Un généraliste écrit au médecin coordonateur du centre de dépistage organisé des cancers.


Cher confrère,
Je viens une fois de plus vers vous pour partager quelques réflexions autour d’un sujet qui me tient à cœur autant qu’à vous: le dépistage du cancer du sein par la mammographie.
Je me croyais plutôt à l’aise dans la connaissance des procédures que vous faites appliquer dans le cadre de la coordination de ce programme dans notre région, grâce en particulier à quelques prospectus que me transmet de temps en temps l’InCa1.
Je me trompais.


La réception récente de deux retours positifs particuliers de deuxième lecture de mammographie m’a permis de découvrir une cotation que je n’avais jamais eue
l’occasion de connaître jusqu’à présent et cela m’a mis dans une colère que je voudrais vous partager ici, comme je l’ai déjà partagée avec une des patientes concernée par ce résultat, une de ces colères authentiques qui me servent souvent de moteur pour désamorcer l’état
d’angoisse importante dans laquelle je trouve parfois une personne venue me consulter en toute confiance pour m’expliquer un parcours médical plus subi que consenti.
Cette patiente, 56 ans, en est à ma connaissance à son premier tour de dépistage mammographique.
Je ne lui avais jamais prescrit de mammographie jusqu’à présent. Elle a vu un gynécologue pour la première fois de sa vie l’hiver dernier pour quelques ménorragies qui n’étaient dues qu’à la présence d’un fibrome utérin. Cette nullipare s’est vue d’office inscrite dans
le fichier d’un dépistage tellement bien organisé que j’ai pu recevoir sans voir la patiente ses résultats successifs:
– ACR 1 droite et gauche à la première lecture du 21/02/2012,
– ACR 0 à droite et ACR 1 à gauche à la deuxième lecture du 09/03/2012,
– et enfin ACR 3 à droite à cause d’un complément d’examen réalisé le 30/03/2012 par le premier lecteur radiologue à la demande du deuxième lecteur: surdensité nodulaire à la limite de la visibilité mais à contour légèrement irrégulier.
Pour rester froid et technique comme ce protocole, et préserver l’anonymat de cette patiente dont je connais bien le parcours personnel, familial, social depuis presque 20 ans et dont je connais les souffrances et les angoisses que n’auront pas manqué de fabriquer ces 40 jours d’attente, nous pourrions l’appeler Matricule XX00YY puisque c’est ce tatouage que je retrouve sur chacune des mammographies envoyées.
Je ne connais pas, par contre, le nom du radiologue deuxième lecteur que la contrainte de la procédure rend aussi anonyme. Pour casser son angoisse et ma colère, nous avons convenu, XX00YY et moi, de l’appeler Œil de lynx, simplement pour mettre en avant son extraordinaire acuité visuelle qu’il aura utilisé sur des images résultants d’une compression focalisée soutenue rétroaréolaire très douloureuse et qui m’aura permis de
prendre conscience pour la première fois, depuis que ce programme de dépistage est en place, de l’existence d’une cotation probablement rarement utilisée dans le classement de l’interprétation des examens, l’ACR 0.
Voilà donc 40 jours terrible pour passer d’un état normal (ACR1) à un état douteux (ACR 3) à grand renfort de compression focalisée et d’échographie longues et difficiles qui feront tomber la terrible vérité: surdensité nodulaire à la limite de la visibilité (seule la compression intense a permis de voir quelque chose) mais à contour qualifié de légèrement irrégulier malgré les conditions de visibilité (vous comprendrez notre choix du surnom de ce radiologue) qu’une échographie classera in fine en formation sous-aréolaire de 5 mm de structure homogène et de type kystique (donc régulier).
Pensez donc si je me suis empressé de réviser mes connaissances !
– D’abord en relisant la classification en six catégories des images mammographiques en fonction du degré de suspicion de leur caractère pathologique2
J’ai pu ainsi découvrir ou redécouvrir l’existence de cette cotation ACR 0 qui n’aurait pas dû m’étonner: le deuxième lecteur radiologue l’applique quand la lecture d’une mammographie est différente de celle du premier lecteur auquel il propose de réaliser un complément d’examen pour confirmer ou non sa découverte. Cette cotation est volontiers appelée d’attente: cette
qualification, cynique, se veut d’abord la mise en suspens d’un indice de gravité qui prolonge encore plus le délai d’annonce de résultats entre première et deuxième lecture mais consacre malheureusement surtout l’angoisse systématique d’une patiente figée dans
l’attente de l’examen suivant.
C’est donc une des premières fois depuis une des années que je vois passer cette cotation ACR 0. J’ai bien vu de temps en temps des ACR1 (mammographie normale) devenir
des ACR 2 (anomalie bénigne sans surveillance particulière) ou 3 (anomalie bénigne avec surveillance à court terme), des ACR 2 devenir des ACR 1 ou 3 ou rarement 4 (anomalie nécessitant un prélèvement) ou 5 (anomalie cancéreuse évidente), jamais encore je n’avais
vu d’ACR 1 devenir ACR 0.
Et pourtant cette cotation existe de longue date et je n’en avais pas conscience!
Dans mon idée, la lecture d’une anomalie de gravité supérieure devrait valoir l’augmentation du grade de la cotation, pas la mise en attente. Si un deuxième lecteur voit ou croit voir quelque chose de plus que son confrère premier lecteur, il me semble que la définition large de chaque gradient de cotation de 1 à 5 devrait suffire à lui permettre de faire un choix, chaque cotation proposant assez d’items de description d’anomalies radiologiques pour que le radiologue puisse définir l’image qu’il découvre en sus de la lecture de son confrère. Choisir ACR 0, c’est un peu botter en touche, c’est un peu ne pas choisir justement, c’est voir sans
interpréter, ce qui peut paraitre un comble pour une lecture aussi importante, c’est ne prendre aucun risque, comme un vote anonyme dans l’isoloir de son négatoscope.
C’est finalement dire  » je vois quelque chose, je ne vous dirai pas quoi, à vous de chercher et je ne vous dirai même pas qui je suis. » Au regard des enjeux de simples règles morales de communication partagée entre un médecin et la personne qui consulte et qui n’est a priori pas encore une personne malade, Il me semble que choisir ACR 0 est finalement une forme de lâcheté intellectuelle dans laquelle le deuxième lecteur peut s’abandonner facilement
par fatigue, peur, ou incertitude plutôt que par réflexion.
Imaginons par exemple l’état d’esprit d’un deuxième lecteur homme dont la compagne serait en cours de traitement pour un cancer du sein évolutif qui serait malheureusement passé à travers le calendrier de dépistage pourtant bien organisé…
– J’ai bien compris ensuite, à la lecture du cahier des charges des radiologues pour le dépistage organisé du cancer du sein3, qu’il est exclu et inutile de proposer une deuxième lecture quand un premier lecteur constate au moins un ACR 3, et qu’il est inutile et exclu
de proposer un troisième lecteur, le premier lecteur faisant l’affaire quand la deuxième lecture est positive, tant le mode de fonctionnement, la formation spécifique et l’expérience de tous ces lecteurs sont suffisants.
Tout est fait pour trouver, cela ne fait aucun doute.
Du coup, le fait que le deuxième lecteur renvoie au premier lecteur l’interprétation de sa deuxième lecture et la nécessité de la compléter par des examens complémentaires est en pratique une invitation, voire une incitation à trouver ce qu’il n’avait pas vu. Et ce n’est
pas E.James Potchen, en constatant la terrible règle des 38 secondes au delà desquelles l’interprétation d’une radiographie pulmonaire est discutable 4 qui dira le contraire. Vous imaginez pour une mammographie ?
Cette incitation à y regarder de plus près ne nourrit-elle pas là aussi une forme d’inconscience ou de malhonnêteté intellectuelle qui permettrait à un médecin d’interpréter une image à peine visible comme une image suspecte (en la supposant irrégulière de contour par exemple) pour ne pas se tromper et ne pas déranger sa conscience et son confort mais avec l’inconvénient inévitable de déranger ou nuire au confort voire à la santé de la patiente ? L’adjectif « irrégulière » pour qualifier une image n’est d’ailleurs retrouvé que dans les item   descriptifs d’un ACR 4 et non d’un ACR 3: l’irrégularité à la limite de la visibilité découverte chez Mme XX00YY et classée pourtant en ACR 3 est donc une réinterprétation supplémentaire subjective.
La réalité du terrain montre enfin que la découverte d’un ACR 3 conduit souvent le premier lecteur à réaliser lui même, à sa demande ou à celle de la patiente, la nouvelle mammographie de réévaluation obligatoire à distance. Cela augmente un peu plus le risque d’influencer l’interprétation de l’image suspecte parce que le lecteur est le même que celui qui avait été pris en défaut à la première lecture et cela augmente aussi un peu plus le risque d’interférer sur un processus intracanalaire dormant par des irradiations supplémentaires, par des traumatismes directs (ponction, biopsie, chirurgie) ou indirects (compression), etc…
– Enfin, comme une échelle dont les deux premiers barreaux (ACR 1 et 2) seraient fragiles et cassants quand on les escalade, l’atteinte du troisième barreau (ACR 3) fait passer la personne encore en bonne santé avant le dépistage en patiente potentiellement cancéreuse à cause de ce processus inexorable et unidirectionnel, comme si l’atteinte de cette cotation 3 devenait un point de non retour.
À ce stade, j’en veux pour preuve l’envoi prématuré de la fiche de suivi médical de la patiente que je devrais de remplir en tant que médecin traitant pour tenir au courant votre centre de coordination du programme de dépistage de l’évolution des images inactiniques
découvertes. Je vous rappelle que la classification BiRads de l’ACR sur laquelle se fonde le programme de dépistage français indique qu’il n’y a pas lieu de faire des biopsies ou des prélèvements percutanés sauf rares exceptions dans le cadre d’une surveillance d’ACR 3. Dans un a priori potentiellement influent sur ma réflexion et celle de la patiente, votre fiche inscrit pourtant son avenir à court terme dans l’ambiance morbide d’une maladie cancéreuse avant même d’en avoir la certitude.
Les items que je devrais renseigner ne laissent pas la place à d’autres choses que des cytoponctions, micro ou macro biopsies et chirurgie pour renseigner in fine un incontournable résultat anatomopathologique.
La probable bénignité d’une image classée ACR 3 est donc condamnée à être prouvée par un geste traumatique pour le corps comme pour l’esprit mais qui devra rester exceptionnel.
Le résultat anatomopathologique lui même est condamné dans les choix proposés à être ou bien « cancer » (c’est à dire une maladie dangereuse au sens où la perçoit la patiente), ou bien « frontière » (sémantique étonnante qui ne manquera pas de générer de l’angoisse supplémentaire sans oser nommer de faux cancers qui sont aussi canalaires que d’autres) ou bien enfin « bénin ».
Vous comprendrez bien qu’à ce stade de la discussion que j’ai eu avec Mme XX00YY et que je reproduis avec vous ici, il nous fallait prendre des décisions.
Je n’ai donc su que lui rapporter de manière compréhensible et claire les dernières données de la science sur les risques que représentent les surdiagnostics et les surtraitements qui en
découlent5.
Nous avons alors convenu dans le partage de cette réflexion qu’à ce stade de son dépistage d’images infracliniques probablement bénignes, nous pouvions surseoir sans grand risque à son prochain contrôle mammographique.
Nous avons convenu que nous ne prenions pas plus de risques pour sa santé dans cette abstinence que dans la poursuite d’examens complémentaires, mais que nous nous
attacherions, toujours ensemble, à réviser notre position autant en fonction de son état clinique que de nouvelles données de la science.
Mme XX00YY va mieux aujourd’hui, sourit et se pose d’autres questions, comme celle-ci: « pourquoi avons-nous cette discussion en aval de mon dépistage et pas en amont ? »
Voilà donc les quelques réflexions que je voulais vous faire partager et sur lesquelles je serais très heureux d’avoir vos commentaires, d’autant plus que je vous sais toujours un peu à l’écoute des controverses qui enflent un peu plus tous les jours hors de notre beau pays encore très immature aux débats d’idée6.
Merci de m’avoir lu jusqu’ici.
Bien cordialement

  1. http://www.e-cancer.fr/component/docman/doc_download/5767-le-medecin-traitant-dans-ledepistage-
    organise-du-cancer-du-sein-octobrerose-2010 []
  2. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/ACR.pdf []
  3. http://www.senologie.com/site/pdf/24-05-06-cdc_radiologues.pdf []
  4. http://mednsoul.wordpress.com/2008/11/27/decision-making-38-second-rule/ []
  5. http://www.formindep.org/IMG/pdf/mammografifr.pdf []
  6. http://www.formindep.org/Interview-de-Peter-Gotzsche.html []

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