HbA1c : Quels objectifs viser ?

Le  mieux est  l’ennemi du bien :

Les principales études qui ont comparé la mortalité lors des traitements intensif avec objectifs bas de HBA1c (<7%) et lors  des traitements visant des taux de HbA1c entre 7 et 7,5% montrent que le mieux est l’ennemi du bien et qu’il vaut mieux se fixer des objectifs mesurés au risque d’augmenter la mortalité de nos diabétiques.

(Synthèse Pierre Gayraud; mise à jour le 01.11.10; niveau de preuve 4/5)

*   *   *

L’étude ACCORD : (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) a regroupé 10251 patients diabétiques à haut risque cardio-vasculaire présentant une HbG moyenne à 8,1%, âge moyen : 62 ans, durée moyenne de leur diabète était de10 ans, ils ont été suivi en moyenne pendant 3,5 ans (au lieu des 5 initialement prévus. La comparaison du groupe soumis  un traitement intensif (objectif HbA1c : 6,4%) vs groupe normal (objectif : 7,3%) n’a pas montré de diminution du risque de complication cardiovasculaire, au contraire : l’essai a été arrêté avant son terme en raison d’un excès de mortalité dans le groupe intensif.1

• L’étude ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Diseases ) a regroupé 11140 patients dont 1/3 présentaient des complications cardio-vasculaires, leur âge moyen était de 66 ans, la durée moyenne d’évolution de leur  diabète de 8ans, suivi moyen = 3,5 ans) Cette étude a conclu à une petite réduction de tous les événements dans le groupe strict (6,4 % versus 7,3 %) dues à la réduction du nombre de nouveaux cas de micro-albuminurie mais sans effets sur la macro-angiopathie.2

L’étude VADT effectuée chez 1791 militaires vétérans américains : 1791 patients dont la moitié présentaient des complications cardio-vasculaires, d’âge moyen 60,5 présentant un diabète ancien en moyenne de: 11,5 ans ont été suivis en moyenne pendant 5,6 ans. Il n’a été constaté aucune différence significative entre le groupe intensif 6,9 % vs 8,4 %.

. Dans une étude rétrospective, l’association entre les hypoglycémies et les évènements cardiovasculaires aigus (IDM, pontage, revascularisation percutanée, angor instable) a été analysée chez 860 845 patients diabétiques de type 2. Au total, 27 065 ont présenté des hypoglycémies. Le risque relatif de présenter un épisode cardiovasculaire aigu en cas d’hypoglycémies était de 1,79, soit un sur-risque de 79 %. Seuls l’âge (supérieur ou égal à 65 ans) ou l’antécédent de pathologie cardiovasculaire représentaient un risque relatif d’évènement cardiovasculaire supérieur aux hypoglycémies. »3

• Enfin, une récente étude observationnelle rétrospective menée par une équipe anglaise sur 2 cohortes de patients diabétiques de type 2, âgés de plus de 50 ans avait pour objectif d’analyser la survie en fonction du taux d’HbA1c. La mortalité toutes causes était le critère principal, mesurée en fonction du taux d’HbA1c, et ajustée sur l’âge, le sexe, le tabagisme, le taux de cholestérol, le risque cardiovasculaire et la morbidité générale. Toutes cohortes confondues, en comparant au décile d’HbA1c ayant le risque le plus faible, le risque relatif de mortalité toutes causes était de 1,52  dans le décile d’HbA1c le plus bas et de 1,79  dans le décile le plus élevé. De plus, le taux d’évènements cardiovasculaires était aussi plus élevé dans le décile d’HbA1c le plus bas. Ces résultats se présentent donc sous la forme d’une courbe en U, avec le risque le plus faible correspondant à une HbA1c moyenne de 7,5 %.

Ces résultats sont cohérents avec ceux de l’étude ACCORD en 2008, dans laquelle un objectif d’HbA1c inférieur à 6 % entraînait un surcroît de mortalité chez les patients à risque cardiovasculaire.

Au final : une HbA1c trop élevée ou trop basse est associée à une augmentation de la mortalité toutes causes et des évènements cardiaques. Le chiffre optimal d’HbA1c en termes de survie et de complications cardiaques serait de 7,5 %.4

  1. « Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes ». NEJM 2008;358:2545-59 []
  2. ADVANCE Collaborative Group.« Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes ». NEJM 2008;358:2560-72 []
  3. Johnston SS et coll. : Hypoglycemic events may be associated with an increased risk of acute cardiovascular events in patients with type 2 diabetes. American Diabetes Association 70th Scientific Sessions (Orlando) : 25-29 juin 2010 []
  4. Currie CJ et coll « survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes : a retrospertive cohort study » Lancet 2010 ;375 :481-489. []

6 Commentaires

  1. A.Chailleu dit :

    Bravo pour ce nouveau blog!
    Merci de rappeler que la cible doit être 7.5, et non 7 ou moins.
    Il faudrait en informer l’ Association Française des Diabétiques, qui s’est associée depuis 2007 à la campagne de Sanofi Aventis pour promouvoir une cible néfaste pour les malades : « Sous le 7 »
    http://www.sousle7.com/Accueil
    Les laboratoires d’analyse sont pleins des affiches de la campagne, impossible d’y échapper…Merci de faire entendre un autre son de cloche.

  2. Dubuisson Michel dit :

    Bonjour
    Je crains que votre conclusion soit trop réductrice.
    On ne peut fixer le même objectif pour tous les diabétiques.
    Il est vrai que les études ont montré qu’un effort pour trop abaisser l’HBA1c entrainait des risques. Ceci est surtout prouvé, me semble t’il chez les diabétiques ayant un diabète ancien et déja des complications, notamment cardiovasculaires.
    Je pense que la situation est différente selon que les patients sont jeunes avec un diabète encore relativement récent ou agés et avecun diabète ancien.
    Chez le diabétique jeune, avec un diabète de découverte encore récente, l’objectif est d’éviter à moyen et long terme, un retentissement viscéral.
    Pour eux, le mainitien d’une HBA1c basse parait souhaitable. Le chiffre de 7,5% n’est pas satisfaisant tant que l’on peut obtenir mieux et la limite de sous le 7, voire plus bas si cela est obtenu sans acharnement me semble cohérente (puisque les personnes non diabétiques vivent très bien avec des chiffres inférieurs ..).
    Chez le patient ayant déja une longue histoire de diabète et un retentissement cardiovasculaire, si le chiffre de 7% ne peut être obtenu aisément, il faut tolérer une valeur plus élevée. On dit même 8% chez certains patients très agés,voire plus.. .
    Il me semble que c’est affaire de bon sens et aussi de capacité du patient à obtenir les « objectifs recommandés » avec une qualité de vie conservée.
    Bravo pour cette initiative mais l’on aimerait y voir figurer la réponse d’un expert.
    Je me permets de dire aussi qu’ayant été amené à rencontrer souvent les responsables de l’AFD j’ai pu constater le soin avec lequel ils s’informaient avant de délivrer leurs messages et le positif qu’en retirent leurs adhérents.
    Bien cordialement.
    Michel Dubuisson

    1. Alain Wasniewski dit :

      Bonjour

      Si la médecine n’est plus un art, elle n’est pas vraiment non plus une science.
      C’est une pratique qui s’appuie, parfois, sur des éléments scientifiques.
      Mais si ceux-ci existent, il est indispensable de les utiliser pour se forger une opinion.
      Nous ne pouvons nous contenter de croyance ou de bon sens.
      Quelles sont les sources qui guident vos propos ?

      Bravo pour cette initiative mais l’on aimerait y voir figurer la réponse d’un expert.

      Des experts ?
      Faites vous référence à ces experts qui traitaient avec mépris les généralistes refusant de prescrire du Vioxx®?
      Parlez-vous des experts qui, en 2009, prédisaient des millions de morts à cause de la grippe porcine ?
      Ou alors, sont-ce tous ceux qui depuis des dizaines d’années, bien payés par l’industrie pharmaceutique, promeuvent, en toute indépendance, tous les Médiatior®?
      Pas d’accord !!!
      Nous ne voulons plus de ces experts. Nous voulons créer notre propre expertise, indépendante et fondée sur l’analyse des données disponibles.
      Pourquoi avoir peur ou honte de ce que nous sommes ?
      Pourquoi accepter sans cesse cette dévalorisation imposée par de pseudo experts, responsables de désastres sanitaires ?
      C’est l’ambition de Voix Médicales de créer ce pôle d’une information libérée des influences néfastes, de créer ensemble, à partir de données fiables, une véritable expertise généraliste.

      Vous évoquez l’Association Française des Diabétiques.
      Il ne faut pas oublier qu’elle entretient de nombreux partenariats avec les firmes.

      Curieusement, pas avec Servier qui est le seul laboratoire à subir ses foudres.
      Étonnant non ?

      Enfin, pour terminer, je rappelle ce paragraphe situé en page d’accueil :
      « De plus, nous n’acceptons pas l’anonymat ou les pseudo. Pour les professionnels de santé, ils devront respecter l’article L 4113-13 du Code de la Santé Publique et produire une Déclaration Publique de Liens d’Interêt. »

      Merci de votre participation.

      Alain Wasniewski

      1. Dubuisson Michel dit :

        Bonjour.
        Quelle violence !
        A vous entendre, nos collègues spécialistes,qu’ils soient libéraux ou hospitaliers seraient tous sous la coupe des laboratoires pharmaceutiques pour ne pas dire vendus !
        Dire qu’ils peuvent aussi donner un avis n’est pas mépriser la réflexion des généralistes et leur recherche de la meilleure pratique pour leurs patients.
        Quant à l’association Française des diabétiques, je peux vous dire qu’elle représente un appui pour nombre de patient. Vous laissez entendre que les informations qu’elle donne sont dépendantes des subsides qu’elle reçoit de l’industrie pharmaceutique. Vous savez comme moi qu’il s’agit d’une association de patients et que ses membres sont bénévoles. Déniez vous aussi aux patients le droit de se faire une opinion éclairée par des référents choisis par eux-même?
        En ce qui concerne les sources qui guident mes propos, je peux simplement vous indiquer que les conclusions des deux études Accord et Advance ne m’ont pas paru aussi tranchées que vous l’indiquez. En outre, les objectifs proposés pourle groupe traitement intensif étaient inférieurs à 6,5.
        Enfin, il se trouve que je rencontre régulièrement despatients qui grace à une prise en charge correcte, dont ils sont également acteurs, obtiennent sans acharnement thérapeutique des taux d’HBA1c inférieurs à 7. Je ne vois pas pourquoi je les en dissuaderais etj’espère qu’à long terme ils en bénéficieront, ne serait-ce que sur le plan de la microangiopathie.
        Pour répondre à votre dernière phrases sur l’anonymat et les pseudos, je vous indique qu’ayant éxercé en tant qu’interniste et diabétologue, je n’ai jamais prescrit le médiator et que je coordonne actuellement un réseau diabète ou, bien sûr, nous ne prescrivons pas mais travaillons sur l’information et l’éducation des patients en concertation d’ailleurs avec nombre de collègues et souvent amis généralistes.
        J’ai cru pouvoir vous donner mon opinion .J’espére que vousla recevrez, cette fois, sans agressivité, même si elle ne correspond pas à la votre.
        Bien cordialement et sans dévalorisation, croyez moi!

        1. admin dit :

          Bonjour

          La seule expertise que nous acceptons est celle qui se fonde sur des données fiables.
          Laissons donc les lecteurs, médecins et non-médecins, se faire leur propre opinion en lisant vos écrits et nos écrits, notamment la réponse faite à votre premier commentaire sur les experts et sur l’AFD, mais aussi nos pages « accueil », « qui sommes nous », « pourquoi et comment participer », ainsi que l’article sur les valeurs cibles de l’HbA1C. Quant à la problématique du traitement du diabète de type 2 que vous soulevez, nous vous invitons à vous rendre à la situation clinique n°2 dans e groupe de pair et à apporter si nécessaire des éléments factuels en complément de ceux déjà publiés.
          A propos de faits, c’en est un que l’Association Française des Diabétiques est financée par l’industrie pharmaceutique.
          Pour ceux qui souhaitent connaître le détail de ces financements, ils peuvent le faire en téléchargeant ce fichier sur le site de la Haute Autorité de santé.
          Enfin, pour terminer sur une note constructive, vous confondez corruption au sens de perception d’argent dans le but de favoriser volontairement les intérêts du payeur, avec influences.
          Nous vous conseillons la lecture du « Petit traité de manipulation à l’usage des honnêtes gens » de Joule et Beauvois.

          Pour Voix Médicales
          Nathalie Péronnet-Salaûn
          Alain Wasniewski

  3. gayraud dit :

    La revue EXERCER (n°96 mars 2011) citant le New England Journal of Medecine (2011;364:818-28).
    Prévue sur 5 ans, l’essai ACCORD visait à démontrer qu’une stratégie médicamenteuse intensive abaissant l’HbA1c en dessous de 6% réduisait la morbimlortalité des patients diabètiques de type 2.à haut risque cardio vasculaires. Après 3,5 ans, il n’y avait pas de différence entre els groupes sur le critère principal (porbimortalité cardiovasculaire) mais une augmentation significative de 20% de la mortalité totale.. l’intensification thérapeutique a été interrompue, le suivi de sgroupes moins intensifs poursuivis.
    A 5 ans, il persiste une augmenttaion de la mortalité totale entre le groupe 7,2% et le groupe 7,6%.
    Les auteurs concluent qu’il faut renoncer à trop abaisser l’HbA1c chez les diabétiques de type 2 à haut risque cardio-vasculaires.