L’effet des incitations financières sur la qualité des soins dispensés par les médecins généralistes.

« L’utilisation de systèmes de rémunération mixte des médecins généralistes, et notamment l’utilisation d’incitations financières pour récompenser «performance» et «qualité» de ces soins est en augmentation dans un certain nombre de pays. Il y a de nombreux exemples aux Etats Unis et le QoF pour les médecins généralistes du Royaume Uni est un exemple d’une modification importante du système. Malgré la popularité de ces régimes, il existe actuellement peu de preuves rigoureuses de leur efficacité dans l’amélioration de la qualité des soins primaires ou de leur rentabilité par rapport à d’autres façons d’optimiser la qualité des soins.

Les chercheurs de l’institut Cochrane ont effectué une revue systématique des données de la littérature afin d’examiner l’effet du changement du système de rémunération sur la qualité des soins dispensés par les médecins de soin primaire et d’identifier :

  1. les différents types d’incitations financières qui ont amélioré la pratique.
  2. les caractéristiques des populations de patients pour lesquels la qualité des soins a été améliorée par des incitations financières.
  3. les caractéristiques des médecins généralistes qui ont répondu aux incitations financières.

 Ils ont recherché dans le registre des essais de l’EPOC, dans le registre central des essais contrôlés (central), et dans la base Cochrane des revues systématique (la librairie Cochrane), MEDLINE, HealthSTAR, EMBASE, CINAHL, PsychLIT et ECONLIT. Ils ont aussi effectué des recherches épidémiologiques. Enfin ils ont identifiés des études à travers la liste de référence des articles récupérés, des sites internet, des organisations clés, et en contactant directement les principaux auteurs dans le domaine. Les articles étés inclus s’ils avaient été publiés entre 2000 et août 2009.

Ils ont sélectionné les essais comparatifs randomisés (ECR), les études contrôlées avant et après (ABC) et les analyses de séries chronologiques (ITS) et ont évalué l’impact des différentes interventions financières sur la qualité des soins dispensés (PCP). La qualité des soins aux patients était évaluée par la mesure des résultats rapportés, le comportement clinique, des critères cliniques intermédiaires et des mesures physiologiques.

Deux auteurs indépendants ont extrait les données et évalué la qualité des études, deux autres auteurs ont été consultés quand un désaccord existait. Pour chaque étude incluse l’importance des effets estimés et les intervalles de confiance ont été reportés.

Sept études ont été incluses dans cette revue systématique. Trois d’entre elles ont évalué le paiement au seul objectif prévu (paiement à l’effet seuil), une a examiné les honoraires fixés par patient ayant atteint un résultat déterminé, une étude a évalué le paiement basé sur le classement relatif des performances des groupes médicaux (paiement basé sur la compétition), une étude a examiné un mélange de paiement basé sur la compétition et de paiement par effet seuil et enfin une étude a étudié l’évolution d’un régime de paiements mixtes dans le cadre de paiement salarié.

Trois ECR ont examiné l’arrêt du tabac, l’une des ABC a examiné l’évaluation par les patients de la qualité des soins, l’un des ABC a examiné : les frottis cervicaux, les mammographies de dépistage et les résultats de l’HbA1c. Un ITS s’est concentré sur quatre résultats concernant le diabète et une ITS contrôlée a examiné les frottis cervicaux, le dépistage par mammographie, l’HbA1c, la vaccination des enfants, le dépistage des chlamydiae et la bonne adaptation des traitements anti-asthmatiques. 

Six des sept études ont montré une efficacité positive mais modeste sur la qualité des soins pour certains résultats des principales évaluations. Une étude n’a constaté aucun effet sur la qualité des soins. Pour la plupart des études, leur mauvaise conception ont conduit à de substantiels risques de biais. En particulier aucune des études n’aborde la question du biais de sélection secondaire à la possibilité qu’ont les médecins d’inclure ou non leur patient dans le dans le système d’incitation ou du plan de santé.

L’utilisation d’incitations financières pour récompenser les médecins généralistes afin d’améliorer la qualité des services de soin primaire est en pleine croissance. Cependant il n’y a pas suffisamment de preuves pour soutenir ou non l’utilisation d’incitations financières dans le but d’améliorer la qualité des soins de santé primaire. C’est avec prudence et avec une conception soigneuse que la mise en oeuvre que ces régimes d’incitation devrait avoir lieu. Plutôt que de baser leur mise en place sur la théorie, une abondante littérature existe qui pourrait permettre de tirer un certain nombre de leçons et influencer ou modifier la conception de ces régimes d’incitation. Il est nécessaire de concevoir des études plus rigoureuses afin d’identifier les médecins à sélectionner. Il devrait être envisagé l’utilisation de techniques d’analyse multivariées afin d’identifier des biais de sélection et d’autres sources d’hétérogénéité. Dans les études randomisées, il est nécessaire de veiller à utiliser les bonnes unités d’analyse et d’accorder plus d’attention aux études en aveugle. Les études devraient aussi examiner les éventuelles conséquences imprévisibles des régimes d’incitation en se basant sur de bonnes bases théoriques et sur un large éventail de résultats et mener de plus vastes analyses en sous groupe. Les études devraient de façon plus cohérente décrire :

  1. le type de système de paiement d’origine ou dans le groupe de référence.
  2. comment les paiements aux groupes médicaux seront utilisés et répartis en son sein.
  3. l’importance de ses nouveaux paiements au regard des revenus totaux.

 Il est aussi nécessaire d’effectuer de nouvelles recherches comparant les coûts relatifs et les effets des incitations financières par rapport à d’autres type d’intervention dont le but est de modifier le comportement des médecins généralistes… »

« Scott A, Sivey P, Ait Ouakrim D, Willenberg L, Naccarella L, Furler J, Young D. The effect of financial incentives on the quality of health care provided by primary care physicians. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 9. Art.No.: CD008451. DOI: 10.1002/14651858.CD008451.pub2. »

Le texte complet de l’étude (en anglais et via le site « the Cochrane library »)


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