Médecin déboussolé dans un système de santé à la dérive. Cherche GPS pour un exercice serein de la médecine générale

Des rapports déséquilibrés avec les tutelles. Un problème de management?

Un autre frein à mon épanouissement personnel s’avère être, après introspection, ma tolérance limitée à l’intrusion des tutelles dans mon exercice professionnel.

En tant que médecin conventionné, je suis lié par une convention à ma caisse primaire d’assurance maladie.

Mon exercice professionnel quotidien est passé au crible par cet organisme. Cette surveillance en soi ne me dérange pas. Au contraire, l’analyse de ses pratiques par un tiers permet de se remettre en question et de s’améliorer.

Ce qui me gêne, c’est la manière dont ce soi-disant partenariat s’effectue.

Au-delà de cette surveillance parfois intrusive, l’assurance maladie agit auprès des médecins libéraux comme un manager.

Elle se place en position dominante. Elle essaye de diriger le médecin en lui imposant les conduites professionnelles qu’elle souhaite voir appliquer. Elle se base sur des référentiels parfois discutables d’un point de vue scientifique.

Prenons quelques exemples: le dépistage organisé du cancer du sein, la prescription d’anticholinestérasiques dans la maladie d’Alzheimer, la prise en charge du diabète non insulinodépendant.

Ces conduites à tenir professionnelles sont encouragées par nos décideurs et organismes payeurs.

Tous les aspects scientifiques appuyant ces remises en cause sont accessibles sur les sites précédemment cités. Ces mouvements indépendants permettent la remise en cause, la révision voir la suppression des recommandations non adaptées pour la prise en charge du patient.

Je vais prendre un autre exemple de management employé par l’assurance maladie, celui du paiement à la performance. Introduit dans la nouvelle convention qui lie médecin et caisse d’assurance maladie, requalifié secondairement de paiement sur objectifs de santé publique, il semble s’agir d’une forme de main mise de la caisse sur l’exercice du praticien.

On tend aux médecins une carotte (prime), qu’ils pourraient obtenir s’ils atteignent les objectifs fixés. Je ne vais pas faire une analyse critique des items de ses objectifs. Ce n’est pas le propos.

Ce qui me dérange c’est la manière dont ce dispositif a été quasi imposé aux médecins, et ce sous forme de contrat. La caisse primaire d’assurance maladie a convenu de manière unilatérale que seuls les médecins qui dénonçaient cette prime par lettre recommandée avant une date butoir pouvaient se retirer du dispositif. Les autres étaient considérés comme y adhérant de fait. Rien que ce principe est douteux.

Vous pouvez trouver ici ou l’analyse des travers de cette prime que j’ai refusée.

Hormis mon désaccord sur la pertinence de plusieurs critères, je suis persuadé que ce système de prime cache également un système de sanctions à venir si les critères ne sont pas respectés par les médecins. Le management par la carotte et le bâton est à la mode en ce moment.

Les médecins anglais ne sont pas convaincus de ce type de contrat entre les médecins et les organismes de protection sociale.

Je signale que cette hypothétique prime représente la seule revalorisation de la médecine générale promise par le gouvernement sortant.

Aujourd’hui, la médecine générale est en fin de vie. Le médecin de famille est pourtant l’un des maillons principal des soins primaires dont l’efficience est reconnue.

Afin de maintenir des conditions d’exercice convenables en s’offrant les services d’un secrétariat les soulageant de la charge administrative croissante et libérant ainsi du temps médical, les médecins réfléchissent à deux fois avant de refuser ce paiement à la performance.

N’engendre-t-il pas une sorte de formatage doublé d’un asservissement ? N’est-il pas douteux de proposer une prime pour bien faire son travail ? Une prime pour un pilote d’avion qui poserait son avion sans le crasher ? Ou encore pour un architecte qui ferait les plans d’un pont qui ne s’effondre pas ? Une prime pour un constructeur automobile qui vend des véhicules avec quatre roues au lieu de trois ?

Accepter aussi facilement cette prime sans la critiquer, n’est-ce pas admettre une part d’incompétence de la part des médecins ?

Enfin, cette prime ne représente-t-elle pas une influence masquée agissant sur le comportement du médecin le plaçant dans une situation de conflit d’intérêts vis-à-vis de son patient ? Qui me garantit qu’aucun lobbying n’intervient dans le choix des critères de cette prime?

Je reviens sur le management des médecins par la caisse de sécurité sociale. Il est entendu que ce dirigisme et son orientation sont décidés au préalable en hauts lieux et ne feront que se durcir sous la houlette des agences régionales de santé. Espérons que les décisions prises en amont sont vierges de tous liens d’intérêts et ambitionnent de réels objectifs de santé publique.

Le principe de ce leadership est simple. Les décideurs et payeurs considèrent que les médecins ne sont pas fiables, potentiellement fraudeurs, et qu’il convient d’encadrer leur exercice professionnel au maximum.

Pour ce faire, la prise en charge du patient par le médecin est de plus en plus protocolisée et normalisée. Cette démarche, honorable dans ces intentions initiales, objectivait d’optimiser l’efficience du système de soins. Malheureusement, on commence à regretter quelques écueils.

On ne fait pas confiance aux médecins et partant de ce principe, on leur impose sans concertation des outils pas forcément adaptés à leur pratique professionnelle. Ce qui est regrettable, c’est qu’il ne s’agit pas d’un partenariat gagnant-gagnant, mais plutôt d’une supervision verticale imposée sans rétrocontrôle possible des praticiens vers les décideurs.

Ce manque de considération peut conduire à la démotivation des praticiens ainsi qu’à leur désengagement professionnel. C’est en tout cas ce que je ressens. Le désengagement des médecins rend le système de soins primaires moins fonctionnel qui par voie de conséquence perd en efficience. Dans ces conditions, les dépenses inutiles, mais aussi les coûts de gestion d’encadrement des praticiens démotivés augmentent. Ce raisonnement du serpent qui se mord la queue semble perverti.

D’autres effets indirects sur les médecins ainsi que les autres acteurs du système de soins sont également à déplorer. Burnout, inefficacité sur le poste de travail, stress, dépression, suicides, accidents du travail, sont des maux qui rongent désormais de plus en plus d’hommes et de femmes sans qui le système de soins fonctionne mal.

Introduction
Des freins à un exercice au service de la santé

Valeurs essentielles au bon fonctionnement du système de soins
Quelques propositions concrètes
Conclusion

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Un commentaire

  1. M.L. dit :

    Tout a fait de ton avis, les relations des médecins entre eux et surtout avec leur environnement hospitalier mériteraient d’être améliorées.
    Récemment, j’en ai écrit un article sur mon blog, vas voir ce que tu en penses.
    http://www.cris-et-chuchotements.net/article-le-generaliste-et-son-etrange-r-voisinage-hospitalier-108398029.html