…des spécialistes, pour qu’ils deviennent des consultants

Mes chers confrères, chers amis,

Je suis très heureux, bien que n’ayant pas eu l’occasion de vous rencontrer, de travailler avec vous pour le bien être de nos patients.
Pour que cette collaboration se fasse en bonne entente mutuelle, il est indispensable que je vous exprime clairement, sans esprit polémique mais avec sincérité, ce que je pense qu’il faille pour mes patients et, surtout, ce que je pense qu’il ne faut pas faire, proposer, décider etc.. sans mon accord.
En préalable, je suis médecin traitant et je conseille à mes patients de vous consulter pour avoir votre expertise : que cela soit clair, je vous fais entière confiance pour cette expertise.
En dehors des cas d’urgence, il me paraît normal que le médecin consultant (expert) propose ses conclusions au médecin traitant et que celui-ci dispose de son libre choix de prescrire examens, traitements ou autre.
En effet, le médecin traitant, omnipraticien, a souvent une longue histoire commune avec son patient et il pense savoir ce qu’il faut faire ou ne pas faire pour lui ; c’est le contexte de la relation médecin malade, les désirs du patient et l’expérience du médecin qui guident la décision (parfois une décision non conforme avec les données scientifiques).  –

Qui suis-je ? Un médecin spécialiste en Médecine Générale, avec une petite trentaine d’années d’expérience, enseignant clinicien ambulatoire à la faculté de Lyon, accueillant à ce titre des internes en DES de MG au sein de mon cabinet médical, expert en risque cardiovasculaire et en polypathologie gériatrique, directeur de thèse consacrée au diabète, à la gériatrie, à la recherche sur le net, membre de plusieurs sociétés savantes (CNGE, SFMG, VARAPP) ; membre de l’Association Mieux Prescrire (AMP) qui édite la revue indépendante Prescrire, membre du collectif Formindep. Ceci écrit pour légitimer en quelque sorte ce qui va suivre.

Quelles sont mes pratiques ? Je pratique la MG allopathique basée sur les faits prouvés autant que possible (EBM) et j’essaie d’utiliser les thérapeutiques éprouvées, sans céder à la promotion des firmes que je ne reçois plus depuis une dizaine d’années, sans ostracisme non plus (un progrès thérapeutique est un progrès thérapeutique). Je suis guidé par les grands principes de notre métier : bienveillance, respect et évaluation des bénéfices et risques de nos actions (Primum non nocere). Je suis également très attentif à notre mission de soigner au mieux et au moins coûteux et donc j’essaye de prescrire en DCI (l’enseignement de la thérapeutique à nos étudiants est en DCI) .

Où risquons-nous d’être en désaccord ?
Je prendrais quelques exemples récents en rapport avec des patients communs.

1- Les statines
Nous disposons de deux statines (Simvastatine, Pravastatine) parfaitement connues, éprouvées, génériquées, emmagasinant de nombreuses preuves de leur utilité en prévention primaire ou secondaire (HPS, 4S, Mega etc…)
Pourquoi en utiliser d’autres, plus coûteuses, munies de moins de preuves ?  L’Atorvastatine ne fait pas mieux et pour plus cher, pas forcément mieux tolérée. J’ai du mal à interpréter cet engouement extraordinaire pour la Rosuvastatine, notamment en prévention primaire : n’y a –t-il pas là une surinterprétation de cette grande esbroufe que représente l’essai Jupiter ?
Quant à l’Ezetimibe, je ne puis que constater que cet hypocholestérolémiant est jugé sur un critère intermédiaire et uniquement sur cela. Nous avons vu ce que ce mode de jugement n’était pas sûr (voir l’affaire de la Rosiglitazone).
Donc, pour mes patients qui ont besoin de statines : Simva et Prava

2- La cible de LDL : grande affaire que cela et surtout excellente affaire pour les firmes : plus c’est bas, mieux c’est, donc allons-y gaiement pour une cible de 1 g de LDL, voire 0,70 sans se préoccuper du réel bénéfice, des effets secondaires induits, de la modulation selon le contexte (âge, sexe etc..)
Une citation de l’AFSSAPS :
« Les valeurs de la LDL-cholestérolémie retenues comme objectifs thérapeutiques ne sont pas des valeurs expérimentales définies par des essais d’intervention ni par des analyses coût bénéfice. Elles ont été fixées consensuellement (avis d’experts et prise en compte des recommandations européennes et internationales actuelles) »

Nous imposons donc à nos patients une attitude pratique basée sur le plus faible niveau de preuves ? C’est-à-dire l’avis d’experts qui sont bardés de conflits d’intérêt ?  Même si TNT et SPARCL veulent nous prouver que « The lower, the better », avec des essais taillés sur mesure, je ne pense pas que la cible soit une valeur importante par rapport au contexte du patient. Dans quelle réflexion se trouve le rédacteur d’une ordonnance à la sortie de soins intensifs pour infarctus chez un patient de 87 ans dément avec un MMS de 0, chuteur et fugueur, lorsque cette ordonnance comporte un AVK et de l’Atorvastatine 80 mg ? (Ce n’est pas vous le rédacteur bien sûr !)
Chez les femmes françaises, en prévention primaire, l’hypercholestérolémie a-t-elle une quelconque importance ? Et si on se décide à les traiter, compte tenu des FRCV, quel intérêt a-t-on à se préoccuper d’une cible ?  Donc, pour mes patients, pas de traitement du cholestérol systématique mais de l’ensemble des FRCV, pas de cible mais un traitement en se préoccupant de l’abaissement global du seuil de risque.

3- HTA
Bien que superbement ignorée, l’étude ALLHAT reste ma référence pour instituer un traitement antihypertenseur. Aussi j’utilise largement l’HCT en monothérapie ou en association suivant les recommandations, sans aucune perte de chance pour mes patients.
J’évite les ARAII parce qu’ils n’apportent rien de plus que les IEC sauf cas particulier, et qu’ils sont très coûteux. Je ne prescris pas d’association fixe d’antihypertenseurs en dehors des associations HCT + X car les noms fantaisistes cachent des molécules que l’on ne connaît pas ; bien malin qui sait aujourd’hui ce que contient Axeler, Coveram, Exforge, Sevikar, Tarka, Zanextra… au risque de graves méprises (Pourquoi grand Dieu ces soupes ont-elles eues une AMM ?)
J’évite les molécules non éprouvées par des essais de grande qualité, souvent les plus prescrites, les plus coûteuses…

4- Le diabète
Actuellement, il nous faut totalement réviser nos recommandations franco françaises amenées par une conférence de consensus qui devrait être annulée. La cible d’un diabétique jeune est de 7%, celle d’un diabétique âgé, voire très âgé, varie entre 7,5 à 9% suivant l’âge, les co-morbidités, l’espérance de vie.
Il n’y a pas de « régime » diabétique, le diabétique mange comme tout le monde (devrait manger) varié, équilibré, sans restriction ; il peut même manger un peu de sucre (comme tout le monde)
Il n’est pas prouvé d’intérêt à l’aspirine en prévention primaire chez le diabétique.
La recommandation la plus forte concerne l’hygiène de vie, notamment l’exercice physique régulier. C’est le moyen le plus puissant préventif de la morbi-mortalité (mais cela ne rapporte rien aux groupes pharmaceutiques)

Toutes ces affirmations sont exactes. Je vous mets quelques références en annexe.
En vous remerciant de prendre le temps de me lire, je vous prie d’agréer, mes chers confrères, l’expression de mes sentiments les meilleurs.

Bibliographie sommaire (mais indispensable) :

1- Toute la revue « Prescrire »
2- http://grangeblanche.com/
3- http://www.cardioblog.fr/scanner/Cardiologie/Cardiologie.html
4- http://www.minerva-ebm.be/fr/article.asp?id=1692
5- http://www.minerva-ebm.be/fr/review.asp?id=15
6- Exercer volume 21 n°94 nov-déc 2010
7- http://www.farmaka.be/fr/formulRinfo/2009_06_formulrinfo.pdf
8- http://formindep.org/spip.php?article405

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