Dosage du PSA: peu ou pas de baisse de la mortalité par cancer de la prostate, des effets indésirables majeurs.

En 2008 l’USPSTF (groupe de travail du service de prévention des Etats Unis d’Amérique) a effectué une revue de la littérature concernant le rapport bénéfice-risque du dépistage du cancer de la prostate par dosage de la PSA (prostate specific antigen) et émis des recommandations .

Depuis lors, des essais à grande échelle sur ce sujet ayant été publiées, l’USPSTF a commandé deux études afin de synthétiser les données actuelles et résumé les données Capture d’écran 2014-04-06 à 12.17.32issues de ces études dans un article publié en octobre 2011. Ces données montrant un rapport bénéfice/risque nettement en défaveur du dépistage du cancer de la prostate par dosage de la PSA, l’USPSTF a publié dans le même mois un avis provisoire défavorable de grade D sur ce dépistage. 

Nous nous proposons de résumer ici cet article:

«Les chercheurs ont suivi un protocole standardisé et développé un cadre analytique mettant l’accent sur les questions clés suivantes:

  1. est-ce que le dépistage par PSA faisait baisser la mortalité par cancer de la prostate ou la mortalité toute cause?
  2. quels sont les effets indésirables du dépistage du cancer de la prostate par PSA ?
  3. quels sont les bénéfices du traitement du cancer détecté par dépistage à un stade précoce?
  4. quels sont les effets indésirables du traitement de ces cancers au stade précoce ?

Ils ont effectué leur recherche sur OVID MEDLINE entre 2002 et juillet 2011, sur PubMed de 2007 à juillet 2011 et sur la base de données de la bibliothèque Cochrane au cours du deuxième trimestre 2011 afin d’identifier les articles pertinents publiés en anglais.

Au moins deux relecteurs indépendants ont évalué chaque étude afin de déterminer leur éligibilité à l’inclusion. Ont été inclus :

  •  les études randomisées concernant le dépistage de la prostate chez les hommes n’ayant pas de symptômes de cancer de la prostate (mais incluant ceux ayant des symptômes urinaires chroniques modérés des voies urinaires inférieures ) ayant eu au moins 1 dosage de la PSA, avec ou sans mesure additionnelle comme le toucher rectal et rapportant la mortalité toute cause ou la mortalité spécifique par cancer de la prostate ou les effets indésirables secondaires au dépistage.Capture d’écran 2014-04-06 à 12.18.35
  • les essais randomisés et les études de cohorte d’hommes concernant le dépistage du cancer de la prostate, comparant la prostatectomie totale ou la thérapeutique par irradiation versus surveillance attentive et signalant la mortalité toute cause, les décès par cancer de la prostate ou des effets indésirables prédéterminés (qualité de vie ou l’état fonctionnel, l’incontinence urinaire, troubles intestinaux, impuissance, effets psychologiques, et complications chirurgicales).

Ont été incluses d’une part les études concernant les cancers localisés de la prostate (T1 ou T2) car plus de 90% des cancers détectés par le dépistage sont des cancers localisés et d’autre part uniquement les études rapportant les estimations de risque de mortalité ajusté à l’âge au moment du diagnostic et au grade de la tumeur (aucune étude n’a fourni d’estimation du risque ajusté aux préjudices provoqués par le traitement).

  •  les études observationnelles non contrôlées de grande ampleur (plus de 1000 participants) concernant la mortalité péri-opératoire et les complications chirurgicales.

Synthèse : 

Sur 5 essais concernant le dépistage, les deux études de meilleure qualité ont rapporté des résultats contradictoires. Une a trouvé que le dépistage était associé à une mortalité par cancer de la prostate diminuée par rapport à l’absence de dépistage dans un sous groupe d’hommes âgés de 55 à 69 ans après 9 ans. L’autre étude n’a pas trouvé d’effet significatif après 10 ans.

Après 3 ou 4 dosage de la PSA, 12 à 13 % des hommes dépistés ont des résultats faussement positifs. Des infections urinaires sévères ou des rétentions urinaires surviennent après 0,5 à 1% des biopsies prostatiques.

Capture d’écran 2014-04-06 à 13.03.003 essais randomisés et 23 études de cohortes concernent les traitements : Une étude de bonne qualité a montré que la prostatectomie sur les cancers localisés de la prostate diminuait le risque de décès par cancer de la prostate comparativement à la surveillance attentive durant 13 années de surveillance mais le bénéfice semble réduit pour les hommes de moins de 65 ans. Le traitement de 3 hommes par prostatectomie ou 7 par radiothérapie plutôt qu’une surveillance rapprochée aura pour conséquence 1 cas supplémentaire d’impuissance. Le traitement d’environ 5 hommes par prostatectomie entraîne un cas d’incontinence urinaire. La prostatectomie est associée à des complications mortelles péri-opératoires (à peu près 0,5%) et à des complications cardio-vasculaires (de 0,6 à 3 %) et la radiothérapie est associée à des troubles intestinaux.

Les chercheurs se sont limités aux études publiées en anglais (ce qui peut constituer un biais) mais ils n’ont trouvé aucune étude de langue non-anglaise répondant à leurs critères d’inclusion. Peu d’études ont évalué les thérapeutiques récentes.Capture d’écran 2014-04-06 à 12.39.51

En résumé:

Le dépistage basé sur le dosage de la PSA est associé :

  • à la détection de cancer de la prostate en nombre plus important
  • à une réduction faible voire nulle de la mortalité par cancer de la prostate après 10 ans
  • à des effets indésirables liés à des faux positifs, des surveillances rapprochées et des thérapies source de sur-diagnostics et sur-traitements.

Lorsqu’elles seront disponibles, les résultats de l’Etude Intervention Versus Surveillance du Cancers de la Prostate (PIVOT)  comparant la prostatectomie avec la surveillance des cancers de la prostate localisés, pourraient aider à mieux identifier quels patients pourrait éventuellement bénéficier de la prostatectomie ou d’autres traitements actifs et ainsi réduire les méfaits des traitements inutiles».

La conclusion de l’USPSTF est donc : «le dépistage du cancer de la prostate par le dosage de la PSA a pour résultat une baisse faible voire nulle de la mortalité par cancer de la prostate. Elle est associée à des méfaits liés aux surveillances et aux traitements ultérieurs dont certains sont peut-être inutiles». Elle a donc émis un projet de recommandation de grade D1 En clair, elle recommande de ne pas utiliser le dosage de la PSA pour le dépistage du cancer de la prostate quel que soit l’âge du patient.Capture d’écran 2014-04-06 à 12.16.28

(Screening for Prostate Cancer. A Review of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. October 2011. By Roger Chou, MD; Jennifer M. Croswell, MD, MPH; Tracy Dana, MLS; Christina Bougatsos, BS; Ian Blazina, MPH; Rongwei Fu, PhD; Ken Gleitsmann, MD, MPH; Helen C. Koenig, MD, MPH; Clarence Lam, MD, MPH; Ashley Maltz, MD, MPH; J. Bruin Rugge, MD, MPH; and Kenneth Lin, MD)




  1. L’USPSTF fait des recommandations quant à l’efficacité de certains services cliniques de prévention primaire pour les patients.

    Il fonde ses recommandations sur la balance bénéfice/risque sans considération des coûts.

    Ces recommandations sont classées en 4 grades:

    • Grade A : certitude importante que le rapport est en faveur du bénéfice du service de prévention. Il est recommandé de le proposer.

    • Grade B: certitude modérée que le rapport est en faveur du bénéfice du service de prévention. Il est recommandé de le proposer.

    • Grade C : le bénéfice apporté par le service de prévention est très minime. Ce service ne doit être proposé qu’en fonction des circonstances individuelles.

    • Grade D : certitude modérée à importante que le service de prévention apporte plus d’effets indésirables que de bénéfices. Il n’est pas recommandé de le proposer.

    • Grade I : les preuves actuelles sont insuffisantes sur l’utilité du service de prévention. S’il est proposé il est nécessaire d’expliquer au patient les incertitudes quand au rapport bénéfice/risque. []

5 Commentaires

  1. Nathalie Péronnet Salaün dit :

    Le 22.05.2012 l’USPSTF confirme cette recommandation de grade D. Dans l’avis définitif il est notamment dit: «Le cancer de la prostate est un grave problème de santé publique affectant des milliers d’homme ainsi que leur famille. Avant d’être dépistés par un dosage de PSA tous les hommes devraient être clairement renseignés sur les données de la science. Le bénéfice potentiel du dosage de la PSA dans le dépistage du cancer de la prostate est très faible et les préjudices potentiels importants. Nous encourageons les médecins à connaitre ces données et à ne pas dépister les patients avec un dosage de PSA sauf si ceux-ci prennent cette décision personnellement après avoir été renseignés sur le faible bénéfice et les risques importants.» http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/prostatecancerscreening.htm

  2. Nathalie Péronnet Salaün dit :

    Un travail mené par Cyrille Delpierre de l’Inserm montre qu’en France le sur-diagnostique et le sur-traitement des tumeurs cancéreuses de la prostate de stade T1 (tumeurs précoces) mais aussi de stade T2 (tumeurs plus avancées) concernent une partie non négligeable des patients pris en charge pour un cancer de la prostate avec, notamment, pour conséquences les effets indésirables que sont l’impuissance et l’incontinence : http://www.inserm.fr/espace-journalistes/le-sur-traitement-du-cancer-de-la-prostate-en-france-est-reel

  3. Nathalie Péronnet Salaün dit :


    « Le dosage du PSA en France correspond à un dépistage de masse, contrairement aux recommandations de la Haute Autorité de santé. L’hétérogénéité des pratiques et l’utilisation importante du PSA libre, plus coûteux, doivent conduire à une réévaluation des pratiques. L’information du patient doit prendre en compte la fréquence élevée des troubles liés aux traitements ».Dépistage et diagnostic du cancer de la prostate et son traitement en France selon le SNIIRAM (2009-2011) 

     

     

     

  4. khald dit :

    C’est clair, les recommandations sont en défaveur du dépistage du cancer de la prostate par le dosage de la PSA, mais que peut-on faire à la place..y’a-t-il un autre moyen (moins dangereux) pour dépister ce cancer? Merci de me répondre

    1. wasniewski dit :

      Bonjour
      Il n’existe pas de dépistage du cancer de la prostate.
      Il est possible de se poser la question sur le bien fondé du dépistage, en général.
      Je vous conseille la lecture de ce livre :
      H. Gilbert Welch, Dois-je me faire tester pour le cancer ? Peut-être pas et voici pourquoi