Statines en prévention primaire : entre mythe et certitude, quelle conduite tenir ?

L’efficacité, le rapport bénéfice / risque, et l’efficience d’une prévention primaire des maladies cérébro- et cardiovasculaires par statine ne font pas l’unanimité.

Les avis se partagent entre doute, contestation et enthousiasme. Le bénéfice d’un traitement par statine en prévention primaire doit impérativement se juger sur des critères de morbi-mortalité et non pas sur la puissance d’un effet biologique.
Les taux cible de LDL-cholestérol fixés par les experts ne reposent sur aucun fondement scientifique, car les essais d’intervention ont été réalisés à doses fixes versus placebo.
Introduites à la fin des années 1980, les statines n’ont commencé à étayer le bénéfice clinique que l’on attendait d’elles qu’une douzaine d’années plus tard.
Traiter une hypercholestérolémie isolée n’a pas beaucoup de sens. Seule la prise en compte des facteurs de risque associés, dont certains sont modifiables et d’autres pas, permet d’estimer un risque cardiovasculaire global, préalable indispensable à toute décision pertinente de traiter en prévention primaire.
Les individus et les populations sont très inégaux face au risque cardiovasculaire. La dimension populationnelle étant d’autant plus importante à considérer que les françaises et les français présentent un risque extrêmement bas et n’ont pas ou très rarement été inclus dans les essais thérapeutiques.
Les statines diffèrent par leur capacité à abaisser le LDL-cholestérol, mais aussi et surtout selon leur niveau de preuves en termes de bénéfice clinique.
Seules deux statines, la pravastatine et la simvastatine ont démontré qu’elles permettaient de réduire la mortalité toutes causes. Les essais menés exclusivement chez des patients sans antécédents cardiovasculaires sont très peu nombreux. Aucun n’est comparatif. La validité des conclusions des méta-analyses d’essais thérapeutiques avec statines en prévention primaire semble très discutable compte-tenu de la grande hétérogénéité des profils de risque et des stratégies thérapeutiques qui font l’objet d’assemblage de données peu cohérentes entre elles. Car en termes de réduction du risque absolu, la question cruciale de l’efficacité des statines n’appelle pas une réponse unique, mais varie sensiblement selon qu’il s’agit de prévention primaire ou secondaire, de l’homme ou de la femme, d’une population à risque élevé ou bas, de la présence d’un diabète ou non.
Il n’en demeure pas moins vrai que globalement la prescription des statines se soit largement banalisée dans les pays développés, bien au-delà des profils de risque pour lesquels elles ont été évaluées.

Au total, la conduite décisionnelle proposée en prévention primaire consistera à :

  • Dénombrer les facteurs de risque selon le rationnel proposé par l’Afssaps en mars 2005,
  • N’utiliser le seuil de LDL-cholestérol correspondant que pour la seule décision de traiter ou non, et en aucun cas comme un objectif cible à atteindre,
  • Limiter le choix de la statine, selon les études publiées, à la pravastatine à 10mg/j pour les non diabétiques, et à la simvastatine à 20 ou 40 mg/j pour les diabétiques à risque.

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L'article de François Pesty a suscité de nombreuses interrogations.
Nous avons souhaité apporter des précisions que vous trouverez dans cet entretien avec l'auteur

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