Un généraliste écrit à un neurologue qui prescrit….atorvastatine

Cher Confrère,

Je vous écris suite au courrier que vous m’avez adressé à l’issu de la consultation de Mme V….

Je vous remercie de ce compte rendu de cet épisode d’ AVC ischémique survenu le 9/9/2012 chez cette patiente diabétique et hypertendue.

Je m’interroge sur la stratégie thérapeutique que vous avez mis en œuvre et en particulier sur l’intérêt de la prescription de Tahor.

  1. L’ HAS dans son guide de 2011 :  » Prévention cardio-vasculaire: le choix d’une statine … » , informe que l’ Atorvastatine n’est indiqué qu’en dernier ressort et que les deux molécules de références sont : Pravastatine et Simvastatine.
  2. Par ailleurs je rappelle l’alerte lancée en février 2011 par la FDA1 concernant les nombreux et potentiellement mortels effets indésirables des statines (hépatiques, troubles mnésiques, risque de diabète, myopathie) venant renforcer celle de mars 2010, émise par la même FDA, sur les risques musculaires accrus en cas de prescription de forte dose de statines.
  3. L’intérêt des statines, en particulier dans le diabète ( mais aussi en prévention primaire cardio-vasculaire) est plus que discuté ces dernières années et une étude récente indépendante, de juillet 2012, montre bien l’inutilité d’une telle classe thérapeutique dans le diabète.2
  4. Vous signalez à juste titre le caractère d’inobservance de cette patiente , ce à quoi je ne peux qu’être d’accord . Je ne comprends donc pas que dans un tel contexte vous rajoutiez aux médicaments qu’elle ne prend pas régulièrement ( comme son traitement anti-hypertenseur) un médicament supplémentaire que l’on sait ( cf avis de la FDA, en autre ) potentiellement source d’effets secondaires responsables d’ arrêt de traitement chez de nombreux patients.

Compte tenu de ces éléments , je vais, en concertation avec Mme V…. lui proposer d’interrompre ce traitement par Tahor .

Si vous aviez des données pouvant modifier ma conduite thérapeutique , je serai heureux que vous me les communiquiez par retour de courrier.

Je vous prie de recevoir cher confrère l’expression de mes sentiments les plus confraternels.

 

Réponse du neurologue :

Cher confrère,
Ci-joint l’article référence sur la prescription d’atorvastatine en prévention secondaire des AVC ischémiques
Il ne s’agit pas de prévention primaire cardio-vasculaire. Il ne s’agit pas de prise en charge du diabète.
Il ne s’agit pas non plus d’ailleurs de traitement de l’hypercholestérolémie.
Par habitude nous ne modifions pas une statine déjà en place, même si sur le plan scientifique strict, il s’agit d’une extrapolation de l’effet du TAHOR, on suppose un effet de classe.
Il me semble que Mme V….. ait l’indication, pour diminution de son risque de récidive
Cordialement

 

Réponse :

Cher confrère

Merci pour votre réponse
Vous m’indiquez et me fournissez l’étude SPARCL publiée en 2006 comme référence de votre décision de traiter ma patiente Mme V…… par atorvastatine 40 mg puis 80 mg.

La lecture de la littérature rapporte de plus en plus de fraude ( http://www.h2mw.eu/redactionmedicale/fraude/), par ailleurs la complaisance de résultats favorables quand le sponsor est « très présent » n’est plus à démontrer ( http://www.bmj.com/content/326/7400/1167 ).
La vigilance s’impose donc dans l’analyse des études publiées.

Cette étude affirme que l’administration de 80 mg d’atorvastatine prévient comme vous le soulignez la survenue de nouveaux épisodes d’AVC et d’évènements cardio-vasculaire au prix d’une augmentation minime d’AVC hémorragique.
Que penser de cette étude?
Tout d’abord, elle est conduite sous la houlette du laboratoire Pfizer qui de fait, contrôle toutes les procédures, résultats et qui ne permet pas l’accès aux données brutes . Ce n’est donc pas une étude indépendante.
D’ailleurs les investigateurs l’avouent eux-même( p 551)  » The SPARCL, steerind commitee developed the study protocol with the sponsor and takes responsability for the data and data analyses ».
La lecture des p 557 et 558 sur les liens d’intérêt des auteurs est par ailleurs éloquente.

L’étude fournit malgré tout des données brutes qu’il est donc possible d’analyser : tableau 2 p 554
Il y a eu 216 décès dans le groupe atorvastatine et 211 dans le groupe placébo .
Donc en terme de mortalité globale il n’y a pas de différence et surtout pas d’amélioration sous atorvastatine.

Pour être honnête, il est noté une réduction des AVC létaux ( 41 dans le groupe placébo contre 24 dans le groupe atorvastatine) et également une réduction des AVC non létaux ( 280 versus 247) . Cette réduction peut donner une réduction de 43% et 13%, ce qui peut paraître un résultat important mais qui est en fait bien modeste quand on ramène ces chiffres à la population totale suivie.
Car si on ramène aux 2400 patients qui ont été traités pendant 5 ans, cela a permis d’éviter 17 AVC mortel ( 41-24) soit environ 3/an . Il faut donc traiter plus de 800 patients (2400/3) pour éviter un AVC mortel et
2 AVC non mortel ( 280-247 = 33/5 = 6/3) . Cela pour l’effet positif .
A ce propos, je ne comprends pas comment les auteurs arrivent au chiffre de 46 patients à traiter pour éviter un AVC ( bas de la p 555 et 556)
Par ailleurs, il est noté ( p 554) qu’il est survenu 218 AVC ischémiques dans le groupe atorvastatine contre 274 dans le groupe placébo et 55 AVC hémorragiques dans le groupe atorvastatine contre 33 dans le groupe
placébo, les 2 différences étant significatives.  Cela donne un NNT à 42 et un NNH à 112 soit un NNH/NNT de 112/42 = 3 ce qui signifie qu’il survient 3 AVC ischémiques pour 1 AVC hémorragique et donc que le
bénéfice supposé du traitement par atorvastatine est contrebalancé par leur effet indésirable . On est loin de l’augmentation minime des AVC hémorragiques annoncée en début d’article.

Au total il s’agit donc d’une étude sponsorisée par le laboratoire qui produit le médicament.
De plus une lecture attentive de cette étude n’arrive pas aux mêmes conclusions que les auteurs. Il n’y a donc pas pour moi de bénéfice à prescrire atorvastatine . Je vous rappelle s’il en était besoin qu’en
terme de mortalité globale il n’y a pas de différence.
Par ailleurs, je vous signalais dans mon précédent courrier l’alerte récente de la FDA pour cette classe de médicament , du fait de la survenue d’effets secondaires parfois très grave.
Cet élément renforce ma conviction d’une balance bénéfice/risque défavorable.

C’est en ce basant sur ce type d’étude que j’ai prescrit par le passé :
Vioxx, Acomplia, Médiator pour ne citer que les plus connus.
J’ai compris il y a quelques années maintenant la tromperie dont j’étais l’objet.
Celle-ci se poursuit :
http://www.lemonde.fr/ameriques/article/2012/07/02/gsk-paie-une-amende-record-de-3-milliards-de-dollars-aux-etats-unis_1728187_3222.html
L’analyse critique est ce qui guide maintenant mes prescriptions.

Tout cela pour dire que ce qui fait référence pour vous et vous incite à prescrire atorvastatine à Mme V…… , ne l’est pas pour moi et ne change en rien mon intention de ne pas renouveler ce traitement à cette
patiente.

Bien-sûr, si vous aviez d’autres éléments pouvant éclairer ma conduite à tenir , je serai heureux de pouvoir en débattre avec vous.

Cordialement

 

                                            A suivre…..?

 

  1. http://www.fda.gov/ForConsumers/ConsumerUpdates/ucm293330.htm []
  2. Is the Use of Cholesterol-Lowering Drugs for the Prevention of Cardio-vascular Complications in Type 2 Diabetics Evidence-Based? A Systematic Review []

5 Commentaires

  1. Vous êtes sûr que vous continuerez à avoir des échanges confraternels avec ce neurologue? 🙂
    Mais ce n’est pas grave, l’essentiel est la santé des patients.

    1. Anonyme dit :

      Pour les échanges confraternels, cela dépendra sans doute de lui car je n’ai pas le sentiment d’avoir été « impoli » ou désagréable » et donc non confraternel.

  2. Sylvain Duval dit :

    Les échanges « confraternels » obligatoires m’apparaissent comme une contrainte rigide et excessive, organisée pour museler les médecins pointilleux, plutôt que pour inciter à la critique constructive et à l’amélioration des pratiques.

    Être obligé d’écrire « Cher confrère » à un type influencé par l’industrie pour prescrire des médicaments coûteux et peu utiles, ça me parait vieillot et dépassé.

    1. wasniewski dit :

      Cher Sylvain

      J’y vois plutôt une formule de politesse utilisée par habitude.
      Ce n’est pas cette entrée en matière qui est déterminante sur le fond du courrier, cette rubrique en est la preuve.
      Néanmoins, il serait aussi possible de débuter un courrier par « Docteur » qui ne ferait référence qu’au titre du destinataire.

  3. CLEMENT dit :

    cher confrére bravo
    le diktat des statines ne résiste que chez les neurologues qui nous assène leur étude sparcl et même ….pour les avc d’orignine embolique !!! et cela à tous les niveaux (mes deux patients étaient suivis en CHU parisien ) c est trist
    bravo pour votre résistance argumentée
    b clement
    cardiologue