… au médecin responsable du programme régional du dépistage du cancer du sein.

Madame le docteur Y,

Je souhaiterais avoir votre avis sur cet article concernant le dépistage du cancer du sein.

Je vous incite également à regarder le lien suivant qui résume bien le livre « No mammo » de Rachel Campergue.

Je suis en train d’en terminer la lecture et je ne vous cache pas que je me pose beaucoup de questions sur le dépistage du cancer du sein.

Quel discours proposer à nos patientes ?

Pourquoi un item spécifique y est consacré dans la nouvelle prime à la performance quasi imposée aux médecins généralistes ? (nombre de patientes MT de 50 à 74 ans participant au dépistage (organisé ou individuel) du cancer du sein rapporté au nombre de femmes MT de 50 à 74 ans)

Par ailleurs, avez-vous connaissance des bilans en alternance qui sont régulièrement pratiqués et qu’en pensez-vous ? (mammographie et/ou écho un an après la mammographie du dépistage organisé puis les patientes reviennent un an après ce bilan pour un nouveau dépistage organisé)

Je suis à votre disposition pour en discuter et je vous remercie par avance de l’intérêt que vous voudrez bien porter à mes diverses interrogations.

Bien confraternellement

 

Sa réponse :

Bonjour,

Le programme de dépistage organisé repose sur une balance positive entre bénéfices et risques liés à sa pratique.

Il existe effectivement des « risques » de faux négatifs, faux positifs et de surdiagnostic (ce dernier n’étant pas mesurable).

Pour l’instant, les experts ont montré un bénéfice (en terme de mortalité et probablement en terme de coût aussi puisque ce programme est financé par les mêmes qui prennent en charge les soins liés aux cancers (état et assurance maladie) à la pratique de la mammographie telle qu’elle est proposée par le programme français (à partir de 50 ans et jusqu’à 74 ans, tous les 2 ans, avec formation initiale des radiologues pour que tous utilisent la même classification des lésions (classification ACR) et proposent des conduite à tenir référencés, un contrôle régulier du matériel utilisé et une double lecture des mammographies sans anomalie décelée à la première lecture).

La comparaison avec les programmes des autres pays et surtout avec les états unis étant difficile car les modalités de dépistage telles que je vous les ais décrites ci-dessus ne sont les mêmes dans tous les pays en encore moins aux états unis.

Une des missions de la structure pour laquelle je travaille est de fournir les données recueillies de ce dépistage (sa réalisation et ses résultats en terme de suivi des femmes et de diagnostic) afin d’évaluer chaque année au niveau national son efficacité. Nous manquons actuellement de recul en France pour mesurer son efficacité en terme de mortalité et de toute façon la thérapie ayant évolué il sera probablement difficile de faire la part de chaque facteur.

En tout cas, la mortalité par cancer du sein diminue. Par ailleurs, les cancers diagnostiqués sont globalement de stade TNM de meilleur pronostic depuis la mise en place du programme.

Il est pour moi évident que le dépistage du cancer du sein est positif.

Par contre le bénéfice est mesuré que globalement pour la population comme tout programme de santé publique et au niveau individuel (rapport avec votre question sur le discours à proposer à vos patientes) il peut être difficile d’accepter de faire partie de ceux qui ne tirerons aucun bénéfice de ce dépistage voire que celui-ci sera néfaste (surdiagnostic ou faux positifs donc examens subits pour rien).

Une précision par rapport à une critique sur les termes prévention et dépistage : il existe de la prévention primaire, secondaire et tertiaire en santé. Si la prévention primaire a pour objectif d’éviter l’apparition de la maladie, la prévention secondaire « comprend tous les actes destinés à diminuer la prévalence d’une maladie dans une population, donc à réduire la durée d’évolution de la maladie. Elle prend en compte le dépistage précoce et le traitement des premières atteintes (définition de l’OMS).

Concernant les bilans en alternance, je ne peux que répondre que cela n’est pas prévu par le programme de dépistage et il faudrait demandé l’avis de sénologues expérimentés et non intéressés pour en mesurer l’intérêt…

Je suis à votre disposition si vous voulez plus d’informations concernant le dépistage du cancer du sein et du cancer colorectal…

Bien cordialement

 

Non satisfait de sa réponse, j’ai répondu :

Madame bonjour et merci d’avoir pris le temps de me répondre.

Je ne suis pas d’accord avec votre affirmation quant à la certitude de la balance bénéfice risque favorable du dépistage organisé.

  1. http://www.voixmedicales.fr/2011/10/11/un-medecin-coordinateur-du-depistage-par-mammographie-qui-me-veut-du-bien-mais-qui-minforme-mal/
  2. http://www.voixmedicales.fr/2012/01/13/existe-t-il-une-surmortalite-chez-les-femmes-depistees-par-mammographie-meta-analyse-sur-la-mortalite-non-liee-au-cancer-du-sein-these-l-fayolle-novembre-2011/
  3. http://www.voixmedicales.fr/2011/11/14/depistage-organise-du-cancer-du-sein-information-ou-communication/

Vous dîtes :

« Il existe effectivement des « risques » de faux négatifs, faux positifs et de surdiagnostic (ce dernier n’étant pas mesurable).

Pour l’instant, les experts ont montré un bénéfice (en terme de mortalité et probablement en terme de coût aussi puisque ce programme est financé par les mêmes qui prennent en charge les soins liés aux cancers (état et assurance maladie) à la pratique de la mammographie telle qu’elle est proposée par le programme français (à partir de 50 ans et jusqu’à 74 ans, tous les 2 ans, avec formation initiale des radiologues pour que tous utilisent la même classification des lésions (classification ACR) et proposent des conduite à tenir référencés, un contrôle régulier du matériel utilisé et une double lecture des mammographies sans anomalie décelée à la première lecture). »

Pouvez-vous me citer plus précisément quels experts et quelles études ?

« La comparaison avec les programmes des autres pays et surtout avec les états unis étant difficile, car les modalités de dépistage telles que je vous les ais décrites ci-dessus ne sont les même dans tous les pays en encore moins aux états unis. Une des missions de la structure pour laquelle je travaille est de fournir les données recueillies de ce dépistage (sa réalisation et ses résultats en terme de suivi des femmes et de diagnostic) afin d’évaluer chaque année au niveau national son efficacité. Nous manquons actuellement de recul en France pour mesurer son efficacité en terme de mortalité et de toute façon la thérapie ayant évolué il sera probablement difficile de faire la part de chaque facteur. En tout cas, la mortalité par cancer du sein diminue. »

Cf lien numéro 1 qui expose le contraire.

« Concernant les bilans en alternance, je ne peux que répondre que cela n’est pas prévu par le programme de dépistage et il faudrait demandé l’avis de sénologues expérimentés et non intéressés pour en mesurer l’intérêt… »

Pourtant, il semble que les bilans en alternance soient malheureusement largement pratiqués.

Dans les situations à risque familial, la surveillance est souvent enrichie de « bilans en alternance » consistant à faire réaliser un examen complémentaire mammographie ou IRM ou autre entre les deux examens habituels à deux ans d’intervalle.

Ce concept est repris et détourné par certains médecins (surtout gynéco médicale) auprès de femmes sans facteur de risque. On voit alors des femmes bénéficier d’un bilan en alternance (mammographie et/ou écho) un an après la mammographie du dépistage organisé et revenir un an après ce bilan pour un nouveau dépistage organisé. À ce moment-là, il semble que l’examen intermédiaire ne soit pas indiqué sur la feuille de dépistage par le radiologue, car une mammographie de moins de 20 mois exclut tout nouvel examen et pas de prise en charge. 

Les valeurs sont en fait mal connues puisqu’il n’existe pas de cotation spécifique DI vs DO et que Senolog qui est le système d’évaluation des radiologues est pour le moins orienté.

Il serait intéressant, si cela n’est pas déjà fait, de croiser les fichiers de l’assurance maladie comprenant les actes de remboursements de mammographies (pratiquées dans l’intervalle) avec les fichiers du centre de gestion afin de quantifier les bilans en alternance.

Cordialement

 

En attente de sa réponse…

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