… un cardio qui n’aime pas l’Esidrex°

La médecine fondée sur les preuves a encore bien du chemin à faire pour s’imposer.
La prise en charge médicamenteuse de l’Hypertension artérielle reste curieusement très éloignée des données validées de la science.
En voici la démonstration dans cet échange de courrier entre un médecin généraliste et son correspondant cardiologue.


Courrier initial du cardiologue : le 21.03.2011 : « Chère Consœur. Je revois Madame Q. pour un contrôle. Elle a présenté récemment une nouvelle hémorragie sous conjonctivale de l’œil droit. Ces hémorragies siègent toujours au niveau de l’œil droit. Je la vois pour un contrôle de sa tension. Actuellement. elle est sous ESIDREX 25 sans épargneur potassique. A l’examen clinique, ce jour, je lui retrouve une tension artérielle à 110/170.Capture d’écran 2014-03-29 à 16.23.40 Les bruits du cœur sont réguliers sans souffle ni frottement. Il n’y a pas de signes périphériques d’insuffisance cardiaque. L’examen vasculaire est normal. L’auscultation pulmonaire est normale. Le reste de l’examen clinique est sans particularité. L’électrocardiogramme est en rythme sinusal à 70/ mn avec un axe du QRS à 50°, un PR à 0.13 s. une repolarisation normale. Au total: Bon équilibre tensionnel. Les hémorragies sous conjonctivale décrites unilatérales sont probablement de cause local, mais non lié à l’hypertension. Son hypertension est bien équilibrée, mais les diurétiques en mono thérapie entraînent des hypokaliémies, qui réduisent nettement le bénéfice du traitement anti hypertenseur en aggravant le pronostic rythmique. Il vaut mieux les utiliser avec un épargneur potassique. Je lui demande donc de vous revoir pour débuter un traitement comme le MICARDIS 40/12.5, de petite dose de diurétique seront suffisantes pour équilibrer une tension qui me paraît relativement correcte. Je la reverrai dans un mois après l’introduction de ce traitement pour confirmer le bon équilibre tensionnel à l’occasion d’un hoIter tensionnel. Je lui ai exposé les risques inhérents à sa pathologie et à la prise en charge. Merci de ta confiance. Bien Amicalement.

Premier courrier: Le 20.04.2010

Cher Confrère,

J’ai revu en consultation Madame Q.  suite à votre consultation du 21 mars 2011. J’ai  pris connaissance de votre courrier.

Ainsi j’ai noté que vous dites: ”Actuellement elle est sous Esidrex° 25 sans épargneur potassique”, “Au total:bon équilibre tensionnel”, “Son hypertension est bien équilibrée, mais les diurétiques en mono thérapie entraînent des hypokaliémies”…

Par contre je suis interpellée par la suite de votre courrier où vous écrivez: ”les diurétiques en monothérapie entrainent des hypokaliémies qui réduisent nettement le bénéfice du traitement anti hypertenseur en aggravant le pronostic rythmique. Il vaut mieux les utiliser avec un épargneur potassique. Je lui demande donc de vous revoir pour débuter un traitement comme le Micardisplus° 40/12,5, de petite dose de diurétique seront suffisantes pour équilibrer une tension qui me parait relativement correcte”.

Je tiens à corriger votre affirmation. En effet le Micardis° est un sartan. Les épargneurs de potassium sont les diurétiques spironolactone. L’Esidrex° peut effectivement provoquer des hypokaliémies, mais la surveillance clinique et biologique permet d’adapter la posologie et d’éviter ou de corriger la plupart des effets indésirables. C’est pourquoi j’ai vérifié, comme à mon habitude, en pré-thérapeutique puis après 6 semaines de traitement son ionogramme qui ne montre pas d’hypokaliémie.

• Ainsi j’ai choisi de débuter le traitement anti hypertenseur de cette patiente, qui ne présente aucun facteur de risque additionnel, par 1/2 cpé d’Esidrex° et non par Micardis° 40 comme vous le préconisiez dans votre premier courrier.Capture d’écran 2014-03-29 à 16.15.47

• Mon choix se fonde sur la revue de la littérature: deux revues, de langue française et sans conflit d’intérêt avec l’industrie pharmaceutique, analysent les résultats de la méta-analyse basée sur une recherche en réseau (network meta-analysis) publiée dans le JAMA 2003;289:254-43, première meta-analyse incluant l’étude ALLHAT, et notamment ALLHAT-HTA. Les résultats de cette meta-analyse montrent la supériorité des diurétiques à faible dose sur les autres traitements anti hypertenseurs dans le cadre d’une hypertension artérielle non compliquée (Minerva mars 2004, volume 3, numéro 3), ( La Revue Prescrire, Septembre 2004,Tome 24 n°253).

En France, l’anti-hypertenseur à utiliser en première intention est l’hydrochlorothiazide, seul ou associé à un épargneur potassique (La Revue Prescrire, Septembre 2004,Tome 24 n°253).

Les résultats de l’essai randomisé dit Ascot-Bpla, publié en septembre 2005, ne remettent pas en cause ces préconisations (La Revue Prescrire Mars 2006/Tome 26 N°270).

• En cas d’échec de cette monothérapie les recommandations sont discordantes, aucun essai clinique spécifiquement conçu pour évaluer l’effet d’un traitement antihypertenseur de deuxième ligne en prévention cardiovasculaire n’ayant été effectué. (La Revue Prescrire Mars 2088/Tome 28 n°293).

• Une revue systématique de la littérature effectuée en 2007 par la AHRQ, Etats Unis, et publiée dans les Annals of Internal Medicine, puis une meta-analyse publiée dans J Hypertens 2008, 26:1282-9 ne permettent pas de différencier les IEC et les sartans en terme d’efficacité et d’impact sur la morbi-mortalité, la seule différence concernant la toux. Les référentiels de bonne pratique clinique des agences d’évaluation des technologies de santé de nombreux pays de l’OCDE, préconisent de réserver les sartans aux patients ne tolérant pas les IEC en raison d’une toux.(HAS, bon usage des médicaments. Comment choisir entre IEC et sartans. Octobre 2008-Mise à jour septembre 2010).

• Je vous rappelle l’avis de la commission de transparence concernant le Micardis: absence d’amélioration du service rendu (HAS,commission de la transparence, Avis, 17 janvier 2007).

• Ne pas oublier que dans les essais du Micardisplus°, près de 10%  des patients ont arrêté prématurément le traitement pour effets indésirables. Les troubles gastro-intestinaux ont été fréquents (douleurs abdominales 7%,diarrhée6%, dyspepsie 5%). (La Revue Prescrire,Septembre 2003,/Tome 23, N° 242).

Pour conclure: cette patiente présente une TA équilibrée sans hypokaliémie avec une monothérapie validée, je n’ai donc aucune intention de la sur-traiter et siune alternative au traitement par Esidrex° était nécessaire, mon choix ne se porterait ni sur Micardis°, ni sur Micardisplus°.

Conformément à la loi Kouchner mon courrier doit s’insérer dans le dossier du patient, ce qui sera fait pour ma part.

Je reste à votre disposition au cas où des études indépendantes et probantes viendraient à remettre en question la stratégie choisie.

Bien confraternellement.

Capture d’écran 2014-03-29 à 16.16.20

• Réponse du cardiologue:Le 29.04.2011: « Chère Consœur, Je vous remercie d’avoir lu mon courrier avec tant de perspicacité. En effet, une phrase a été tronquée. Il fallait lire: « Il vaut mieux les utiliser avec un épargneur potassique, un IEC ou un AAII. » Les propositions thérapeutiques dans mes courriers restent ouvertes et sans obligations. Vous restez seule juge de la balance bénéfice/risque imposée à votre patiente. Vous trouverez ci-joint une méta-analyse1 très récente confirmant ma position (plus ancienne) quant à l’intérêt d’éviter la monothérapie diurétique en première intention dans l’HTA. J’apprécie moi aussi la revue Prescrire à laquelle je suis abonné depuis de nombreuses années. Toutefois, s’il s’agit d’une excellente revue généraliste, il appert parfois, au moins en cardiologie, que leurs analyses laissent transparaître un certain parti pris idéologique. Ma priorité reste d’apporter les soins les plus adaptés pour ne pas nuire au patient et, si possible, améliorer son état et son pronostic vital. Toute autre considération (prix du médicament, privilégier les médicaments les plus anciens parce que les moins chers, privilégier tel ou tel laboratoire pharmaceutique…) est superfétatoire. Bien Cordialement. »

• deuxième courrier du médecin traitant:Le 03.05.2011

Cher Confrère,

J’ai lu avec intérêt la méta-analyse que vous avez joint à votre mail. J’ai ainsi noté que cette meta-analyse, toute récente qu’elle soit, n’a étudié que le critère intermédiaire qu’est le chiffre tensionnel en ambulatoire sans envisager ni les complications cardio-vasculaires, ni la mortalité globale.

L’essai ALLHAT-HTA et la meta-analyse publiée dans le JAMA, cités dans la Revue Prescrire et dans la revue Minerva, ont montré la supériorité des diurétiques thiazidiques à faible dose en étudiant les critères que sont les complications cardio-vasculaires ainsi que la morbi-mortalité, seuls critères pertinents pour le malade.

Je maintiens donc mon choix de prescription d’Esidrex à cette patiente sans facteur de risque additionnel.

Bien cordialement.

Réponse du cardiologue:Le 05.05.2011: Chère Consoeur, Madame Q. présente un holter tensionnel strictement normal sous Esidrex° 12,5mg/j. Les chiffres tensionnels moyens sur les 24 h sont à 120/74 pour une normale inférieure à 130/80. Le rythme circadien est parfaitement conservé avec des chiffres nocturnes moyens à 99/56. Dans ces conditions, vu la faible efficacité de l’Eisdrex° à la posologie actuelle, vu l’absence de facteur de risque cardiovasculaire associé. Madame Q. n’a pas d’indication à un traitement anti-hypertenseur. Tout au plus, s’il persiste un doute, pourra-t-on renouveler l’examen quelques mois après l’arrêt de l’Esidrex°. Dans tous les cas la prise en charge diététique sera utile pour optimiser l’équilibre tensionnel dans les années à venir. Je lui ai exposé les risques inhérents à sa pathologie et à la prise en charge. Merci de votre confiance. Bien Cordialement Vôtre.

Capture d’écran 2014-03-29 à 16.18.56

Ce qu’il nous est possible de conclure à la lecture de cette réponse est que ce cardiologue, en supprimant l’Esidrex sous prétexte que l’état actuel de la patiente n’est pas influencé par ce traitement qu’il juge inefficace, fait preuve  d’une dissonance cognitive manifeste.


 

  1. Titre: Efficacité Antihypertensive de l’Hydrochlorothiazide Évaluée par  le Contrôle en Ambulatoire de la Tension Artérielle. Une Meta-Analyse d’Etudes Randomisées. Objectif: Le but de cette méta-analyse était d’évaluer l’efficacité antihypertensive de l’hydrochlorothiazide par le contrôle de la tension artérielle en ambulatoire. Conclusion: L’efficacité antihypertensive de l’hydrochlorothiazide à la dose quotidienne de 12.5 à 25 mg, mesurée dans ces études sur la prise de la tension artérielle en ambulatoire, est inférieure à celle de toutes les autres classes thérapeutiques. L’hydrochlorothiazide en première intention n’est donc pas un bon choix thérapeutique pour soigner l’hypertension artérielle. (J Sont Coll Cardiol 2011; 57:590-600) © 2011 by the American College of Cardiology Foudation. Franz H. Messerli, MD, Harikrishna Makani, MD, Alexandre Benjo, MD, Jorge Romero, MD,Carlos Alviar, MD, Sripal Bangalore, MD, MHA. []

4 Commentaires

  1. Nathalie Péronnet Salaün dit :

    A lire : « Hypertension artérielle : La « non qualité » de la prescription, un « cancer » qui s’est généralisé à l’ensemble des cinq classes recommandées entre 2001 et 2011 ». François Pesty. 12/04/2013.
    http://www.puppem.com/Pages/Actualites.aspx#27

  2. Nathalie Péronnet Salaün dit :

    « L’olmésartan (Alteis°, Alteisduo°, Axeler°, Olmetec°, CoOlmetec° et Sevikar°) peut entraîner des entéropathies sévères se traduisant par une diarrhée chronique sévère avec perte de poids pouvant entraîner une hospitalisation prolongée. D’autres symptômes peuvent aussi être observés comme des vomissements, une déshydratation avec insuffisance rénale fonctionnelle, une hypokaliémie voire une acidose métabolique. L’entéropathie peut survenir plusieurs mois, voire plusieurs années après le début du traitement »…« En cas de nécessité d’initiation de traitement par ARA2 l’ANSM recommande de préférer un autre ARA2 autre que l’olmésartan en raison de ce risque d’entéropathie ». L’ANSM rappelle le risque d’entéropathies graves chez certains patients traités par l’olmésartan. Point d’information.

    « Les IEC sauvent des vies mais pas les ARA2 ».

    La question que je me pose : les ARA2 alias sartan ont-ils une place dans le traitement de l’hypertension artérielle ?

  3. le lann jacques dit :

    Je n’ai jamais supporté en 40 ans d’exercice dont 25 ans de lecture de PRESCRIRE qu’un spécialiste à qui je demandais un avis se permettait de mettre le malade que je lui adressais en lieu et place d’un avis.
    J’ai répondu à une lectrice de PRESCRIRE dans la rubrique Forum de Janvier 2014, je pense avoir résumé dans cette lettre ce que je pense de certains, trop nombreux, spécialistes.
    C’est un ami, non médecin, qui m’a donné l’adresse de votre blog, et je pense que je vais à l’avenir le lire, j’ai tout mon temps étant en retraite.

  4. Boukhatem Linda dit :

    Merci