Erysipèle : dans les cas simples traiter jusqu’à amélioration des signes locaux

Le traitement antibiotique des érysipèles repose sur l’utilisation de la pénicilline V  d’emblée dans les cas simples (oracilline° ou amoxicilline) per os (2 à 4 g/j) jusqu’à amélioration de signes locaux, en moyenne de l’ordre de 15 jours.

En cas d’allergie, un macrolide ou la pristinamycine seront utilisés.

En cas de signes de gravité, la pénicilline G (extencilline°) est utilisée en perfusion IV (12 g/j) jusqu’à apyrexie, puis relais par pénicilline V.

Les traitements de longues durées (1 à 12 mois) seront nécessaires en cas de multi récidive mais ils ne sont efficaces que pendant la durée du traitement.

1) Situation :

Une patiente de 72 ans sous antivitamine K pour arythmie complète vient me voir pour des douleurs insupportables à la jambe droite, en particulier la nuit. Son mollet est rouge, chaud et oedématié, il présente une petite ulcération, porte d’entrée probable d’un germe.

2) Question :

Chez un adulte présentant un érysipèle, quelle antibiothérapie choisir et pour quelle durée pour obtenir une guérison durable ?

3) Recherches :

  •  « le traitement doit être antistreptococcique, les AB doivent être de la famille des beta-lactamine. Il n’y pas de consensus pour l’utilisation de la pristinamycine en première intention. La penicilline G injectable (extencilline°) est l’antibiotique de référence. Cependant son utilisation comporte des contraintes et des risques iatrogènes (perf répétées) et nécessite l’hospitalisation. Cela justifie l’utilisation des traitements oraux d’emblée (amoxicilline). A domicile 3 à 4.5g /j en 3 prises quotidiennes est instauré, le traitement est habituellement de 15 jours suivi si nécessaire de la mise en place d’une prévention secondaire.

En cas d’allergie aux bétalactamine : le choix se porte sur la pristinamicyne 2 à 3g en 3 prises, un macrolide ou la clindamycine.

En cas de non amélioration ou d’aggravation, il faut penser à la possibilité de lésions profondes ou nécrosantes ou celle de bactéries résistantes. Il faudra alors reconsidérer le traitement antibiotique et dans certains cas envisager un traitement chirurgical.

Le risque de thrombose veineuse profonde est faible (0.7 à 4.9%) il ne justifie pas l’utilisation d’anticoagulants à but prophylactique. »

« Erysipèle et fasciite nécrosante : prise en charge – conférence de consensus « SFMU – Société Française de Médecine d’Urgence  SPILF – Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française  Société Française de Dermatologie  France 2000 http://www.sfmu.org/documents/consensus/cc_erysipele_fasciite.pdf

  • « Une première récidive justifie un traitement curatif prolongé pendant 1 mois. En cas de récidive multiples, l’antibiothérapie prophylactique a un résultat significatif pendant la période de prescription seulement »

« COMMENT JE PREVIENS…UN ERYSIPELE, SES CONSEQUENCES ET SES RECIDIVES Revue Médicale de Liège  Belgique  2004  http://www.rmlg.ulg.ac.be/index.php?page=resume?num_id=1027&langue=FR

  • «  Les pénicillines (pénicilline G ou amoxicilline), les macrolides et les synergistines constituent les antibiotiques de choix et sont utilisables en monothérapie.

Chez les malades hospitalisés, la pénicilline V est utilisée en perfusion (4 à 6 millions × 3 par jour) jusqu’à l’obtention de l’apyrexie, avec relais par une forme orale pendant une dizaine de jours. Ce traitement par pénicilline constitue un test diagnostique, si l’on obtient une apyrexie en 24 à 36 heures. L’amoxicilline par voie intraveineuse est également préconisée.

En cas de contre-indication ou d’intolérance à la pénicilline, on prescrira un macrolide ou une synergistine par voie orale pendant 12 à 15 jours.

Érysipèles récidivants : Ils nécessitent une prévention par le traitement d’une porte d’entrée chronique (intertrigo à dermatophytes, ulcère de jambe), l’amélioration des troubles circulatoires (bandes à varices, drainage lymphatique manuel), et une hygiène cutanée soigneuse. En cas d’échec de ces mesures, on prescrira une pénicillinothérapie au long cours (Extencilline° 2,4 millions intramusculaire toutes les 2 à 3 semaines pendant au moins 1 an). »

Infections cutanéo-muqueuses bactériennes et mycosiques : Impétigo, folliculite/furoncle, érysipèle – - Examen Classant National : Question(s) 87 Module(s) 7 – UVP 5 – Campus de Dermatologie Collège National des Enseignants de Dermatologie (CEDF)  Francehttp://umvf.univ-nantes.fr/dermatologie/enseignement/dermato_9/site/html/

  • « Premier choix : le recours à la pénicilline dans le  traitement de l’érysipèle repose sur des observations cliniques et sur des arguments bactériologiques, notamment sa bonne activité anti streptococcique. La pénicilline G (benzylpénicilline) par voie injectable dans les cas sévères, ou la pénicilline V (phénoxyméthylpénicilline)  par voie orale en l’absence de signe de gravité sont les antibiotiques de premier choix. Elles ont l’avantage d’un spectre antibactérien étroit censé limiter le développement de résistance.(..)La (benzylpénicilline) est habituellement utilisée à 12 millions d’unités (soit 7g) par jour jusqu’à l’apyrexie (parfois durant 10 jours), puis relayée par la phénoxyméthylpénicilline à raison de 4 à 6 millions d’unités (2,5 à 4g) par jour jusqu’à amélioration des signes inflammatoires locaux. La durée est modulée selon la rapidité de l’amélioration.(…) En cas d’allergie à la pénicilline, le mieux est de recourir, sur des arguments bactériologiques, à un macrolide, voire à la pristinamycine ou la clindamycine dont l’usage est à limiter pour éviter l’émergence de résistances des certains staphylococques.La télithromycine expose aux effets indésirables des macrolides et aussi à un risque d’atteinte hépatiques parfois graves, à des aggravations de myasthénie, à des pertes de connaissance et à des troubles de la vue. Mieux vaut bannir cet antibiotique.(…) Surveillance : La normalisation de la température corporelle est un critère d’efficacité du traitement antibiotique. Mieux vaut mesurer la température avant la prise du paracétamol. Dès la première semaine du traitement antibiotique, la fièvre et les signes locaux régressent dans plus de 75% des cas avec rapidement une guérison complète. En moyenne, dans ce cas, la fièvre disparaît en 2 jours, les douleurs et l’érythème en 5 à 6 jours, l’œdème plus tard. En l’absence d’amélioration locale et de normalisation de la température corporelle après 48 à 72h, le choix d’un anti-staphylococcique est habituel mais n’a pas été évalué lors d’essais comparatifs. Des abcès cutanés surviennent dans environ 5% des patients traités par une antibiothérapie adaptée. Des récidives souvent multiples arrivent dans 17 à 29% des cas et semblent plus fréquentes en cas d’insuffisance veineuse, d’intertrigo inter-orteils, de lymphoedème, d’immunodépression, notamment en cas d’hémopathie. » Idées forcesPrescrire Avril 2011

4) Synthèse :

Le traitement antibiotique des érysipèles repose sur l’utilisation de la pénicilline V  d’emblée dans les cas simples (oracilline° ou amoxicilline) per os (2 à 4 g/j) jusqu’à amélioration de signes locaux, en moyenne de l’ordre de 15 jours.

En cas d’allergie, un macrolide ou la pristinamycine seront utilisés.

En cas de signes de gravité, la pénicilline G (extencilline°) est utilisée en perfusion IV (12 g/j) jusqu’à apyrexie, puis relais par pénicilline V.

Les traitements de longues durées (1 à 12 mois) seront nécessaires en cas de multi récidive mais ils ne sont efficaces que pendant la durée du traitement.

                        (Auteur : Pierre Gayraud, le 15.03.2012)

 

Un commentaire

  1. Harriague Jean-Baptiste dit :

    Très bien ce script.
    Antiobioclic (http://www.antibioclic.com/index.php) propose une prise en charge similaire.

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