Pas de prescription d’un inhibiteur de la pompe à protons en association à un AINS chez un adulte sans facteur de risque.

Chez un adulte ne présentant pas de facteur de risque la prescription associée d’un inhibiteur de la pompe à protons à celle d’un AINS n’est pas justifiée.

1) Situation :

Mme B. 52 ans me consulte pour un épisode douloureux inflammatoire, non calmé par le paracetamol, dans le cadre d’une spondylarthrite ankylosante. Je lui prescris un anti-inflammatoire et me pose la question de la prescription associée d’un inhibiteur de la pompe à proton. Elle ne présente pas d’antécédent d’ulcère gastrique.

2) Question :

La prescription d’un inhibiteur de la pompe à protons chez une femme de moins de 65 ans, sans facteur de risque associé, en prévention des complications digestives d’un anti-inflammatoire, est-elle justifiée par les données validées de la science?

3)Recherche :

Les inhibiteurs de la pompe à protons sont :

  • Lansoprazole (Lanzor°,Ogast°,Ogastoro°)
  • Oméprazole (Mopral°,Zoltum°)
  • Esoméprazole (Inexium°)
  • Pantoprazole (Eupanthol°, Inipomp°)
  • Rabéprazole (Pariet°)

Aucun n’a d’AMM pour la prévention des lésions gastro-duodénales induites par les AINS chez une femme de moins de 65 ans sans ATCD d’ulcère gastro-duodénal.

Leurs indications :

« Les inhibiteurs de la pompe à protons sont les antisécrétoires gastriques les plus efficaces. Leur utilisation doit-être raisonnée et tenir compte des données actuelles résultant des essais cliniques effectués dans divers domaine de la pathologie digestive haute. », « La prescription d’un antisécrétoire en association aux AINS ne se justifie que dans des situations de risques clairement identifiées :

  • plus de 65 ans
  • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal, compliqué ou non compliqué. Dans ce cas une infection à Helicobacter pylori doit être recherchée et traitée
  • association à un antiagrégant plaquettaire, notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel, et/ou les corticoïdes et/ou un anticoagulant (tout en rappelant que ces associtaions doivent de principe être évitées).

(AFSSAPS, recommandations de bonne pratique, Les antisécrétoires gastriques chez l’adulte. Novembre 2007). (HAS, médicaments de la pompe à protons chez l’adulte: réévaluation. 07.01.2009)

♦«Dans les essais des inhibiteurs de la pompe à protons en prévention chez des patients traités pas AINS, le critère d’évaluation habituel a été la découverte d’ulcérations gastroduodénales lors d’une endoscopie digestive haute réalisée systématiquement. Ces ulcérations endoscopiques sont présentes chez environ 40% des patients sous AINS au long cours. Mais seulement 15% d’entre elles deviennent symptomatiques ultérieurement. Le lien entre ulcérations endoscopiques et accidents digestifs graves est mal établi.»…«L’efficacité clinique des inhibiteurs de la pompe à protons en termes d’effets indésirables digestifs graves n’est pas démontré par des essais cliniques randomisés». (La revue Prescrire Mai 2011/TOMES 31 N° 331).

Les effets indésirables des inhibiteurs de la pompe à protons sont nombreux et variés :

Photodermatose (La revue Prescrire Mars 2009/Tome 29 N°305), Hypomagnésémie: « hypomagnésémie grave, le plus souvent une hypocalcémie est associée » (La Revue Prescrire Septembre 2010/Tome 30 N°323), Eruptions lichénoïdes d’origine médicamenteuse(La Revue Prescrire Novembre 2011/Tome 31 N°337)Comportement violent (La Revue Prescrire Novembre 2009/Tome 29 N°313), Colites microscopiques (La Revue Prescrire Novembre 2011/Tome 31 N° 337), Myopathies (BIP31 2006,13,(3), 16-21).

Néphropathie: «Parmi les effets indésirables non liés à la durée du traitement, plusieurs cas de néphrite interstitielle aigüe ont été rapportés avec les IPP, souvent associés à des manifestations extra rénales d’hypersensibilité». (BIP31.fr 2011, 18 (1) ), (La Revue Prescrire Octobre 2003/ Tome 23 N° 243 Vigilance).

•Hyponatrémie: «Nausées-vomissements puis troubles neurologiques imprécis sont parmi les signes cliniques d’hyponatrémie d’origine médicamenteuse. » (La Revue Prescrire Mai 2004/Tome 24      N°250) (BIP31;fr 2011, 18 (3) ).

Fractures: «En mars 2011, l’Agence étasunienne du médicament(FDA) a fait le point sur le risque de fractures chez les patients prenant au long cours un inhibiteur de la pompe à protons.», « 7 études épidémiologiques ont évalué surtout les fractures du poignet, du col du fémur, et des vertèbres, liées à une expositions à ces médicaments durant 1 an à 12 ans. 6 études ont rapporté une augmentation des fractures. Le risque augmente avec l’âge, la dose et la durée d’exposition», «3 études ont montré un lien entre exposition à un inhibiteur de la pompe à protons et baisse de la densité osseuse». (La Revue Prescrire Juin 2011/Tome 31 N° 332).

Cette mise ou point confirme les doutes soulevés par les études préalablement publiées (BIP31. fr 2007, 14, (4)) (BIP31, fr 2008, 15(3) ), (La Revue Prescrire Avril 2009/Tome 29 N°306), (BIP31. fr 2010, 17 (2) ).

Pneumonie : «Le lien suspecté entre pneumonie communautaire acquise et IPP (alias prazoles) vient d’être confirmé par une méta-analyse récente. A partir des bases de données Medline, Embase et Cinhal, on a recherché les études concernant la survenue du premier épisode de pneumonie communautaire acquise chez les adultes sous IPP», «Les IPP peuvent donc faire courir un risque de pneumonie communautaire acquise, surtout durant le premier mois de prescription» (BIP31. fr 2010, 17 (1) ).

• Infection gastro intestinale à Clostridium difficile: Plusieurs études montrent que les IPP sont associés à« un risque plus élevé d’infection par Clostridium difficile, à de fortes posologies et aux doses journalières recommandées.» (BIP31. fr 2007, 14, (4) ), (BIP31, fr 2009, 16 (2) ), (BIP31. fr 2010, 17 (2) ).

4) Synthèse:

En cas de prescription d’un anti-inflammatoire non stéroïdien chez une femme de 52 ans, sans ATCD d’ulcère gastroduodénale, les inhibiteurs de la pompe à protons n’ayant pas montré d’efficacité clinique en terme de prévention de complications digestives graves et leurs effets indésirables étant nombreux, leur prescription associée n’est pas justifiée par les données validées de la science.

 

                        (Auteure: Nathalie Péronnet Salaün, le 14.03.2012)

 

2 Commentaires

  1. Doclili dit :

    L’antécédent d’ulcère gastro-duodénal n’est’il pas en principe une contre-indication à la prescription d’ains ?
    Cordialement

    Doclili

    P.S : merci pour toutes ces infos !

  2. Rémy Boussageon dit :

    Merci pour cette mise au point
    Il faut aussi signaler un risque de « dépendance  » aux IPP pris au long cours avec rebond acide à l’arrêt bien démontré aujourd’hui. Voir : Roulel L, el al. Effets indésirables des inhibiteurs de la pompe à proton : faut-il craindre de les prescrire au long cours ? Revue de Médecine Interne 2012.

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