… une visiteuse médicale qui m’invite à une formation rhumato.

Madame,

Je tiens par la présente à vous remercier de l’invitation que vous m’avez adressée pour la soirée du 26 mai 2011 prochain et qui aura pour thème la prise en charge des patients arthrosiques, dont notamment l’activité physique et les AINS.

Je ne pourrai malheureusement pas être présent, car cela fait plusieurs années que je ne reçois plus de visiteurs médicaux, et je me vois mal être invité au restaurant dans le cadre de la présentation de votre dernière molécule l’Etoricoxib commercialisée depuis 2009, sous le nom d’ARCOXIA°.

N’ayant donc pas l’opportunité d’intervenir je tenais cependant à vous signaler les points suivants dont vous vous ferez sûrement l’interprète auprès de mes confrères présents :

l’Etoricoxib appartient à la classe des Coxibs dont le premier exemplaire le Rofecoxib (VIOXX) était aussi commercialisé par votre entreprise, avant son retrait en 2004, il est particulièrement sélectif de la COX-2

Comparé aux anti inflammatoires classiques (DICLOFENAC, IBUPROFENE, NAPROXENE)

il représente :

1) un risque majoré de mortalité cardiovasculaire (1)

2) un risque majoré d’oedèmes et d’insuffisances cardiaques (1)

3) un risque majoré significatif d’HTA versus placebo (résultats similaires pour l’etoricoxib et l’ibuprofene), confirmé dans l’essai EDGE comme dans l’essai MEDAL versus diclofenac (1)

4) Une absence de différence significative sur les accidents graves du haut comme du bas appareil digestif (2)

Concernant l’emploi de l’etoricoxib dans l’arthrose, la HAS en 2009 ne trouve pas d’avantages par rapport aux autres AINS et a donc conclu à un ASMR V (insuffisant), tout comme elle ne lui trouve aucun intérêt dans le traitement de la goutte à la dose de 120 mg par jour (3, 4)

Ma recherche s’appuie principalement sur les articles de la revue « Prescrire » et sa veille documentaire, sur le moteur de recherche de Cismef, sur les publications HAS… De plus à la lumière de mes lectures (dont je vous laisse les références en annexe), il semble que l’étoricoxib n’a pas trouvé grâce aux yeux de la FDA qui ne lui a pas encore accordé d’autorisation de commercialisation (5), contrairement aux instances européennes…. « Nul n’est prophète en son pays ».

En conséquence, Madame, vous comprendrez aisément que je ne puisse « éthiquement » être présent le 26 mai au soir.

Je transmets d’une part copie de ce courrier à mon correspondant rhumatologue le Dr B… qui animera avec vous cette soirée et d’autre part, sous une forme « anonymisée » au blog de formation indépendante « Voix Médicales » pour diffusion.

En vous priant de croire, Madame, en mes sincères salutations.

(1) LRP  2007, Tome 27 N°287 p.645-650

 

(2) Revue MINERVA 2007, volume 6, numéro 5. Aanalyse de P. Chevalier à partie de: Laine L et Coll « Assessment of upper gastrointestinal safefty of etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoïd arthritis in the mulinational etoricoxib and diclofenac arthritis long term (MEDAL) program: a randomised comparison » Lancet 2007; 369;473

 

(3) HAS Synthèse d’avis de la commission de transparence (CT 5948) du 29 avril 2009  vérifiée sur site internet HAS le 07 mai 2011)

 

(4) LRP 2009, Tome 29 N°311 p.656-657

 

(5) LRP 2010, Tome 30 N°318 p.257

réponse du Rhumatologue :

« Cher Confrère, J’ai pris connaissance avec intérêt du courrier que vous avez bien voulu m’adresser ainsi que de la copie de celui que vous avez adressé aux laboratoire MSD, ce dont je vous remercie. Ils ont été pour moi l’occasion, toujours salutaire, de prendre le temps de la réflexion et du retour d’analyse sur ma prescription, même si j’avais déjà réfléchi avant de prescrire Arcoxia après son lancement en France. Comme vous le suggériez vous même cela a été débattu avec les confrères présents lors de cette réunion.

J’ai pris acte d’abord de votre refus de l’invitation, attitude parfaitement cohérente et compréhensible puisque vous refusez la visite médicale et je ne peux donc bien évidemment pas m’en formaliser. Aussi je me permets de vous répondre par ce courrier.

En ce qui concerne vos arguments concernant votre refus total de prescrire Arcoxia, je pense au contraire que ce produit garde une place dans la pharmacopée actuelle. Je ne suis pas le seul de cet avis et je vous invite à vous reporter à une parution toute récente dans Annals of Rheumatic Diseases (organe écrit officiel de l’EULAR) de 2011 (2011, 70:818-822 disponible en Une de manière libre) dans laquelle un panel d’experts européens de différents pays et différentes spécialités ont publié un article sur l’usage le plus approprié des AINS selon le risque digestif et le risque cardio-vasculaire du patient. Vous pourrez y lire en particulier que l’Etoricoxib peut être prescrit dans deux situations : risque cardio-vasculaire bas et digestif moyen et d’autre part en cas de risque digestif fort et cardio-vasculaire élevé. On peut bien sur utiliser à la place un AINS non sélectif selon le choix du prescripteur mais rien ne permet de dire que l’Etoricoxib, en l’état actuel de nos connaissances, ne doit pas être prescrit.

A propos des différents points que vous soulevez, j’ai apporté des arguments au cours de notre débat et je laisse le soin au laboratoire de défendre son produit. J’attire votre attention sur le fait que certains points que vous reprochez au produit sont vrais mais à la posologie de 90 mg/j qui n’est pas autorisée en France.

Je pense aussi que nous devons avoir le maximum de diversité dans les molécules pour pouvoir faire face à la grande diversité de situation des patients que nous rencontrons en consultation (ce qui fait la difficulté mais aussi l’intérêt de la médecine).

Enfin, quand bien même effectivement l’Arcoxia ne se distinguerait-il pas beaucoup des autres AINS, au moins avons-nous des preuves robustes de la toxicité potentielle de ce produit. On peut donc dire que nous savons ce que nous faisons a priori avec ce produit (sur le plan cardio-vasculaire surtout), situation qui, à l’inverse, est loin d’être partagée par nombre d’autres AINS sur le marché actuellement et pourtant largement prescrits

Enfin, comme je l’ai rappelé aux confrères présents à cette soirée, la question principale est de savoir s’il faut prescrire un AINS ou non. Ensuite le choix de TAINS doit être guidé par le patient, les risques digestifs et cardio-vasculaires, les co-morbidités, les co-prescriptions et… les convictions du prescripteur. L’Arcoxia garde, en l’état actuel des connaissances et à mon humble avis, une place en respectant les recommandations que nous connaissons tous maintenant.

Je vous remercie d’avoir pris le temps de lire mes arguments et je reste à votre entière disposition. »

réponse du médecin traitant : (le 07/06/11)

Cher confrère,
J’ai bien reçu votre courrier en date du 27 mai courant par lequel vous répondez à mes observations sur la « place  » de l »Etoricoxib dans la pharmacopée française ainsi que des « apports » de cette molécule.
Je considère votre réponse comme un élément constructif; même si nos opinions divergent sur ce point, cela a le mérite d’être dit et d’amener à la réflexion et à la recherche mutuelle.
J’ai donc pris connaissance sur votre invitation de l’article paru cette année dans la revue « Annals of rheumatic diseases » .
Comme vous me l’indiquez dans votre courrier, il ressort de cette publication qu’il est possible en cas de besoin de faire appel aux COXIBs ( Celecoxib et Etoricoxib) en cas de risques majeurs combinés digestif et cardio-vasculaire.
Son étude m’amène néanmoins à quelques réflexions:

  • Concernant la méthode de travail:

1. Elle fait appel dans le cas présent à 114 situations hypothétiques visant à déterminer le « meilleur choix » possible quant’à l’usage combiné d’un AINS sélectif ou pas avec un Inhibiteur de la pompe à protons.
2. Le « Gold standard » de l’Evidence Based Medicine » est l’essai randomisé. Ici la méthode utilisée par le panel (RAND/UCLA), connue depuis les années 1980, a pour objet de rapporter l’opinion « d’experts multidisciplinaires » pour donner des recommandations dans la pratique quotidienne.
3. Il est établi que les opinions d’experts aussi réputés et compétents soient- ils, restent de grade D ( faible niveau de preuve); les méta-analyses randomisées en double aveugle sont, elle, dites de grade A ( très haut niveau de preuve).
4. Le panel est uniquement composés d’experts européens au nombre de dix-huit, aucun américain.
5. L’usage veut, autant que possible, que ce type de travail, destiné à être un guideline, soit mené par des experts sans lien d’intérêt.
6. Dans le cas présent au moins douze « experts » confirment l’existence de liens d’intérêts à des degrés divers ( rémunérations ou appartenance à des comités exécutifs) avec les laboratoires PFIZER ( 11/12, ce laboratoire étant pour sa part promoteur de ce travail) et les laboratoires MSD.
7. Les AINS sélectifs retenus dans cette étude sont le Célécoxib et l’Etoricoxib, commercialisés respectivement par les laboratoires PFIZER et MSD…

  • Concernant les résultats de ce travail:

Selon la grille à double entrée « Risques Cardio-vasculaires et Risques digestifs » il ressort que malgré les divergences entre intervenants ( signalées au chapitre « résultats ») :
·  dans les situations à faible risque cardiaque le choix d’un AINS est peu limité voire conseillé avec un IPP,
· dans les situations à haut risque cardiaque, le Naproxène et le Diclofenac sont conseillés , y compris en cas de très haut risque ( seulement si cela est vraiment nécessaire). Il en est de même pour les deux COXIBS cités précédemment.

  • La conclusion de ce travail :

Ce collège d’experts non dénués de liens d’intérêts, a permis d’élaborer un logiciel en ligne d’aide à la décision thérapeutique à partir de dix-huit opinions subjectives .
Au bout du compte, la publication ne montre finalement pas de supériorité des AINS sélectifs versus NAPROXENE, y compris dans les situations les plus délicates… tout au plus une non infériorité.
Ce rapport n’aborde en aucun cas la majoration des risques vasculaires imputés aux COXIBS, et je pense que le schéma décisionnel ne permet en aucun cas de tirer une conclusion quant à leur inocuité quelle que soit la situation à risque envisagée.
Nous pouvons donc légitimement nous poser la question de l’utilité d’un tel travail si ce n’est de développer de manière implicite un outil destiné à l’usage préférentiel des AINS sélectifs versus non sélectifs.
Mais comme vous le dites à très juste titre, notre décision dépend du patient, de sa pathologie de son environnement mais aussi de notre propre expérience.
Charge à nous de mieux choisir les sources que nous pensons les plus fiables.
Je vous prie de croire, cher confrère, en mes très sincères salutations et au réel plaisir que j’ai pu partager à « polémiquer » avec vous sur (le peu) d’intérêt en l’état actuel des connaissances de l’usage des COXIBS et de l’etoricoxib en particulier.

Un commentaire

  1. Nathalie Péronnet Salaün dit :

    A propos de la majoration des risques vasculaires imputés aux COXIBS: La vie sans Coxibs ? J.L. Montastruc: « Sous ce titre, le BMJ commente les résultats d’une méta- analyse de 138 essais cliniques sur le risque cardiovasculaire des coxibs et autres AINS ! L’utilisation des coxibs s’accompagne d’une majoration de 42% du risque d’évènement vasculaire« grave »versus placebo (expliquée par un doublement du risque d’infarctus du myocarde). Les auteurs ont retrouvé des résultats similaires avec d’autres AINS à doses élevées: diclofenac ou ibuprofène, mais pas naproxène (BMJ, 2006, 332, 1302). Cette confirmation des dangers des coxibs doit faire cesser toute polémique. Elle rappelle la méfiance obligatoire vis-à-vis de « nouveaux » médicaments symptomatiques sans efficacité établie en termes de morbi-mortalité et promus sous couvert d’un mécanisme d’action moléculaire « original » sans données cliniques à long terme. Finalement, ce travail (montrant que certains AINS partagent le même risque cardiovasculaire que les coxibs) remémore un fait pharmacologique de base souvent ignoré: les effets indésirables (digestifs, hématologiques,…) varient selon les AINS. ». (BIP 2007, 14,(1),Page 5)