Statine en prévention primaire: décider avec le patient.

A ce jour, chez une femme ménopausée depuis peu et avec un seul facteur de risque cardio vasculaire, les données de la littérature concernant le rapport bénéfice/risque d’un traitement par statine ne sont pas consensuelles. La décision d’un tel traitement devrait être partagée avec la patiente.


1)Situation:

Madame B. âgée de 54 ans, me consulte pour faire le point sur son bilan lipidique ainsi que sur le traitement par statine qu’elle ne souhaite pas continuer du fait de douleurs musculaires.

Elle n’a pas d’ATCD personnels cardiovasculaires, est ménopausée depuis 2 ans, ne fume pas, son alimentation spontanée est de type méditerranéen, mais ses parents qui étaient fumeurs, stressés par leur vie professionnelle et avec une alimentation moins “saine”, ont eu tous deux un infarctus: sa mère à 52 ans et son père à 54 ans. 

Son bilan lipidique sans traitement montre un LDL à 2,07 g/l , un HDL à 0,48 g/l. Selon les recommandations, son seul facteur de risque est donc ses ATCD familiaux.

Je me demande si je dois vraiment insister pour qu’elle poursuive son traitement?

2) Question: 

Chez une femme ménopausée depuis peu et avec un seul facteur de risque cardio vasculaire, la poursuite “à tout prix” d’un traitement par statine se justifie-t-il ?

3) Recherche:

♦ « facteurs de risque cardio-vasculaire devant être pris en compte pour le choix de l’objectif thérapeutique selon les valeurs de LDL-cholestérol: antécédents familiaux de maladie coronaire précoce: infarctus du myocarde avant 55 ans chez le père ou avant 65 ans chez la mère.(accord professionnel) » (AFFSPAS, mars 2005)

♦ « objectifs thérapeutiques: en présence d’un facteur de risque les concentrations de LDL-cholestérol doivent être inférieurs à 1,90 g/l  (accord professionnel) »(Idem)

♦ « une récente étude effectuée au Japon (MEGA study) inclut 7939 sujet présentant une hypercholestérolémie isolée, dont 5336 femmes. L’intervention évaluée est l’administration d’une faible dose de pravastatine ( 10 ou 20 mg par jour) en sus d’un régime versus régime seul. La première analyse, qui se limite aux femmes, tient compte de toutes les femmes incluses, et montre une différence statistiquement significative pour le critère de jugement primaire (premier événement cardiovasculaire survenu). Si le risque est diminué, le seuil de la signification statistique n’est cependant pas atteint. Les auteurs n’en croient pas leur yeux et recommandent, sans sourciller, d’associer au régime une faible dose de pravastatine en prévention cardiovasculaire chez des femmes présentant une élévation isolée de la cholestérolémie. Cette conclusion est hâtive et incorrecte. » (Minerva, volume 8, numéro 2, février 2009) 

♦ “Cette fois encore la conclusion des auteurs canadiens est formelle: l’utilisation de statines en prévention primaire n’a pas montré de bénéfices de santé avérés en population générale. Une prescription faite dans ce contexte est un mésusage des ressources limités qu’il est souhaitable de consacrer à la santé” (Médecine, novembre 2010) 

♦ « le profil d’effet indésirable des statines est surtout constitué de: troubles gastro intestinaux fréquents, céphalées, sensations vertigineuses, insomnies, vision troubles, dysgueusies, atteintes musculaires, rhabdomyolises, tendinites, augmentations des transaminases, rares hépatites, éruptions cutanées, rares pancréatites, polyneuropathies périphériques, pneumopathies interstitielles et fibroses pulmonaires, diabète avec la rosuvastatine, réactions d’hypersensibilité. » (la Revue Prescrire Décembre 2010/Tome 30 N° 326, Supplément Interactions Médicamenteuses)

« cependant, force est de constater qu’à ce jour seules deux statines ont prouvé dans les indications justifiées selon les recommandations françaises et internationales en vigueur au cours de 5 essais thérapeutiques distincts, un bénéfice sur la mortalité toutes causes, critère d’efficacité le plus exigeant: la pravastatine dans l’essai MEGA, la seule a avoir objectivé une réduction significative de la mortalité globale en prévention primaire chez la femme. » (François Pesty, Voix Médicales,Statines en prévention primaire : entre mythe et certitude, qu’elle conduite tenir ?, juillet 2011)

 

5) Synthèse: 

 A ce jour, chez une femme ménopausée depuis peu et avec un seul facteur de risque cardio vasculaire, les données de la littérature concernant le rapport bénéfice/risque d’un traitement par statine ne sont pas consensuelles. La décision d’un tel traitement devrait être partagée avec la patiente.

(auteure: Nathalie Péronnet Salaün; date: 07/07/2011) 

Un commentaire

  1. Pesty dit :

    Toute décision thérapeutique devrait être partagée avec le (ou la patiente). Mais la notification au patient du rapport bénéfice / risque nécessite explications, pédagogie et donc du temps… La pravastatine a-t-elle été essayé à son plus faible dosage de 10mg chez cette patiente pour voir si les douleurs musculaires disparaissent, avant d’envisager un abandon du traitement préventif par statine ?