Statine en prévention primaire chez le diabétique

Faut-il prescrire une statine en prévention primaire des risques cardiovasculaires à tous les diabétiques?

-Quatre grands essais randomisés de prévention primaire apportent des données sur ce point:

•ALLHAT-LLT:réponse négative,pas de différence significative de 
morbi mortalité entre les deux groupes au bout de 5 ans de traitement 
par PRAVASTATINE 40.(bras de l’essai)(hypertendus et au moins un autre 
facteur de risque cardio vasculaire)

•ASCOTT-LLA:réponse non significative(sous groupe diabétique,3 facteurs de risque cardio vasculaire)sous ATORVASTATINE 10 mg.

•HPS:réponse positive,baisse significative de la morbi mortalité 
chez tous les patients y compris les diabétiques sans antécédent cardio 
vasculaire à l’inclusion ,sous SIMVASTATINE 40 mais non comparée à un placebo.

•CARDS:réponse positive,baisse significative de la morbidité,mais 
pas de la mortalité,sous ATORVASTATINE 10 ,c’est la seule étude ne 
comportant que des diabétiques.

-Bibliographie:

·Bibiomed: numéro 372 du 3/02/2005 :Lindholm LH,Major benefits from 
cholesterol-lowering in patients with diabetes.

·Lancet: 2003;361:2000-1:Heart protection collaborative study,MRC/BHF Heart 
protection study of cholesterol lowering with simvastatin in 5963 people 
with diabétes:a randomised placebo controlled trial.

·Lancet: 2003;361:5-16:Colhoun MH et al.Primary prevention of cardiovascular 
disease with atorvastatine in type 2 diabetes in the Collaborative 
Atorvastatine Diabets Study(CARDS).Multicentic randomised 
placebo-controledtrial.

·Lancet: 2004;364:685-96:Collins R et al.Comments 
on the MRC/BHF Heart Protection Study.Lancet 2003;362:744-5. Garg 
A.Statines for  all patients with type 2 diabetes:not too soon.Lancet 
20004;364,641-2.

« Cette méta analyse conforte l’intérêt de l’administration d’une statine chez les patients diabétiques en terme de prévention d’évènements cardiovasculaires.le bénéfice potentiel est d’autant plus grand que le risque est plus grand.La détermination des 
facteurs de risque cardiovasculaires reste importante chez le 
diabétique,également pour évaluer le bénéfice potentiel d’une statine ».
·MINERVA: volume 7,2008,no 4,avril: Cholesterol Treatement Trialist(CTT)Collaborators.Efficacy of cholesterol-lowering threrapy in 18 686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins:a meta- analysis.Lancet 2008;371:117-25.

•L’étude ADDITION: a été conçue pour répondre à trois questions:la faisabilité du dépistage en population générale,la faisabilité d’une intervention multifactorielle intensive,et son bénéfice cardiovasculaire comparativement au traitement standard » 
Conclusion de l’étude: »à cinq ans,il n’y a pas de différence significative en terme d’évènements cardiovasculaires entre le groupe traité intensivement et le groupe traitement standard » en sachant que le traitement intensif associe conseils hygiéno-diététiques, activité physique, arrêt du tabac, cible d’Hb1c inférieur à 
6,5%, traitement par statine dès 3,5 mmol/l de cholestérol, traitement IEC dès une PAS de 120 mm hg, intensifié si la pression artérielle est supérieure à 135/85 mm hg,plus une faible dose d’aspirine(sauf contre indication)chez tous ceux sous antihypertenseur.
On peut ainsi considérer que le traitement préventif par statine (bien 
qu’il s’agisse d’une « trithérapie »)apporte peu en terme de prévention 
primaire chez les diabétiques de cette étude en sachant que les valeurs 
cibles du traitement intensif sont très basses.
étude ADDITION: Lauritzen T,Griffin S,Herman W,Etude ADDITION,EASD 2010

Au total,après étude des essais répertoriés:

-la prescription d’un médicament en prévention du risque 
cardiovasculaire doit prendre en compte le risque cardiovasculaire 
global.

-le rapport bénéfice /risque est d’autant moins favorable que le 
niveau de risque est modéré.

-si l’on tient compte de la conclusion du Pr BONNET(CHU de RENNES) à 
propos de l’étude ADDITION :« il n’est pas inéluctable que le diabétique 
soit à haut risque s’il est bien pris en charge précocement.Le 
dogme,longtemps prévalent,qui voulait que le diabétique soit à un niveau 
de risque équivalent à une prévention secondaire est faux. »

-il semble logique de prescrire une statine aux diabétiques de type 
2 en tenant compte des facteurs de risque cardiovasculaires (AFSSAPS 
2006) en ajoutant à ceux ci: 
           rétinopathie ,antécédents familiaux d’AVC avant 45 ans , microalbuminurie supérieure à 30mg/24h 
pour obtenir les objectifs de LDL cible. (cf infra)

Les statines les mieux évaluées chez les patients diabétiques de type 2 
sont:

-l’ATORVASTATINE (en sachant que 10mg fait aussi bien que 80 mg(essai TNT):
Revue Prescrire:juillet-aout 2005:tome 25,n°263,page 535

-la SIMVASTATINE étant mieux évaluée par ailleurs est à privilégier 
en premier choix: 
Revue Prescrire:Les Thématiques Prescrire: »face à une 
hypercholestérolémie », partie I, page 23.

Nous pouvons donc répondre à la question :pas de statine à tous les 
diabétiques.

Synthèse de YVES  JOLIVET et Nathalie Péronnet-Salaün mise à jour le 10/10/2010,en collaboration avec le forum »VOIX MEDICALES »
Niveaux de preuve 4/5

INFRA:

•Facteurs de risque cardio-vasculaires

-L’âge :- homme de 50 ans ou plus/femme de 60 ans ou plus .

-Les antécédents familiaux de maladie coronaire précoce .

– Infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 55 ans chez le père ou chez un parent du premier degré de sexe masculin ;

– Infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 65 ans chez la mère ou chez un parent dupremier degré de sexe féminin.

– Un tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans .

-Une hypertension artérielle permanente traitée ou non.

– Un diabète type 2 traité ou non

-Un HDL-cholestérol ≤ 0,40g/l (1 mmol/l) quel que soit le sexe.

•Facteurs de risque particuliers aux diabétiques:

-Une rétinopathie.

-Antécédents familiaux d’AVC avant 45 ans.

-Microalbuminurie supérieure à 30mg/24h.

•Facteur protecteur HDL-cholestérol 0,60 g/l (1,5 mmol/l) : soustraire alors « un risque » au score de niveau de risque

•LDL-cible en fonction du nombre de facteurs de risque additionnels au diabète:

-LDL-cholesterol < 1,9 g/l: patient sans facteur de risque additionnel.

-LDL-cholesterol < 1,6 g/l: patient présentant au plus un risque additionnel

-LDL-cholesterol  < 1,3 g/l: patient présentant au moins deux facteurs de risque additionnels.