En cas de fibrillation auriculaire chez un patient âgé de 75 ans ou plus, l’indication d’une anticoagulation orale doit-être posée.

En cas de fibrillation auriculaire, que celle-ci soit paroxystique, persistante, ou permanente, chez un patient âgé de 75 ans ou plus, l’indication d’une anticoagulation orale par AVK doit être posée tout en tenant compte des risques hémorragiques. Pour les patients plus jeunes la décision sera prise en fonction des scores existants. Les contraintes d’un tel traitement pour le patient ainsi que les éventuelles difficultés de sa gestion par le médecin doivent être aussi des éléments de décision.

1) Situation :

Mr L., âgé de 75 ans et hypertendu, a pour ATCD des épisodes d’arythmie complète par fibrillation auriculaire, la dernière récidive remontant à mars 2008 et ayant été réduite par une injection de Cordarone°. Depuis, sous traitement par Kardegic° et Amiodarone°, il n’a pas présenté de récidive d’arythmie.
En décembre 2011 suite à un syndrome vertigineux avec troubles de l’équilibre, il est hospitalisé en neurologie. L’ECG est normal ainsi que le scanner cérébral.
Dans les suites de cette hospitalisation, un bilan cardiaque comprenant un Holter de rythme ainsi qu’une écho-cardiaque est réalisé. Il n’y a pas d’AC/FA au Holter, ni d’insuffisance cardiaque à l’échographie.

Je réévalue à cette occasion le traitement par aspirine à faible dose, me posant la question d’un éventuel remplacement par anti-vitamine K.

2) Question :

Chez un homme de 75 ans hypertendu ayant une AC/FA réduite et sans récidive depuis 6 ans, un traitement par anticoagulant est-il indiqué ?

3) Recherche :

♦«Il faut donner un traitement par antivitamine K ou par aspirine (300 mg par jour) en cas de fibrillation auriculaire. Il faut conseiller l’aspirine en cas de fibrillation auriculaire isolée, et le traitement antivitamine K (INR recherché entre 2,5 et 4) en cas de fibrillation auriculaire avec rétrécissement mitral, prothèse valvulaire ou antécédent d’accident vasculaire cérébral ischémique ou d’embolie systémique. Dans les autres cas le choix entre aspirine et antivitamine K (INR recherché entre 2 et 3) dépend de l’appréciation du risque du traitement antivitamine K (plus élevé notamment en cas d’insuffisance hépatique ou rénale ou d’antécédent d’hémorragie digestive) et du risque embolique (plus élevé en cas de poussée récente d’insuffisance cardiaque ou d’altération importante de la fonction ventriculaire gauche à l’échographie), ainsi que des préférences de l’intéressé après information.» (La Revue Prescrire Décembre 1999/Tome 19 N°201).

♦«Les auteurs concluent que les résultats de cette étude BAFTA  confortent le recours à une anticoagulation orale chez des patients âgés de plus de 75 ans présentant une fibrillation auriculaire sauf contre-indication ou décision du patient que le bénéfice potentiel n’est pas supérieur aux désagréments de ce traitement» (Minerva Juin 2008 Volume 7 numéro 6).

«Les guides de pratique actuels recommandent d’utiliser les antagonistes de la vitamine K pour les patients présentant un risque élevé d’AVC. En général, il est admis que pour les patients présentant un score CHADS₂≥21 , une anticoagulation orale est indiquée en cas de FA. Une dose faible d’aspirine est réservée pour les patients présentant un risque faible de thromboembolie ou pour les patients qui présentent une contre-indication aux antivitamine K. Cette nouvelle méta-analyse vient renforcer ces recommandations. Les antagonistes de la vitamine K sont donc efficaces en prévention de l’AVC et de la thromboembolie artérielle, mais possèdent un certain nombre de limites connues. Leur marge thérapeutique étroite et leur peu de confort d’utilisation représentent les obstacles principaux à leur emploi. De nombreux patients en FA et sans contre-indication pour une anticoagulation orale ne sont pas traités par AVK ou sont non correctement traités.» (Minerva Volume 7 numéro 6 juin 2008).

♦«En cas de fibrillation auriculaire, la prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques ou des embolies artérielles reposent sur l’aspirine ou les antivitamines K. Chez les patients âgés de moins de 65 ans, porteurs d’une fibrillation auriculaire isolée, sans facteur de risque particulier ni autre signe de cardiopathie, l’aspirine a probablement une meilleur balance bénéfice/risque que le traitement anticoagulant oral.»… «chez les patients âgés porteurs d’une fibrillation auriculaire, lorsqu’elle n’est pas contre-indiquée, la warfarine apporte un léger bénéfice en terme de prévention des AVC par rapport à l’aspirine, sans surcroît du risque hémorragique. Mais à condition que patients et soignants acceptent les contraintes de gestion d’un traitement par antivitamine K.» (La Revue Prescrire Octobre 2008/Tome 28 N°300).

♦«Une synthèse méthodique britannique, réalisée pour le compte du National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), a réparti les patients ayant une fibrillation auriculaire en trois niveaux de risque d’embolie pour guider le traitement préventif. Ce risque n’apparaît pas influencé par le caractère permanent ou paroxystique de la fibrillation auriculaire. Les patients âgés de moins de 65 ans sans autre facteur de risque cardiovasculaire ont un faible risque d’embolie par fibrillation auriculaire, ce qui justifie d’utiliser seulement l’aspirine à raison de 75 à 300 mg par jour. Les patients de plus de 65 ans sans facteur de risque cardiovasculaire, et les patients de moins de 75 ans avec une hypertension artérielle, un diabète ou une maladie vasculaire, sont à risque modéré d’embolie par fibrillation auriculaire. Dans cette situation, la balance bénéfice-risque de l’aspirine et celle d’une anticoagulation orale (visant un INR proche de 2) paraissent similaire. Un anticoagulant oral est préférable à l’aspirine chez les patients à risque élevé d’embolie par fibrillation auriculaire : ayant une valvulopathie, un antécédent d’accident vasculaire cérébral ou thrombo-embolique, une insuffisance cardiaque ou une altération de la fonction ventriculaire gauche à l’échographie, et chez les patients âgés de 75 ans ou plus, hypertendus, diabétiques, coronariens ou atteint d’une artériopathie périphérique. L’avantage de la warfarine a pour contrepartie des contraintes pas toujours acceptables.» (La revue Prescrire Avril 2009/Tome 29 N°306).

♦«La fibrillation auriculaire évolue le plus souvent sur 3 modes: paroxystique (épisodes de moins de 7 jours, interrompus spontanément ou par cardioversion), persistant (plus de 7 jours ou récurrents) ou permanent (ACFA de longue durée, la cardioversion ayant échoué ou n’ayant pas été tentée). Le score CHADS₂ permet une évaluation globale du risque thromboembolique du patient, base de l’indication d’aspirine ou d’AVK. Mais d’autres questions se posent : toute ACFA doit-elle être anticoagulée, même pour des paroxysmes brefs ; peut-on arrêter l’anticoagulation quand le rythme sinusal est établi ? Des publications récentes répondent à ces questions à partir de données issues pour la plupart de l’étude épidémiologique Euro Hearth Survey (2003-2004). Elles réfutent le traditionnel « paradigme » selon lequel l’anticoagulation serait moins essentielle en cas d’épisodes rares et brefs de fibrillation »…
«L’anticoagulation reste encore en 2009 insuffisamment assurée chez les patients en ACFA à risque thromboembolique élevé. Quel que soit le mode d’ACFA, la prévention thromboembolique doit être la première préoccupation :
Même en cas de crise brèves, mais récurrentes, le diagnostique d’ACFA chez un patient à risque thromboembolique élevé (CHADS₂>1) suppose une anticoagulation immédiate et au long cours. Pour un risque faible le rapport bénéfice/risque peut s’inverser.
Même après cardioversion, spontanée au non: les patients à risque thromboembolique élevé doivent restés anticoagulés.
Chez les patients en ACFA permanente, l’anticoagulation doit être envisagée dès CHADS₂≥ 1, associée avec le contrôle du rythme ventriculaire.

Tout cela impose alors un accompagnement et une éducation du patient pour maintenir l’INR entre 2 et 3, seul moyen d’éviter les accidents des AVK.» (Bibliomed n°546 du 15 mai 2009). (Médecine, avril 2010).

«Une des barrières pour l’instauration d’un traitement anticoagulant en cas de fibrillation auriculaire est la crainte d’une hémorragie. Nous avons déjà mentionné dans le revue Minerva, l’intérêt du score HAS-BLED2 . Un score≥3 indique un risque élevé de saignement.»…
«Les tests évaluant les risques de saignement sous warfarine en prévention des complications de fibrillation auriculaire ont une valeur indicative qui doit être mieux validée. La première démarche doit rester la détermination du score CHADS₂ (ou CHADS₂DS₂VASc3 ); ensuite, la détermination d’un score de risque de saignement peut mieux orienter la rigueur de la surveillance soit la contre-indication d’un traitement anticoagulant, en concertation avec le patient.» (Minerva on line. Avril 2012).

4) Synthèse :

En cas de fibrillation auriculaire, que celle-ci soit paroxystique, persistante, ou permanente, chez un patient âgé de 75 ans ou plus, l’indication d’une anticoagulation orale par AVK doit être posée tout en tenant compte des risques hémorragiques. Pour les patients plus jeunes la décision sera prise en fonction des scores existants. Les contraintes d’un tel traitement pour le patient ainsi que les éventuelles difficultés de sa gestion par le médecin doivent être aussi des éléments de décision.

                                                   (Auteure: Nathalie Péronnet Salaün le 22.04.2012)
   

Arbre décisionnel : Anticoagulation orale en cas de fibrillation auriculaire. 21.12.2012.

  1. Score CHADS₂ :

    Catégorie de risque  Score
     C=insuffisance cardiaque congestive 1
     H=hypertension artérielle  1
    A=âge >75 ans 1
     D=diabète 1
    S=stroke pour AVC ou AIT 2

    []

  2. Score HAS-BLED (European Society of Cardiology 2010) :
    Un score ≥3 représente un risque élevé de saignement nécessitant précautions et réévaluation régulière du patient en cas d’initiation d’un traitement antithrombotique (antivitamine K ou aspirine).

     Caractéristique Points
    Hypertension artérielle 1
    Anomalie de la fonction rénale ou hépatique 1 pour chacun
    AVC 1
    Hémorragie 1
    INR instables 1
    Age >65 ans 1
    Drogues ou alcool 1 ou  2
    Score maximum 9

    []

  3. Score CHA₂DS₂-VASc :
    •2 points: facteur de risque majeur: antécédent d’AVC ou d’AIT, ou âge ≥75 ans.
    •1 point: facteur de risque cliniquement pertinent non majeur :

     

    • âge 65-74
    • anamnèse: d’HTA, diabète, insuffisance cardiaque récente
    • pathologie vasculaire : infarctus du myocarde, athéromatose aortique en plaque, artérite périphérique, revascularisation, amputation angiographie positive
    • sexe féminin

    En fonction des points obtenus pour ce score, les guidelines européens (ESC 2010) recommandent les traitements suivants en prévention des cas de FA.

    Catégorie de risque Score CHA₂DS₂-VASc Traitement
    1 facteur de risque majeur ou ≥2 facteurs de risque cliniquement pertinents non majeurs ≥ 2 Anticoagulant oral
    1 facteur de risque cliniquement pertinent non majeur 1  Anticoagulant oral ou Aspirine 75-325 mg/j Préférence: anticoagulant oral
    Pas de facteur de risque 0 Soit aspirine 75-325 mg/j soit aucun antithrombotiquePréférence:aucun antithrombotique

    []

3 Commentaires

  1. Jacques Beau dit :

    Les AVK sont d’autant plus indiqués que la personne en FA est plus âgée, et ce, pour 3 raisons bien documentées depuis plus de 20 ans :
    1°) parce que le risque d’embolie cardiogénique (lorsqu’il existe une FA) est faible chez les moins de 60 ans, et augmente avec l’âge,
    2°) parce que la prévalence de la FA augmente très nettement avec l’âge.
    3°) parce que les AVK ont démontré leur efficacité chez les personnes âgées.
    Malheureusement l’âge est encore considéré comme un facteur de risque hémorragique. C’est vrai statistiquement, parce qu’avec l’âge l’INR est moins stable, les co-prescriptions sont plus fréquentes, sans parler du risque d’oubli dans les prises. Mais à INR égal, l’âge à lui seul n’augmente pas le risque hémorragique.
    D’où la nécessité absolue de stabiliser l’INR chez les personnes âgées.
    Il se trouve qu’en visant 2 (1,7<INR 2 ».

  2. Jacques Beau dit :

    (suite du message précédent)
    D’où la nécessité absolue de stabiliser l’INR chez les personnes âgées.
    Il se trouve qu’en visant 2 (1,7<INR 2 ».

  3. Jacques Beau dit :

    (suite du premier message, tronqué par erreur)
    D’où la nécessité absolue de stabiliser l’INR chez les personnes âgées.
    Il se trouve qu’en visant 2 (INR entre 1,7 et 2,3), la stabilité de l’INR est bien meilleure qu’à 2,5 ou 3.
    Quant à l’idée que l’anticoagulation ne serait pas efficace lorsque l’INR = 1,7 provient d’une mauvaise interprétation de l’affirmation « L’anticoagulation est efficace si l’INR est entre 2 et 3 ».