…un confrère cardiologue à propos d’une prescription de statine : soigner un patient ou des objectifs?

Prescrire et dé-prescrire une statine chez un diabétique : Réflexions à partir d’un échange de courrier.

Depuis plus de 18 ans, je suis le médecin traitant d’un homme de 69 ans.
Diabétique sous insuline depuis 35 ans, il a présenté voici 12 ans, quasiment toutes les complications de la maladie.
Voici un an, j’ai arrêté sa statine, du fait d’effets secondaires musculaires importants.
Au décours de sa visite annuelle, il y a quelques jours, le nouveau cardiologue qu’il consulte, écrit notamment :

  • qu’il est étonné de ne pas voir de statine dans le traitement alors que le patient prenait de l’atorvastatine jusqu’à la dernière consultation, l’année dernière, avec certes quelques crampes.
  • que pour lui, l’extrait de riz rouge ne peut être donné que de manière complémentaire aux statines si les objectifs ne sont pas atteints, mais le seul traitement pouvant avoir un intérêt pronostic chez ce patient, est la reprise des statines.
  • que le traitement par statine ayant été arrêté par le néphrologue il préfère donc ne pas le reprendre lui-même, mais il envoie le double de ce courrier au néphrologue, pour envisager éventuellement une reprise de statine de nouvelle génération à faibles doses, de type rosuvastatine 5 mg/Jour.
  • que pour lui, l’ objectif pour ce patient reste un LDLC aux alentours de 0,7 g/l.

Cette lettre pose plusieurs questions auxquelles j’ai pensé nécessaire de répondre :

Cher confrère,

Je vous remercie pour votre courrier en date du 31 Mars 2012 concernant Monsieur ZZ, ce qui m’a permis de relire la très récente alarme de pharmacovigilance de la FDA du 29 Février sur les statines.

Votre courrier appelle donc de ma part plusieurs remarques tant sur le dossier que sur les données scientifiques notamment de pharmacovigilance.

  • Monsieur ZZ a présenté des complications graves de son diabète en 1999, une rétinopathie non évolutive depuis, une coronaropathie opérée en 2000 (non évolutive depuis ), et une neuropathie que j’avais découverte en 1999 grâce à un examen avec un monofilament.
  • En 1999, six mois avant que la commission de la transparence ne prononce un Service Médical Rendu Insuffisant, j’ai arrêté le MEDIATOR® que lui prescrivait le Professeur R.
  • Les complications qui altèrent la qualité de vie de Mr ZZ sont sa neuropathie, ses hypoglycémies et ses douleurs musculaires.
  • Concernant spécifiquement les douleurs musculaires et les statines, Mr ZZ a bénéficié depuis 1995 de statines :
    • d’abord de l’ELISOR ® jusqu’en Novembre 2000, arrêté à cause des douleurs musculaires avec des CPK élevées à 500 .
    • puis du TAHOR ® arrêté en Mars 2011 suite à des contractures musculaires particulièrement violentes et insupportables ayant imposé mon intervention en urgence. Depuis l’arrêt de ce médicament, les douleurs musculaires ont presque disparu.
    • Le dernier bilan de LDL Cholestérol réalisé en fin d’année 2011 retrouve un LDL à 0,78 g/l, alors que la statine est arrêtée depuis plus de 6 mois.

Mr ZZ est déjà lourdement traité. Et je pense que la reprise d’une statine doit être pesée avec attention. L’état artériel n’est plus évolutif depuis 12 ans. Il subit par contre pleinement les effets délétères des médicaments.

Spécifiquement concernant les statines. De l’affaire de la cérivastatine jusqu’au dernier message d’alerte de la FDA en passant entre autre par le récent licenciement de Don Poldermans pour des méconduites scientifiques, il y a de quoi être sceptique et prudent.

L’alerte de la FDA est claire tant sur les risques musculaires que sur le risque de développement d’un diabète de type 2. Elles complètent les données publiées par Sakaeda le 20 Décembre 2011, et font suite à l’alarme de la FDA du 19 Mars 2010 déclenchée par les résultats de l’étude SEARCH sur les doses élevées de simvastatine.
Concernant l’objectif d’un traitement intensif que vous semblez exiger, cela est depuis
Hayward pour le moins discuté, et se trouve conforté par les récentes données de pharmacovigilance.

J’ai lu avec attention les résultats des trois récentes méta-analyses de Ray, Wright, Taylor. Comme le souligne Taylor, dans 8 des 14 essais, aucun effet indésirable n’a été signalé, ce qui est un résultat aberrant. Ce qui est encore plus aberrant, comme l’explique Heneghan , c’est que le réseau Cochrane n’ait pas pu obtenir des auteurs de ces essais les résultats réels de ces études. Malgré leur demande, l’accès aux données sources leur a été refusé.

Concernant spécifiquement le CRESTOR ® que vous proposez, il est à mon sens hors AMM. Et dans son AMM la Commission de la Transparence, en s’appuyant sur Jupiter s’est prononcée sur une ASMR à V qui signifie une absence de progrès par rapport aux produits existants. Je vous rappelle également que la rosuvastatine a plus d’effets indésirables, notamment rénaux, que la cérivastatine retirée du commerce le 08 Août 20011 2.

Restant à votre disposition, je vous prie de croire Mon Cher Confrère à l’assurance de mes sentiments les meilleurs.

Docteur YYY

Médecin Généraliste.

 Copie à néphrologue, diabétologue et médecin responsable service médecine nucléaire. »

 

1 Rosuvastatine: risque rénal et rhabdomyolyses. Rev Prescrire 2006 ;26(274) :504-505.

3 Commentaires

  1. j’attends la réponse des spécialistes avec impatience!
    Malheureusement, très souvent le temps nous manque pour répondre à ce type d’aberration, bravo de le prendre, ça me pousse à le faire à mon tour.

    1. Nathalie Péronnet Salaün dit :

      « ça me pousse à le faire à mon tour« : et pourquoi pas publication sur Voix Médicales?

  2. pile dit :

    imaginez, dans un cas similaire, si un pharmacien d’officine se piquait de faire une opinion pharmaceutique… (demandant entre autre que la clairance à la créat soit mentionnée sur les ordonnances)
    Ce patient prend donc de la levure rouge de riz (à son initiative, sur les conseils du généraliste?) qui peut être également à l’origine d’effets indésirables musculaires puisqu’elles contient des monacolines (dont la monacoline K ou lovastatine) et son statut de complément alimentaire incite à rester vigilant sur la qualité (présence de citrinine néphrotoxique etc.). Les teneurs en monacolines et citrinine peuvent être très variable suivant les extraits. voir Avis de l’Anses Saisine n° 2012-SA-0228