Dépistage de la luxation congénitale : pas de radiographie systématique.

L’examen clinique  reste primordial, il doit être répété si doute. L’échographie peut être réalisée à 4 semaines en cas d’anomalie ou de facteur de risque. La radiographie à 4 mois n’a d’intérêt que dans le cas de discordance entre l’examen clinique et l’échographie. Un nombre important d’anomalies constatées disparaissent sans traitement en quelques semaines

1) Situation :

Mme F. est jeune maman, je l’ai connu adolescente, elle m’amène sa petite fille et son carnet de santé tout neuf. Elle me montre l’ordonnance qui y est insérée : « radiographie des hanches à 4 mois ». Aussi loin que je me souvienne, lors des 35 années d’exercice, je ne crois pas avoir vu ces radiographies faites à 4 mois objectivant une anomalie des hanches. Je me demande s’il est bien justifié de les pratiquer toujours.

2) Question :

Doit-on insister pour que tout nouveau-né soit radiographié afin de dépister une éventuelle luxation congénitale ou pouvons-nous nous contenter de l’examen clinique

3) Recherche :

  • « L’examen clinique comporte 3 temps : l’inspection, l’étude de l’abduction et celle de l’instabilité. Au terme de cet examen, il est essentiel de proposer un véritable verdict, que l’on peut résumer en 4 situations :

• le plus souvent les hanches sont normales (souples et stables) et, s’il n’y a pas de facteur de risque associé, ces enfants seront « affranchis » de toute exploration complémentaire. Ceci,  encore une fois, ne dispense pas de renouveler systématiquement l’examen clinique des hanches par le pédiatre ou le médecin généraliste au cours des premiers mois ;

• rarement, on décèle une luxation (instabilité) de hanche, (unilatérale ou souvent bilatérale), qu’il est possible de cataloguer en hanche « luxable » ou « luxée réductible ». Se pose alors la question de la mise en œuvre d’un traitement ou d’une simple surveillance ; cette décision, nous le reverrons, est affaire de spécialiste ;

• l’examen est douteux, soit parce qu’il semble existerune minime instabilité (a fortiori s’il existe une petite anomalie de l’abduction), ou bien parce que la hanche,qui paraît stable, aurait été trouvée instable par un autre examinateur précédemment ;

• enfin, l’examen clinique est normal, mais un (ou plusieurs) des facteurs de risque mentionnés plus haut sont présents.

Ces deux dernières situations justifient une surveillance rigoureuse qui s’appuie sur la répétition de l’examen clinique, mais aussi sur la pratique d’une échographie à l’âge de 1 mois. Cet examen, jamais systématique, sera pratiqué au terme du premier mois (par rapport au terme corrigé) dans les cas suivants : situation clinique douteuse ; hanche normale avec « facteur de risque » ; hanche pour laquelle une minime instabilité néonatale aura fait pencher vers une simple surveillance sans traitement.

Dans les cas où l’échographie ne serait pas déterminante (petite laxité ou hanche « immature »), il faudra la renouveler ou mieux, proposer une radiographie conventionnelle de contrôle à l’âge de 3 mois 1/2.

Le cliché radiographique n’a aucune place lors des 3 premiers mois,(…) elle n’est pas  systématique elle non plus (encore moins « obligatoire » comme le croient encore beaucoup de parents, peut-être mal informés par certains services de maternité) la radiographie trouve sa place vers 3 mois 1/2 ou 4 mois (par rapport au terme éventuellement corrigé) dans les cas suivants :

• en première intention, à la place d’une échographie, si l’enfant a échappé à un dépistage clinique rigoureux et présente un facteur de risque ou un signe clinique d’alerte ;

• ou bien pour contrôler une échographie réalisée antérieurement et dont la conclusion n’était pas nette. Quel que soit l’examen d’imagerie pratiqué (échographie ou radiographie) toute situation qualifiée (comme pour l’examen clinique) de « douteuse », doit conduire à une surveillance avec renouvellement de l’examen clinique et/ou radiologique. ». Archives de pédiatrie 10(2003)913-926. « Dépistage de la luxation congénitale de hanchechez le nourrisson : Un examen clinique systématique rigoureux. Un recours sélectif à l’échographie »http://www.sofop.org/Data/upload/images/file/mars_2011/Depistage%20LCH%20Archives%20de%20p%C3%A9diatrie%202003.pdf

 

 

 

  • « Le dépistage clinique doit être systématique chez tout nouveau-né. Il est effectué par le pédiatre ou le médecin généraliste avant le 8ème jour, puis répété à chaque examen de l’enfant. Un certain nombre de « facteurs de risque » sont identifiés, qui incitent à encore plus de vigilance (sachant que les filles sont atteintes cinq fois plus que les garçons) : Si d’autres cas sont connus dans la famille (ascendants ou frères et soeurs), lorsque l’enfant a été en posture de siège durant la grossesse (plus que la naissance « en siège », c’est la période durant laquelle l’enfant est resté dans cette position qui est déterminante) et lorsque l’aspect du nouveau né témoigne de contraintes majeures exercées par l’utérus maternel sur le foetus en fin de grossesse (déformation des genoux, torticolis) ; les malpositions des pieds n’en font pas partie.

En l’absence de signes cliniques, le recours à l’imagerie n’est ni obligatoire, ni systématique.

Une échographie : doit être pratiquée si des anomalies sont notées lors de l’examen clinique, peut être pratiquée à partir de l’âge  d’un mois chez les enfants pour lesquels la vigilance doit être plus importante, même en l’absence d’anomalie notée à l’examen clinique.

La radiographie n’a pas de valeur à la naissance mais peut être utile au quatrième mois pour préciser les lésions (remplaçant alors l’échographie, moins performante à cet âge). » « conseils pratiques de la société Française de chirurgie orthopédique et traumatologique » . 2006 http://www.sofcot.fr/Data/ModuleGestionDeContenu/application/546.pdf

 

  • « Jusqu’à 80% des anomalies dépistées par l’examen clinique des nouveau-nés, et au moins 90% des anomalies dépistées par l’échographie en l’absence d’anomalie clinique, disparaissent sans traitement en quelques semaines.

 L’Incidence annuelle est estimée de 0,15% à 2%. Quand l’échographie est effectuée à 4 semaines de vie du fait de signes cliniques ou de la présence d’indicateurs de risque, environ 90% des nourrissons ont des hanches paraissant normales ; moins de 1% ont une luxation visible et le diagnostic est incertain dans environ 9% des cas.

En pratique, en cas de découverte d’une anomalie clinique ou échographique de la hanche chez un nouveau-né, mieux vaut attendre quelques semaines et répéter l’examen clinique avant d’affirmer la présence ou l’absence d’une luxation de hanche. La Revue Prescrire oct 2007 Tome 27 n°288 page 769

 

4) Synthèse :

L’examen clinique  reste primordial, il doit être répété si doute. L’échographie peut être réalisée à 4 semaines en cas d’anomalie ou de facteur de risque. La radiographie à 4 mois n’a d’intérêt que dans le cas de discordance entre l’examen clinique et l’échographie. Un nombre important d’anomalies constatées disparaissent sans traitement en quelques semaines

 

[auteur: Jean-Louis Chirumbero le 27/06/07,

actualisation Pierre Gayraud le 28/07/11]

 

 

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