Contraception d’urgence : s’en tenir à Norlevo°

En l’état actuel des données de la science, en contraception d’urgence,  la prescription de Norlevo° plutôt que d’Ellaone° reste le meilleur choix .

1) Situation :

Stéphanie est toujours ponctuelle à ses rendez vous. Tous les 3 mois, ou plutôt toutes les trois plaquettes.
J’ai beau lui répéter que rien ne justifie un tel suivi médical de sa contraception, elle préfère venir de façon rapprochée.

Elle parle. Elle raconte ses difficultés de mère célibataire.
Elle raconte son fils, le père de celui-ci pas très présent, ses parents à elle, d’origine étrangère, qui ne comprennent pas toujours ses choix de vie.
Elle parle avec tristesse.

Son regard s’anime quand elle évoque sa vie professionnelle. Cadre dirigeante respectée dans l’animation culturelle, nous parlons alors d’autres choses.

D’ailleurs, à ce propos, sa collègue lui a exposé une petite mésaventure qui a entraîné une contraception d’urgence. Cela n’arrive pas qu’aux autres et elle souhaiterait en avoir une à sa disposition.
Elle a fait quelques recherches et a découvert un nouveau produit, la pilule du « surlendemain ». Mais celle-ci n’est disponible que sur prescription.

« Docteur, vous pourriez me prescrire Ellaone ? »

2) Question:

Pour les jeunes femmes sous contraception orale pour lesquelles on envisage une prescription anticipée d’une contraception d’urgence, la prescription d’Ellaone° plutôt que  Norlevo° est-elle justifiée en termes de rapport risque/efficacité ?

3)Recherche:

NORLEVO:

♦”En contraception d’urgence, le lévonorgestrel fortement dosé (750 μg par comprimé) non associé (Norlevo) est efficace”. “Apporte quelque chose” (La Revue Prescrire Octobre 199/Tome 19 N° 1999, nouveautés)

Cette étude montre que 10 mg de mifépristone, 2 doses de 0,75 mg de lévonorgestrel à 12 heures d’intervalle et 1,5 mg de lévonorgestrel en dose unique, sont aussi efficaces dans la prévention de grossesses non désirées, s’ils sont pris dans les cinq jours après un rapport sexuel non protégé. Il n’y a pas de différences importantes dans la survenue d’effets indésirables. La prise d’une dose de 1,5 mg de lévonorgestrel aussi tôt que possible après le rapport sexuel non protégé, de préférence dans les 72 heures (et maximum dans les 120 heures) peut être conseillée aux femmes qui veulent avoir recours à une contraception d’urgence. Une contraception correcte est nécessaire pour le restant du cycle.” (Minerva, décembre 2003, volume 2, numéro 10. Contraception d’urgence: mifépristone versus lévonorgestrel)

Parmi les alternatives hormonales disponibles en France, il est recommandé d’utiliser le progestatif seul (lévogestrel : 1 cp à 1,5 mg), plus efficace et avec moins d’effets secondaires que l’association oestroprogestative (Tetragynon®, dont la cessation de commercialisation est prévue) selon des études de niveau de preuve 1. Il n’a pas de contre-indications. Il est inefficace en cas de grossesse débutante” Bibliomed, Numéro 391 du 23 juin 2005, A quelles conditions la contraception d’urgence pourrait-elle diminuer le recours à l’IVG

“La contraception postcoïtale de première intention est le lévonorgestrel dosé à 1,5 mg en une seule prise, dans les 72 heures suivant un rapport sans contraception. Dans une méta-analyse des essais cliniques évaluant les méthodes de contraception postcoïtale, 23 grossesses sont survenues parmi les 1386 femmes ayant reçu du lévonorgestrel (soit 1,66%), tandis que la probabilité de grossesse est estimée dans la littérature à environ 7% sans méthode contraceptive. La contraception postcoïtale par lévonorgestrel  à la dose de 1,5 mg reste assez efficace pour être tentée durant les 5 jours qui suivent un rapport sexuel non protégé » (Contraception postcoïtale, Idées-Forces Prescrire, Mise à jour juillet 2007.)

♦ »L’appellation «pilule du lendemain» a eu des effets pervers, induisant l’ idée d’une action limitée à 24 heures, comme l’ont montré les enquêtes des sociologues chez les femmes demandant une IVG. » « Progestatif très bien connu, produit de référence, il a remplacé en 1999 la méthode de Yuzpe (prise 2 cp de stédiril à 12h d’intervalle – NDLR), en raison de sa meilleure efficacité et de sa plus  grande tolérance ( absence d’oestrogènes). Le lévonorgestrel est approuvé en France en Avril 1999 dans les 72h après un rapport à risque ». « L’AMM est limitée à 72 heures, mais l’efficacité va jusqu’au quatrième jour compris comme le démontrait déjà une étude comparant la mifépristone et le lévonorgestrel en 2002 comme le rappelle  Prescrire et comme le montre à nouveau une méta-analyse sur 6794 femmes (4 essais de l’OMS) publiée dans Contraception début 2011″. « Pour une prise unique, il n’a pas d’effet nocif pour l’embryon en cas d’échec si la femme choisit de mener la grossesse à terme ». « Pas de contre indications mais des précautions d’emploi  qui incitent à revoir la balance bénéfices risques dans certaines situations : un antécédent de  grossesse extra-utérine du fait de la diminution de la mobilité des trompes, les maladies hépatiques sévères et les antécédents thrombo-embolique veineux personnels (TEV) ou familiaux suggérant une possible thrombophilie. Le RCP a d’ailleurs été modifié dans ce sens en raison de 3 accidents TEV  post commercialisation, dont un chez une jeune femme ayant des antécédents de phlébite » (Levonorgestrel 1500μg (Norlevo®), contraception post coïtale, quel intérêt en 2011 ?, Françoise Tourmen, Voix Médicales, 29.03.2011)

Le lévonorgestrel dosé à 0,75 mg en deux prises puis à 1,5 mg en une seule prise, est la contraception d’urgence de référence depuis 1999. Son AMM est limité à 72 heures,mais son efficacité jusqu’au quatrième jour a été montrée récemment. Ses effets indésirables, bien connus depuis ses 10 ans de large utilisation, sont bénins ou peu fréquents.

ELLAONE.

♦“Pour la contraception postcoïtale, jusqu’à 5 jours après un acte sexuel non protégé, il n’est pas démontré que l’ulipristal soit plus efficace que le lévonorgestrel. Le profil d’effets indésirables n’est pas apparu plus favorable. Mieux vaut en rester au lévonorgestrel mieux éprouvé ». « Après ulipristal 6 à 7 % des femmes ont souffert de douleurs ovariennes, versus 1 % après levonorgestrel. L’incidence des kystes ovariens a paru dose-dépendant, mais elle n’a pas été étudiée dans les essais cliniques. Dans 3 cas, il n’y pas eu de régression spontanée, ce qui a amené a deux interventions chirurgicales: l’une pour rupture de kyste, l’autre pour ovariectomie” . “N’apporte rien de nouveau” (La Revue Prescrire Décembre 2009/ Tome 29, N°314. Rayon des Nouveautés).

♦”Le niveau de preuve d’une efficacité de l’ulipristal supérieure dans les  72 heures est sujet à discussions et les preuves d’une efficacité entre les 73 et 120 heures de faible niveau ». « La Commission de la Transparence du 13 janvier 2010 a attribué à l’ulipristal acétate une amélioration de service médical rendu mineure : ASMR IV  par rapport au lévonorgestrel (Norlevo® ou Lévonorgestrel Biogaran®). En raison d’un certain nombre d’inconnues sur ce produit, il est prévu un plan de gestion des risques européen et national avec bilan après 2 ans de commercialisation, suivi renforcé de pharmacovigilance, registre de grossesses exposées au produit confié à l’industrie et études complémentaires à envisager ». « Le fabricant publie le résultat de ses essais et ce qu’il appelle une «méta-analyse de ses propres résultats» (deux essais seulement) dans le Lancet en Janvier 2010″. « Cette publication en fait montre que l’ulipristal sur 72 heures est une alternative au lévonorgestrel sans plus. La méta-analyse  qui cherche à prouver une plus grande efficacité n’était pas prévue dès le début et a vraisemblablement été planifiée pour pallier au manque de résultat des premières  études ». « Malgré tout, en Juillet 2010 , le RCP est modifié.La modification des données « post hoc » (après coup) relève d’une mauvaise pratique scientifique et augmente la probabilité de résultats fortuits ». « Parallèlement depuis la publication de l’article dans le Lancet, des voix s’élèvent au niveau international pour  le critiquer. « Des modifications de l’endomètre peuvent également contribuer à l’efficacité du médicament ».

  • Contre indications : La grossesse particulièrement surveillée. Nous avons très peu de renseignements sur le devenir des grossesses menées à terme après exposition à l’ulipristal dont certaines ont été perdu de vue (ouverture d’un registre confié à l’industrie).
  • Précautions d’emploi : La conduite à tenir en cas d’oubli de «pilule» n’est pas validée. Allaitement pendant 36 heures au moins (pas d’études).
  • Effets indésirables : Ne pas minimiser l’aménorrhée. Cet élément est particulièrement important pour définir une bonne contraception d’urgence.

« Des études complémentaires sur ce produit sont demandées à l’industrie concernant outre les grossesses, le passage dans le lait, mais aussi une étude observationnelle visant à évaluer la sécurité chez les mineures dans le cadre du plan d’investigation pédiatrique, un nombre limité de femmes de moins de 18 ans ayant été inclus dans les essais cliniques d’Ellaone®. «  (Françoise Tourmen, Voix Médicales)

 

L’ulipristal acétate en contraception d’urgence est fréquemment présenté comme une alternative plus efficace que le lévonorgestrel et efficace jusqu’à 120 heures. Le niveau de preuve d’une efficacité supérieure dans les 72 heures est sujet à discussions et les preuves d’une efficacité entre 72 et 120 heures sont de faible niveau. De nombreux doutes existent sur les effets indésirables de ce produit: contre-indication chez les mineures, pas d’études sur l’allaitement, peu de données sur le devenir des grossesses, kystes ovariens se compliquant, possibles effets sur l’endomètre, conduite à tenir en cas d’oublie de”pilule” non validée,sans oublier les aménorrhées particulièrement anxiogènes.

4):Synthèse:

En l’état actuel des données de la science, en contraception d’urgence, la prescription de Norlevo° plutôt que d’Ellaone° reste le meilleur choix .

[ auteur : Nathalie Péronnet-Salaün ; date : 14/04/11 ]

Un commentaire

  1. Tourmen Françoise dit :

    Voici une autre raison d’être prudent avec l’ulipristal :

    Mars 2013 : le royaume uni vient de modifier la période pendant laquelle l’allaitement est déconseillé après prise d’ulipristal. Cette période est passée de 36 heures à une semaine après avoir trouvé le produit dans le lait maternel 5 jours après la prise. Dans le document joint, rappel intéressant sur allaitement.

    http://www.fsrh.org/pdfs/CEUstatementUPAandBreastfeeding.pdf