Levonorgestrel 1500μg (Norlevo®), contraception post coïtale, quel intérêt en 2011 ?

Le lévonorgestrel, 10 ans après son introduction en France comme contraception d’urgence efficace dans les 72 h après une absence ou un échec de contraception, est à nouveau une question d’actualité en raison de l’arrivée d’un concurrent, l’ulipristal acétate, commercialisé par la même firme.


• L’appellation «pilule du lendemain» a eu des effets pervers, induisant l’ idée d’une action limitée à 24 heures, comme l’ont montré les enquêtes des sociologues chez les femmes demandant une IVG( Moreau et al, contraception 2005).

• Progestatif très bien connu, produit de référence, il a remplacé en 1999 la méthode de Yuzpe1, en raison de sa meilleure efficacité et de sa plus grande tolérance ( absence d’oestrogènes).



•Le lévonorgestrel est un progestatif de 2ème génération moins thrombo-emboligène que ceux de 3ème génération234 .

Quel est son mode d’action? Les mécanismes de la fécondation sont complexes, multifactoriels, et font toujours l’objet de recherches. Il est actuellement admis que le lévonorgestrel agirait principalement en retardant et en inhibant l’ovulation, n’aurait pas d’ efficacité quand le pic de LH est enclenché, n’aurait pas d’effet sur la fécondation, sur la migration dans les trompes et l’implantation de l’oeuf ( blastocyte ) dans l’utérus qui survient environ 7 jours après l’ovulation. Ces éléments ne sont pas sans incidence chez certaines personnes pour des raisons philosophiques ou religieuses5 .

• Pour une prise unique, il n’a pas d’effet nocif pour l’embryon en cas d’échec si la femme choisit de mener la grossesse à terme (RCP)

•Les essais avant commercialisation ont été faits par l’OMS6 et montrent une efficacité de presque 100% dans les 12 heures, 95% entre 12 et 24h, 85% entre  24 et 48h et 58% entre 48 et 72h. Le lévonorgestrel est approuvé en France en Avril 1999 dans les 72h après un rapport à risque. La mise à disposition sans prescription médicale  est très rapide ( Statut OTC en Mai 1999) Le remboursement sur prescription  et  la parution des décrets d’application autorisant la dispensation gratuite et anonyme aux mineures par les infirmier-es scolaires puis en officine ( loi décembre 2000, décrets 2001 et 2002 ) ont permis la mise en place en France d’un dispositif exemplaire de libéralisation, mais qui n’a pas fait la preuve , ainsi que dans tous les autres pays au monde, de son efficacité à faire baisser les grossesses non prévues ni les IVG.78

•Les  remboursements sur prescriptions sont très faibles, de l’ordre de 3,5%  des ventes ( 1,2 millions de boîtes par an), ce qui ne présume pas de l’information qui est faite dans les cabinets médicaux.

• Le produit est commercialisé sous le nom de Norlevo® depuis 1999. Un équivalent thérapeutique le Lévonorgestrel 1500 μg est commercialisé en 2007 et occupe actuellement environ 30% du marché. Ce dernier produit, moins cher, n’est pas inscrit sur la liste des génériques et le pharmacien ne peut pas  le substituer  au princeps. Dans ce cas prescrire en DCI.

•Les points capitaux  à bien connaître :

  • n’est pas efficace à 100%.
  • est d’autant plus efficace que pris tôt dans les 24h et encore mieux dans les 12 h suivant le rapport à risque ( 95%  de grossesses évitées par rapport au nombre de grossesses attendues dans les 24h soit  5 échecs pour 100 femmes traitées et 98% dans les 12h soit 2 échecs pour 100 femmes traitées ). Cet élément peut justifier une prescription d’avance associée aux contraceptions dont l’efficacité dépend de l’observance (« pilules », préservatifs…), de façon systématique ou ciblée dans les périodes exposant à l’échec : vacances, difficultés de vie, de couple  mais toujours avec l’assentiment de la femme et les explications sur le bon usage, quand la prendre et toujours l’avoir sur soi….
  • L’AMM est limitée à 72 heures9 , mais l’efficacité va jusqu’au quatrième jour compris comme le démontrait déjà une étude comparant la mifépristone et le lévonorgestrel en 200210 comme le rappelle  Prescrire11 et comme le montre à nouveau une méta-analyse sur 6794 femmes (4 essais de l’OMS) publiée dans Contraception début 201112 .
  • Un comprimé doit être repris en cas de vomissement dans les 3 h suivant la prise (RCP) .
  • Les rapports suivants doivent être protégés, méthode barrière jusqu’aux règles (RCP) et 7 jours si oubli de contraception orale au delà de la fenêtre autorisée: 12 h pour toutes les « pilules » et 3h pour Microval®13 .
  • Ces recommandations ANAES sont assez anciennes et préconisent en cas d’oubli de contraceptif de prendre une contraception d’urgence en cas de rapport sexuel dans les 5 jours précédant l’oubli (durée de vie des spermatozoïdes) et quelle que soit la semaine de l’oubli ( accord professionnel). Ces recommandations sont actuellement remises en cause au niveau international ( OMS ) et ont évolué et dans de nombreux pays où désormais la prise de contraception d’urgence est surtout recommandée au cours  des oublis de la 1ère semaine de « pilule » , après l’intervalle sans hormone de 4 ou 7 jours pendant lequel les ovaires commencent à se réveiller et où le risque d’ovulation est maximum1415 . La stricte application de nos recommandations françaises, compte tenu de la fréquence des oublis de « pilule » dans les enquêtes aboutirait à une surconsommation massive de contraception d’urgence, de l’ordre de 21905111 boîtes  comme des modélisations le montrent dans le rapport de l’IGAS No RM 2009-104A sur la prévention des grossesses non désirées, annexe 5.
  • Il est recommandé de faire un test de grossesse en cas de retard de règles de plus de 5 jours (RCP) ou 21 jours après le rapport à risque ( accord professionnel) chez les femmes ayant un cycle long par exemple.
  • Pas de contre indications mais des précautions d’emploi  qui incitent à revoir la balance bénéfices risques dans certaines situations : un antécédent de  grossesse extra-utérine du fait de la diminution de la mobilité des trompes, les maladies hépatiques sévères et les antécédents thrombo-embolique veineux personnels (TEV) ou familiaux suggérant une possible thrombophilie. Le RCP a d’ailleurs été modifié dans ce sens en raison de 3 accidents TEV  post commercialisation, dont un chez une jeune femme ayant des antécédents de phlébite.
  • L’allaitement est déconseillé pendant 8 heures (RCP).
  • L’efficacité peut être réduite par les inducteurs enzymatiques , y compris ceux en vente sans prescription: millepertuis par exemple. L’effet de ces inducteurs s’installe en 2-3 semaines mais persiste 2 à 3 semaines après leur arrêt.
  • Des effets indésirables bénins sont signalés ( tension seins, céphalées… ) les plus ennuyeux étant des spottings- saignements- qui peuvent  rendre difficile l’appréciation du retour des règles.
  • Les prises répétées sur un cycle sont possibles mais ne sont pas recommandées, rendant quasi impossible l’interprétation des saignements : dans cette situation difficile il peut être tenté de  démarrer immédiatement  une contraception orale hormonale en  démarrage rapide (« quick start ») avec 7 jours de préservatifs et test de grossesse systématique 21 jours après le dernier rapport non protégé, y compris dans les 7 jours suivant le démarrage de la « pilule ». Ceci bien que le démarrage rapide n’ait pas fait la preuve de façon habituelle d’une meilleure efficacité contraceptive16 .


CONCLUSION:

Le Lévonorgestrel est une contraception post-coïtale, dont l’efficacité n’est jamais totale, mais très efficace si elle est prise le plus tôt possible après une défaillance de contraception ou un rapport non protégé. L’actualisation de nos recommandations professionnelles en modifiant la conduite à tenir en cas d’oubli de « pilule » devrait diminuer nettement la consommation de contraception d’urgence  dans cette situation précise.

La prescription d’avance est à évaluer  au cas par cas pour chaque femme en fonction de sa sexualité. L’efficacité baisse dans le temps mais va au delà  de 72h et subsiste de façon significative jusqu’au 4ème jour inclus. Il ne faut jamais oublier que des oublis répétés de contraception orale devraient inciter à revoir la contraception au long cours. En cas de prescription d’avance, le choix peut être laissé à la femme de demander la dispensation immédiate en même temps que la «pilule» par exemple ( auquel cas elle devra intégrer la trousse de secours comme le paracétamol ) ou de la demander en cas de besoin seulement, sachant que le pharmacien la délivrera n’importe quand, sur présentation d’une ordonnance, même de 1 an, à condition que cette dernière ait été présentée pour la 1ère fois dans les 3 mois suivant sa rédaction et soit encore valide.


  1. Utilisation hors AMM du Stédiril®, à raison de 2 comprimés, 2fois à 12h d’intervalle []
  2. Drospirénone : un risque élevé de thromboses veineuses LRP 2010; 30 (123) : 673-675 []
  3. Encore des  contraceptifs oraux dits de 3è génération remboursables LRP 2010; 30(318) : 256, rappel LRP 03-2011;31(329) :180 []
  4. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism : national follow up study . BMJ 2009;339:b2890 []
  5. Mechanism of action of emergency contraception, Kristina Gemzell, Contraception (2010) 82- 404-409 []
  6. Lancet 98;352(9126):428-33 []
  7. Advanced provision of emergency contraception does not reduce abortion rates Glasier et al Contraception2004;69:361-66 []
  8. Population effect ofincreased access to emergency contracetive pills: systematic review Obst Gynec 2007;109:181-88 []
  9. Commission de la transparence, HAS, juillet 2004, Norlevo 1,5 mg. []
  10. Low dose of mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception : a WHO multicentre  randomised trial , Helena von hertzen et al; lancet , vol 360, décember 2002 []
  11. Ulipristal, contraception postcoïtale : pas mieux que le lévonorgestrel LRP2009;29(314): 886-889 []
  12. Effects on pregnancy rates of the delay in the administration of levonorgestrel for emergency contraception : a combined analysis of four WHO trials . Gilda Piaggio et al,  Contraception 2011 in Press []
  13. Stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme, ANAES Décembre 2004 []
  14. Oubli de doses de contraceptif hormonal, opinion de comité de la SOGC, Canada 2008 []
  15. contraception post coïtale, idées forces Prescrire Juillet 2008 []
  16. Bibliothèque de Santé Génésique de l’OMS, Lopez LM, Newmann SJ, Grimes DA, Nanda K, Schulz KF. Immediate start of hormonal contraceptives for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD006260. DOI: 10.1002/14651858.CD006260.pub []

Commentaires fermés.