Sinusite bactérienne ? Le plus souvent, la clinique suffit.

Le diagnostic d’une sinusite aiguë bactérienne peut être fait cliniquement devant la persistance et l’augmentation d’intensité de la douleur sinusale surtout si elle est unilatérale, la purulence de la rhinorrhée et l’inefficacité du traitement symptomatique au delà de 48 heures. L’impact de l’antibiothérapie est modeste sur la guérison.

Le recours aux examens complémentaires (radios, scanner, prélèvements) n’est pas nécessaire dans la majorité des cas.

1) Situation :

M. K. me consulte après une semaine de rhinite qui est progressivement devenue purulente. Depuis deux jours il souffre de maux de tête, il s’est senti fébrile cette nuit. Ces signes lui évoquent une sinusite qu’il a fait l’an dernier.

Il  ne souhaite pas arrêter son travail mais demande un « traitement efficace ». J’hésite à le mettre sous antibiotiques …

2) Question :

La clinique est-elle suffisante pour affirmer l’origine bactérienne d’une sinusite et entrainer la mise sous antibiotique ou des examens complémentaires sont nécessaires ?

3) Recherches :

  • « Les meilleurs facteurs de prédiction de la sinusite bactérienne aiguë (données de niveau I) sont les 3 symptômes suivants : odontalgie maxillaire, décongestionnants peu efficaces et rhinorrhée nasale colorée ainsi que les signes suivants : sécrétions nasales purulentes et résultat anormal de la trans-illumination (niveau III)

La radiographie n’est pas justifiée si la probabilité clinique est élevée ou faible, mais elle peut être utile si le diagnostic est douteux (niveau III) »   LAVAL Université Premières lignes directrices canadiennes sur le diagnostic de la sinusite aiguë. Sont-elles valides ? Can Med Assoc J 1997 ;156 :S1-S14

 

  • « Le diagnostic de sinusite bactérienne ne peut être formel qu’en cas d’isolement de la bactérie dans la cavité sinusienne à une concentration d’au moins 10 puissance 4 : ce qui n’est pas possible en pratique quotidienne. Le diagnostic est essentiellement clinique. Il faut savoir que l’aspect puriforme ne correspond pas systématiquement à une surinfection bactérienne et qu’une sinusalgie les premiers jours correspond à une congestion bénigne d’origine virale.

Les recommandations concernent essentiellement les sinusites maxillaires car ce sont les plus fréquentes et leurs signes sont les moins spécifiques.

Les arguments en faveur d’une surinfection bactérienne sont constitués par la présence de deux au moins des trois critères majeurs suivants :

a)  persistance  ou augmentation des douleurs sinusiennes malgré un traitement symptomatique prescrit au moins pendant 48 heures.

b) type de la douleur : caractère unilatéral et/ou son augmentation quand la tête est penchée en avant et/ou son caractère pulsatile et/ou son acmé en fin d’après midi et la nuit.

c)  augmentation de la rhinorrhée et augmentation de sa purulence . Ce signe a d’autant plus de valeur qu’il est unilatéral.

La présence de critères mineurs, s’ils sont associés aux précédents, renforce la suspicion diagnostique. Ces critères sont : la fièvre qui persiste au troisième jour d’évolution, l’obstruction nasale, les éternuements, la gêne pharyngée, la toux, s’ils persistent au-delà de 10 jours.

L’examen des fosses nasales est déterminant s’il met en évidence l’origine de pus sous le cornet moyen.

La radiographie n’est pas indiquée si la présomption  clinique est forte. Elle est indiquée en cas de doute diagnostique ou en cas d’échec d’une première antibiothérapie (accord professionnel)

Le scanner n’est indiqué qu’en cas de suspicion de sinusite sphénoïdale ou de sinusite compliquée, notamment frontale ».  AFSSAPS OCT 2005 « recommandations antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes »Chapitre 3 DIAGNOSTIC SINUSITE AIGUE BACTERIENNE

 

  • « De 0,5 à 2% des rhinosinusites virales se compliquent d’une sinusite bactérienne . Les symptômes de la rhinosinusite bactérienne chevauchent ceux de la rhinosinusite virale. Le diagnostic de la rhinosinusite bactérienne aiguë repose sur :

– Différenciation par rapport à la sinusite virale basée essentiellement sur la durée et la gravité des symptômes

– Symptômes graves/atteinte de l’état général

– Aggravation des symptômes après 5 à 7 jours

– Persistance des symptômes sans amélioration pendant au moins 7 jours

– Si température élevée ou atteinte importante de l’état général : suspecter la présence de complications (Signaux d’alarme : céphalée intense, gonflement/rougeur périorbitaire, irritation méningée, etc.)

• Examen du nez (avec spéculum nasal ou otoscope) :

– Rechercher la présence de sécrétions purulentes entre le cornet moyen et la paroi latérale du nez (méat moyen)

– Un décongestionnant topique peut améliorer la visualisation

– Sensibilité à la palpation/percussion du sinus

• Radiographie : non requise de façon routinière à envisager si le diagnostic clinique est indéterminé. L’opacification complète ou niveau hydro-aérique est le seul bon critère diagnostique de la rhinosinusite

PRINCIPES DE TRAITEMENT : La majorité des rhinosinusites sont virales : pas de traitement antibiotique, elle se résorbe habituellement d’elle-même à l’intérieur de 10 à 14 jours. La surveillance attentive est une option de traitement valable chez les patients ayant une atteinte peu sévère. Tout patient présentant une rhinosinusite peut bénéficier d’un traitement de support pour le soulagement des symptômes : Analgésique/antipyrétique, solution salinée nasale/irrigation nasale, décongestionnant oral ou topique (maxi 3 jours consécutifs pour éviter la congestion de rebond), corticostéroïde topique : traitement adjuvant probablement utile chez les patients ayant une composante allergique ou des épisodes récurrents

L’efficacité des antibiotiques est modeste dans la rhinosinusite bactérienne aiguë non sévère quant au soulagement des symptômes et les effets secondaires sont à considérer. Généralement, un traitement d’une durée de plus de 10 jours ne confère pas d’avantages dans la rhinosinusite aiguë. Le traitement de première intention est l’amoxicilline, sauf en cas d’allergie. ». Guide du  Conseil du médicament du Québec. Canada 2001

 

  • « Une quinzaine d’essais et trois méta-analyses ont rassemblé l’évaluation de l’antibiothérapie chez plusieurs milliers de patients atteints de sinusite aiguë sans signe de gravité. Elles ont montré qu’ au bout d’une à deux semaines environ, 60 à 80% des patients sont guéris ou en meilleur état sans antibiothérapie. Dans les essais, parmi environ 2000 adultes suivis pour des symptômes de sinusite aiguë traités par placebo, un patient a eu une complication grave. Dans les essais cliniques chez les patients sans risque infectieux élevé ni signe de gravité, l’antibiothérapie (souvent l’amoxicilline) a légèrement hâté l’amélioration clinique : selon les méta-analyses, il y a eu 6 à 13% de patients en meilleur état en plus après 7 à 15 jours. Il n’est pas apparu de différence entre les antibiotiques. Une antibiothérapie de 5 jours a été aussi efficace qu’une antibiothérapie de 10 jour mais les effets indésirables du traitement court ont été moins fréquents. Pour le traitement des rhinosinusites maxilaires de symptomatologie modérée sans signe de complication, chez les adultes sans risque infectieux particulier, l’antibiothérapie apporte autant d’avantage de d’inconvénient. Mieux vaut réserver les examens complémentaires et l’antibiothérapie aux patients ayant un risque infectieux particulier, des symptômes très marqués ou des signes de complication. L’amoxicilline est l’antibiotique à choisir en premier ». La revue Prescrire n°317,  mars 2010

 

 

4) Synthèse :

Le diagnostic d’une sinusite aiguë bactérienne peut être fait cliniquement devant la persistance et l’augmentation d’intensité de la douleur sinusale surtout si elle est unilatérale, la purulence de la rhinorrhée et l’inefficacité du traitement symptomatique au delà de 48 heures. L’impact de l’antibiothérapie est modeste sur la guérison.

Le recours aux examens complémentaires (radios, scanner, prélèvements) n’est pas nécessaire dans la majorité des cas.

[auteur: Jean-Louis Chirumbero le 10/01/07,

actualisation Pierre Gayraud le 10/07/11]

 

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