Recommandations HAS et normalisation glycémique.

Recommandations HAS: stratégie thérapeutique pour obtenir la normalisation glycémique:

•”Le groupe de travail, considérant que l’absence de seuil glycémique pour la survenue de complications, et la dégradation progressive de l’équilibre glycémique dès les premières années de suivi ont été démontrés par l’analyse épidémiologique de l’UKPDS (1), recommande de rechercher la quasi normalisation glycémique en retenant un objectif d’hémoglobine glyquée < 6,5%, (recommandation de grade C).”1

•”Echec de la monothérapie (HbA1C > 6,5 % après 6 mois).Si malgré une monothérapie conduite à posologie maximale, l’HbA1c devient ou reste supérieure ou égale à 6,5 %, le groupe de travail propose de débuter une bithérapie avec pour objectif glycémique une HbA1c inférieure ou égale à 6,5 % (recommandation de gradeC). Plusieurs associations sont alors possibles : soit insulino-sécréteur et metformine ou, en cas d’intolérance à la metformine, glitazone voire acarbose, ou metformine et glitazone.”2

•”Le choix de la bithérapie précoce est guidé par le caractère hétérogène de la pathogénie du diabète de type 2 et donc d’une approche thérapeutique s’adressant aux différents mécanismes de la maladie. Les posologies devront être augmentées de manière progressive en particulier pour les bithérapies associant un insulinosécréteur, du fait du risque hypoglycémique encouru. Les bithérapies utilisant les autres classes thérapeutiques pourront atteindre les posologies rendues possibles par leur tolérance et l’absence de contre-indication. Chez certains patients le souci de simplifier la thérapeutique pourra faire recourir à des formes de bithérapie en un seul comprimé : metformine + sulfamide hypoglycémiant ou metformine + thiazolidinedione”3

•”En cas d’échec de la bithérapie (6 mois) et après s’être assuré qu’il ne s’agit pas d’une non observance des consignes diététiques et d’activité physique ou de la prise des antidiabétiques oraux, si l’hémoglobine glyquée reste supérieure à 7 % le groupe de travail propose une trithérapie orale : metformine + insulinosécréteur + glitazone bien que cette association soit encore incomplètement évaluée (Accord professionnel).L’objectif est d’obtenir une HbA1c inférieure à 7 %.”3

La stratégie thérapeutique proposée par ces recommandations repose sur l’essai UKPDS et induit, par des objectifs d’HbA1c très strictes, une lourde surenchère thérapeutique. Elle n’hésite pas à proposer, et en ne s’appuyant que sur un accord professionnel, une trithérapie pour une HbA1c dépassant 7%.

Qu’elles sont les données actuelles de la science:

“Les études ACCORD,ADVANCE,VADT et ADDITION relativisent voir infirment ce seuil d’HbA1C cible inférieur à 7%. Il est même possible de conclure à ce jour:au total, une HbA1c trop élevée ou trop basse est associée à une augmentation de la mortalité toutes causes et des évènements cardiaques. Le chiffreoptimal d’HbA1c en termes de survie et de complications cardiaques serait de 7,5 %. Selon les auteurs, ces résultats méritent d’être confirmés et pourraient justifier la révision des recommandations à la hausse avec un objectif d’HbA1c à 7,5 % (actuellement <= 6,5 %), en particulier chez les  patients âgés, ayant déjà des complications et à haut risque vasculaire, et en incluant un taux minimum d’HbA1c.” Cf :HbA1C, quels objectifs viser?

Il est donc possible de conclure qu’en terme de stratégie thérapeutique pour obtenir la normalisation glycémique cette recommandation HAS de novembre 2006 n’est à ce jour pas recommandable.

  1. page 85 []
  2. page 87 []
  3. page 88 [] []

2 Commentaires

  1. Docteurdu16 dit :

    Le service de diabétologie de l’hôpital de Poissy considère, même chez un « vieux » diabétique, que le seuil de 6,5 doit être l’objectif de l’éducation thérapeutique. Ils n’ont même pas répondu à mon courrier.

    1. Alain Wasniewski dit :

      Bonjour

      Pourrais-tu nous faire part du courrier que tu évoques, afin que cela soit compréhensible pour tout le monde ?