Un cardiologue ayant des habitudes de prescription surprenantes.

… et qui néglige les liens d’intérêt.

Madame et Chère Consoeur,

J’ai bien reçu votre courrier concernant Mr O. dans lequel vous écrivez notamment: «Nous avons l’habitude d’utiliser du Tahor° à la dose de 80 mg par jour dans les suite d’un syndrome coronarien aigu en se basant d’une part sur l’étude MIRACL qui a montré un effet bénéfique en réduisant le risque de décès par récidive d’infarctus du myocarde ou récidive ischémique de 16% dans ce contexte, et également sur les bases de l’étude REVERSAL qui a étudié l’athérosclérose coronaire sous traitement hypolipémiant intensif».

Afin de me renseigner sur le niveau de preuve des études MIRACL et REVERSAL, j’ai initié une discussion sur le forum de Voix Médicales, le blog de l’expertise médicale généraliste indépendante.

A ce jour on peut y lire les analyses suivantes:

-concernant l’étude REVERSAL1

•«REVERSAL n’est pas une étude clinique. REVERSAL a évalué la progression des plaques athéromateuses dans les artères coronaires de patients recevant respectivement 40 mg de pravastatine et 80 mg quotidiens d’atorvastatine.
Le critère primaire de cette étude est donc un critère intermédiaire anatomo-pathologique.Cette étude n’est donc pas concluante sur l’impact de l’atorvastatine en termes de survie. Nous savons tous que seul compte l’impact clinique, c’est à dire l’amélioration de la morbimortalité» 2 .

-concernant l’étude MIRACL3 :

«Ces résultats ne sont guère probants : pas de différence significative pour le critère de jugement décès et /ou infarctus du myocarde aigu (RR 0.92 ; IC à 95 % de 0.75 à 1.13), ni pour les décès (RR 0.94 ; IC à 95 % 0.67-1.31), ni pour l’infarctus du myocarde non fatal (RR 0,90 ; IC à 95 % 0.69-1.16)»2
•«L’étude MIRACL, n’a pas fait de miracle, il s’agissait du premier essai clinique (négatif) publié pour l’atorvastatine (il sera suivi de bien d’autres études négatives, et de bien peu, sinon d’aucun, travail véritablement concluant…)…Pas de différence significative sur les décès toutes causes, les infarctus non fatals, … et le pompon : aucune différence significative sur les critères secondaires de jugement : procédure de revascularisation, aggravation de l’insuffisance cardiaque ou de l’angor…»4 .
•«Il y a eu plusieurs essais cliniques pour tester l’effet des statines en phase aigüe ou subaigüe de l’infarctus (patients instables). Ces essais furent MIRACL, A to Z et PROVE IT-TIMI 22, sous fort contrôle des sponsors… Comme dit précédemment, l’essai MIRACL est négatif. Les autres aussi…Contrairement à ce que dit le marketing, les hautes doses ne font pas mieux que les faibles doses sur la mortalité toute causes (seul critère « dur », difficile à manipuler et intéressant le patient) et les effets secondaires sont augmentés avec les fortes doses (surtout pour les statines lipophiles)»5 .

De plus je rappelle l’alerte lancée en février 2011 par la FDA concernant les nombreux et potentiellement mortels effets indésirables des statines (hépatiques, troubles mnésiques, risque de diabète, myopathie) venant renforcer celle de mars 2010, émise par la même FDA, sur les risques musculaires accrus en cas de prescription de forte dose de statines.

Ayant pris connaissance de ces données, pour tout patient sortant de votre service avec une prescription de Tahor° 80 mg, je modifierai ce traitement afin que celui-ci soit en conformité avec les données actuelles de la science. Si vous avez des données pouvant modifier cette décision thérapeutique, merci de me les adresser par retour de courrier ou mieux encore d’enrichir la discussion en cours sur le forum.

 Veuillez recevoir, chère Madame, mes salutations confraternelles. 

******************

Réponse du cardiologue du 12.09.2012:

« Madame et Chère Consœur,

Afin d’enrichir notre échange sur l’utilisation de statines dans les suites d’un syndrome
coronarien aigu, je vous communique le passage des recommandations de la société
européenne de cardiologie relatif aux statines dans le syndrome coronarien aigu
(l’intégralité du texte est disponible sur le site de la société française de cardiologie).

Le traitement par statine est recommandé pour tous les patients, quel que soit le niveau
de LDL initial, dès la phase hospitalière. L’utilisation de statines à forte dose y est
recommandée à la phase aiguë des syndromes coronariens aigus avec réévaluation du
bilan lipidique à 4-6 semaines et ajustement des doses en fonction de l’objectif de
LDLcholestérol et de la tolérance. Chez les patients à risque d’effet secondaire (sujet âgé,insuffisant hépatique, insuffisant rénal ou en association avec un traitement pouvant
interagir avec une statine), le traitement intensif n’est pas recommandé.

Dans ma pratique, je réajuste le traitement à 4 semaines en fonction du taux de LDL
(objectif inférieur à 1gll) pour laisser les patients sous la dose minimale efficace de
statine et limiter ainsi le risque d’effets secondaires potentiellement graves comme vous
l’avez fort justement souligné.

En espérant avoir fait avancer notre réflexion, je vous prie de croire chère Madame, en
l’expression de mes sentiments confraternels. »

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Ma réponse du 31.10.2012 :

Cher Confrère,

J’ai bien reçu votre lettre du 12.09.12 en réponse à mon courrier du 16.06.12 .

Pour mémoire, dans ce courrier, je vous faisais part de l’analyse collective et critique des études Miracl et Reverse sur lesquelles vous vous appuyez pour prescrire du Tahor à forte dose dans les suites d’un syndrome coronarien aiguë.

A la lecture de votre lettre je constate que vous ne discutez pas des critiques que nous avons émises sur ces deux études. Par contre, et ce afin d’enrichir nos échanges, vous me communiquez un extrait des recommandations de la société européenne de cardiologie sur la prise en charge des dyslipidémies, cet extrait concernant les statines dans le syndrome coronarien aigu.

J’ai pris le temps de trouver sur internet l’intégralité de ces recommandations afin de pouvoir les lire et, ainsi que j’en ai acquis le réflexe pour l’étude de tout article médical, chercher les déclarations de liens d’intérêts des auteurs.

Et là les choses se compliquent. Il est bien noté que les experts du groupe de travail ayant rédigé et relu ces recommandations ont fourni les déclarations de leurs liens d’intérêts, pouvant être à l’origine d’un conflit potentiel ou réel, ces DPLI étant enregistrées dans un fichier unique sur le site de l’European Society of Cardiology. J’ai cherché ici et constaté que ce fichier dédié aux DPLI des auteurs de ces recommandations n’existe pas et qu’il était nécessaire de questionner sur le site auteur par auteur.

Ainsi j’ai pu trouvé :

  • G.De Backer a déclaré des liens d’intérêts avec Astra-Zeneca, MSD/SP, BMS et Merck
  • Jan Graham des liens d’intérêts avec Pfizer et MSD
  • Marja-Riitaa Taskinen des liens d’intérêts avec MSD, Boehringer, Eli-Lilly, Sanofi-Aventis Alberico L.Catapano : liens d’intérêts non renseignés
  • John Chapman : liens d’intérêts non renseignés

Cette liste étant non exhaustive.

Force est donc de constater que ces recommandations sont tout à la fois opaques en matière de déclarations de liens d’intérêts et non indemnes de liens d’intérêts.

Or :

  • “What isn’t transparent is assumed to be biased, incompetent, or corrupt until proved otherwise.” (Ce qui n’est pas transparent est supposé être biaisé, incompétent ou corrompu jusqu’à preuve du contraire)6
  • l’existence de liens d’intérêts, faisant potentiellement conflit, sont sources de biais pour la qualité scientifique de recommandations, comme il est bien précisé dans l’article que vous citez et ainsi que le Dr Louis Adrien Delarue le démontre dans sa thèse7 .

Je ne tiendrai donc personnellement pas compte de ces recommandations dans mes choix thérapeutiques.

Veuillez recevoir, Cher Confrère, mes salutations respectueuses.

  1. Nissen SE, Tuzcu EM, Schoenhagen P et al. Effect of intensive compared with moderate lipid-lowering therapy on progression of coronary atherosclerosis: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:1071-80 []
  2. Louis-Adrien Delarue [] []
  3. Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD e.a.. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes. The MIRACL study: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2001;285:1711-1718 []
  4. François Pesty []
  5. Sylvain Duval []
  6. Editor’s Choice. Transparency : a modern essential. Richard Smith, editor. BMJ 2004;328:0.7 []
  7. Les recommandations pour la Pratique Clinique élaborées par les autorités sanitaires sont-elles sous influence industrielle? A propos de trois classes thérapeutiques. thèse L.A. DELARUE, juillet 2011 []

Un commentaire

  1. AHMED-BELKACEM dit :

    Données justifiant l’utilisation de forte doses de statine:
    la méta-analyse de Murphy: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16875966
    et la méta-analyse de Silva: http://www.researchgate.net/publication/7285809_Statin-related_adverse_events_A_meta-analysis