CAPI, diabète et statines.

Analysons: le Champ: suivi des maladies chroniques ,le Thème:diabète et l’Indicateurs et niveaux cibles à 3 ansNombre de patients diabètiques (hommes 50 ans, femmes 60 ans) traités par antihypertenseurs et statines/ nombre de patients diabètiques MT (hommes 50 ans, femmes 60 ans ) traités par antihypertenseurs: objectif intermédiaire:65%,objectif cible:75%.

D’où vient cet indicateur?

Du référentiel HAS/AFSSAPS:1

Confrontons à présent cet indicateurs du CAPI au référentiel HAS de novembre 2006 et aux données de la science à ce jour.

•Dans l’argumentaire du référentiel HAS on lit:

-page 107 :”Les données sur la prévention cardiovasculaire primaire lors du diabète montrent une réduction de la morbimortalité chez 3985 diabétiques (principalement de type 2) lors de l’étude HPS.”

-page 108:”L’essai HPS démontre donc le bénéfice d’un traitement par simvastatine pour les patients diabétiques avec ou sans atteinte coronaire, quel que soit le taux initial de LDL-cholestérol.Cet essai clinique a conduit à étendre l’AMM de la simvastatine à la prévention cardiovasculaire primaire chez le diabétique à haut risque cardiovasculaire indépendamment de la concentration du LDL cholestérol initial.” ainsi que:”L’essai CARDS démontre donc le bénéfice d’un traitement par atorvastatine pour les patients diabétiques en prévention primaire à niveau de risque cardiovasculaire moyen ou élevé.”

-par contre : “Lors de l’essai ASCOT (atorvastatine 10mg/jchez le diabétique hypertendu) des résultats non significatifs ont été observés alors que le niveau de risque était modéré (18).”ainsi que:”Lors de l’étude PROSPER (pravastine 40 mg) en prévention primo-secondaire chez des sujets âgés, une absence de bénéfice a été constatée dans le sous groupe des diabétiques(21).”

•ce qui donne en conclusion
-page109:”Le groupe de travail considère qu’il convient de prendre en 
compte en priorité le niveau de risque cardiovasculaire global du 
diabétique plus que la concentration du LDL-cholestérol(Accord 
professionnel). Il convient donc d’introduire un traitement par une 
statine ayant montré une efficacité en prévention cardiovasculaire 
chez le diabétique dès lors que le niveau de risque cardiovasculaire global 
est élevé (Accord professionnel)”

et dans la synthèse du référentiel:

-page 11: « Il est recommandé – au vu des essais d’intervention par 
hypolipémiant consacrés spécifiquement aux diabétiques, (les études 
HPS et CARDS) et de la compilation des essais comportant des sous 
groupes de diabétiques – d’introduire, quel que soit le niveau du LDL 
cholestérol,une statine ayant démontré une efficacité sur la réduction 
du risque de complication ischémique (atorvastatine, simvastatine). »


Rappelons que ces recommandations ne repose que sur un accord professionnel.


•Par contre:

-page 109 :”situations de prévention cardiovasculaire secondaire 
ou de risque cardiovasculaire équivalent à une prévention secondaire: 
diabète évoluant depuis plus de 10 ans et au moins deux des facteurs 
de risque notamment: âge homme de 50 ans ou plus femme de 60 ans ou plus et HTA permanente traitée ou non”

-page 110: “Il est recommandé – au vu des essais d’intervention par hypolipémiant consacrés spécifiquement aux diabétiques, (les études HPS et CARDS) et de la compilation des essais comportant des sous groupes de diabétiques – d’introduire, si le LDL-cholestérol est supérieur à 1 g/l, une statine ayant démontré une efficacité sur la réduction du risque de complication ischémique. (atorvastatine, simvastatine) (Recommandations de grade A). »

•Il est possible de dire que cet indicateur CAPI est 
contestable pour deux raisons:

-en se basant sur les recommandations de la page 109 il ne s’appuie que sur un accord professionnel.

-il repose principalement sur deux études: HPS et CARDS. Hors les résultats 
de ces études sont relativisés par d’autres études: ALLHAT-LLT,ASCOTT-LLA et ADDITION. L’étude de l’ensemble de ces essais permet de dire: “La prescription d’un statine en prévention du risque cardiovasculaire doit prendre en compte le risque cardiovasculaire global.Le rapport bénéfice/risque est d’autant moins favorable que le niveau de risque est modéré ».Cf notre article: Statine en prévention primaire chez le diabètique.

•Rappel: Force des recommandations(Grade):

grade A: preuve scientifique établie.

-grade B: présomption scientifique.

grade C: faible niveau de preuve scientifique.

-accord professionnel: lors de données de la littérature insuffisantes ou incomplètes, les recommandations ont été fondées sur un accord professionnel fort.

Nathalie Péronnet-Salaün.

  1. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_459270/traitement-medicamenteux-du-diabete-de-type-2 []

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