En désaccord avec l’expert sur les statines

L’histoire qui va suivre, s’est passée la semaine dernière.

Lors de sa prise de rendez-vous, ma patiente avait insisté auprès du secrétariat afin de savoir si j’avais bien reçu le courrier de la cardiologue. Elle apparaissait inquiète et amorça rapidement la discussion.

« Avez-vous reçu le courrier de la cardiologue, qu’en pensez-vous ? Je me pose beaucoup de questions et je ne suis pas rassurée. Elle m’a dit qu’il fallait que je prenne des statines sinon je risquais des problèmes cardiaques et que mon rein posait problème. »

Ma patiente venait de réaliser en deux temps sa consultation cardiologique annuelle. Elle en sortait avec plusieurs questions. Voyons ensemble ce qui aurait pu la perturber.

Voici le compte rendu de sa première consultation cardiologique :

Cher Confrère,

Notre patiente commune, 68 ans, est venue bénéficier d’un contrôle cardiovasculaire d’évaluation de sa myocardiopathie valvulaire responsable de troubles du rythme supra-ventriculaires paroxystiques.
Actuellement, elle va bien sur le plan symptomatique.
Au niveau thérapeutique, les médicaments sont inchangés à base de KERLONE 20, AMIODARONE 1/jour 5 jours/7, PREVISCAN et FOZITEC 20 mg.
Sur le plan clinique, l’examen est correct. La pression artérielle est à 130/80. Il ne semble pas y avoir d’aggravation des souffles précordiaux connus.

Au niveau électrique, si les QRS restent stables, l’espace PR, chez cette patiente qui, ce jour, est en rythme sinusal, s’allonge insidieusement au fil du temps puisque est noté à 360 ms.

Au niveau biologique, existe une dyslipidémie qui, à mon sens, est à prendre en compte compte tenu de l’insuffisance rénale existant chez cette patiente, connue certes depuis plus de six ans, qui ne semble pas aggravative depuis lors mais qui expose la patiente à un risque cardiovasculaire beaucoup plus important dans le futur.

Ainsi donc, dans l’immédiat, compte tenu de la réticence de la patiente à la prise au long cours d’une statine, de votre tempérament souvent un peu dubitatif face à la prescription de ces statines, je demande avis d’expert. 

Dans l’immédiat, je demande à la patiente de baisser l’AMIODARONE à 1/2 comprimé 5 jours/7.

Je la reverrai dans quelque temps pour une échographie doppler cardiaque. D’ici là, je pense que l’expert à qui je demande donc un deuxième avis plus spécialisé vis-à-vis de la conduite à tenir chez cette patiente par rapport à une prescription de statine, nous aura répondu.

Évidemment, il me semblerait raisonnable, même si cette insuffisance rénale n’est pas nouvelle, d’avoir l’avis d’un néphrologue pour essayer de traiter au mieux cette patiente. Je lui ai demandé la réalisation d’une micro-albuminurie des 24 heures.
 
 

Bien confraternellement,

Deuxième consultation cardiologique :

Cher Confrère,

Chez votre patiente, a été réalisée une échographie doppler cardiaque de réévaluation de sa double valvulopathie à type de maladie mitrale et d’insuffisance aortique. Globalement, cette double valvulopathie ne nécessite pas à mon sens d’orientation vers une prise en charge invasive. En ce qui concerne la valvulopathie mitrale, elle est relativement stable avec un RM restant peu serré, une insuffisance mitrale considérée comme moyenne. L’insuffisance aortique reste moyenne. Le ventricule gauche ne se dilate pas au fil du temps. Sa paroi ne s’hypertrophie pas.

À noter que dans ce contexte de maladie mitrale, existe une oreillette gauche dilatée de façon conséquente (38 cm²). Ceci laisse présumer la récidive, à moyen terme, très probable d’une fibrillation auriculaire. La PAPS est modérément augmentée puisque notée à 35 + 10 = 45 mmHg. Compte tenu de cette augmentation de la PAPS, l’an prochain au plus tard, on proposera à la patiente une échographie d’effort qui permettra d’être plus objectif sur le retentissement de la valvulopathie et de ne pas méconnaître l’heure d’une thérapeutique chirurgicale.

Dans l’immédiat, surveillance par vos soins.


Comme je vous en avais fait part dans un précédent courrier, après discussion de la conduite à tenir face à la prévention du risque cardiovasculaire chez cette patiente avec l’expert, il s’avère qu’il serait effectivement plus raisonnable de proposer à la patiente une statine.

Je vous laisse le soin de discuter de tout cela avec votre patiente, et je vous joins la réflexion de l’expert concernant votre patiente.


Bien confraternellement


PS : À noter que la micro-albuminurie des 24 heures est demeurée négative.
 ECG remis en mains propres à la patiente.

Avant toute chose, précisons quelques éléments du bilan biologique récent :


Clairance : 46,9 ml/min, améliorée depuis la diminution du Fozitec à 10 mg.
 Cholestérol total : 2,68 G/L, HDL : à,70 G/L, LDL : 1,81 G/L

Nous comprenons donc un peu mieux à l’issue de sa consultation cardiologique les interrogations de la patiente qui souhaite avoir des explications sur les bénéfices et les risques de la prise ou non prise d’un traitement par statine.

De mon côté, je suis ennuyé, j’ai la patiente dans mon bureau en face de moi et je n’ai pas encore reçu par mail le courrier de l’expert normalement joint. Léger moment d’errance.

flou

Poursuivons, j’explique à la patiente que pour ma part, je ne suis pas d’accord avec l’avis de ma consœur quant à sa recommandation d’instaurer un traitement par statine. En premier lieu, j’essaye de la rassurer quant à son risque cardiovasculaire globale et son insuffisance rénale modérée, ancienne et probablement majorée par son traitement. Ensuite, après un long moment d’échange, je lui propose que l’on se revoie une fois obtenues et analysées les propositions de l’expert sollicité par ma consœur.

Devant ma position « dubitative » face aux statines, celle-ci avait souhaité l’appui d’un « expert » de son choix pour appuyer son argumentation.

Que nous apportera son éclairage ?

expertise

Nous récupérons donc le fameux document, et là, l’avis d’expert tombe.

flash

Faut-il prescrire une statine ?

Le problème de cette patiente est d’évaluer son risque cardiovasculaire.

D’une part, elle a 3 marqueurs de risque :

l’âge, l’insuffisance rénale modérée (stade 3) et l’élévation du LDL.

Cette insuffisance rénale multiplie son risque cardiovasculaire par quasiment 2 par rapport à l’absence d’insuffisance rénale.

En regard, il y a le fait qu’elle est une femme et qu’elle a un HDL à 0.70 g/1.

Les études de prévention primaire ont montré un bénéfice significatif des statines lorsque le risque cardiovasculaire est augmenté (Cochrane janvier 2013) ou faible (CTT, Lancet 2012) avec une réduction du risque de décès, de décès cardiovasculaire. d’infarctus et d’AVC au prix d’un faible mais réel risque de rhabdomyolyse (1 à 2 cas par million de prescriptions) et de symptômes musculaires (environ 5 % des patients dans les registres).

Le bénéfice clinique net est avéré chez la femme et chez l’insuffisant rénal modéré. On peut objecter le fait que chez la femme insuffisante rénale modérée l’effet des statines n’est pas absolument documenté car il s’agit d’un sous-groupe peu représenté. Mais, l’effet des statines étant homogène dans tous les sous-groupes (sauf dans l’insuffisance rénale terminale, DFG < 15. et chez l’insuffisant cardiaque évolué, ou il n’y a pas de bénéfice), un bénéfice clinique net est l’hypothèse la plus probable pour cette femme.

Quelle statine et quelle dose ?

Les données les plus récentes rendent actuellement probable que les statines puissent agir indépendamment de leur effet sur leur LDL, en tant que réducteur de risque, et il est démontré que leur bénéfice clinique est d’autant plus important que la dose est élevée, quel que soit le LDL de départ. Elle doit donc tirer un bénéfice clinique net d’une statine à dose élevée (dont on mesure l’effet indirect par une diminution de 50 % du LDL), du type CRESTOR 20 mg par jour. Aucun autre traitement (notamment l’ézétimibe et les fibrates) n’a montré de bénéfice clinique chez ce type de patiente.

Tu trouveras au dos l’algorithme décisionnel de la Société canadienne de cardiologie qui propose une diminution de 50 % du LDL (c’est-à-dire une forte dose de statine) en prévention primaire et cette recommandation1 est en téléchargement libre.

Nous y voilà. Donc, l’expert rejoint le souhait de ma consœur et recommande de prescrire à ma patiente une statine et à haute dose, par exemple le Crestor° 20 mg.

Nous allons reprendre calmement ce texte et essayer de nous faire une opinion, car n’oublions pas que je dois revoir la patiente pour décider de la suite que nous donnerons à sa prise en charge.

Tout d’abord, qui est cet expert ?
Il s’agit d’un cardiologue qui exerce en France. 
Une recherche sur le site du conseil de l’Ordre des médecins2 montre qu’il présente de nombreux liens d’intérêts avec l’industrie pharmaceutique, notamment en tant que consultant rémunéré. Certains laboratoires avec lesquels il présente des liens commercialisent des statines. Ces informations ne figure pas dans son courrier alors que les liens d’intérêts représentent un biais de jugement autant qu’un facteur de risque sanitaire 3 .

plume

Ainsi notre expert évalue à partir des informations transmises par notre consœur les « marqueurs de risques » de notre patiente. L’intégration du LDL dans son évaluation du risque cardiovasculaire global m’interroge. 

Rappelons-nous, comme le souligne le Docteur Philippe Nicot dans son analyse sur le cholestérol et les statines4 qu’il n’y a pas de base scientifique au traitement de niveau de LDL à atteindre et que la sécurité à traiter des niveaux de LDL n’a jamais été prouvée.

De plus, en France le risque cardiovasculaire est faible :

Les Français ont avec les Australiens le plus faible taux de mortalité cardiovasculaire 145/100 000, soit 1,8 fois moins que les Américains (262/ 100 000).

Les Françaises ont la mortalité cardiovasculaire la plus basse (51/100 000), 2,6 fois moins que les Américaines (131/100 000).

Enfin, dans le cas de ma patiente, il s’agit d’une femme. Il n’existe à ce jour aucune donnée scientifique solide validant l’intérêt d’une prescription de statine en prévention primaire chez la femme 56.

On peut s’interroger sur l’absence de conseils nutritionnels et d’hygiène de vie en première intention.
Dans son article
« La mortalité coronarienne diminue dans les pays développés, mais pourquoi ? », Pierre Biron écrit ceci : Les statines exerceraient un rôle négligeable par rapport à un régime sain dans la prévention primaire qui explique la moitié de la chute de la mortalité coronarienne observée en Angleterre entre 1981 et 2000. Les essais cliniques multi-centres les plus valides des statines n’ont pas réussi à démontrer qu’elles prolongeaient l’espérance de vie en prévention primaire, voire en prévention secondaire chez les femmes et les très âgés 7.

Le lecteur souhaitant des informations complémentaires sur ce sujet controversé du cholestérol et sa non implication dans la majoration du risque cardiovasculaire pourra lire l’article du Docteur Dominique Dupagne, « la saga du cholestérol »8, publié en février 2013 sans oublier les commentaires qui suivent, notamment celui d’Alain Siary9.

entre2

Revenons aux préconisations de notre expert. Celui-ci renvoie à plusieurs références :

  • CTT (Cholesterol Treatment Trialists), Lancet 2012. Je renvoie ici le lecteur au chapitre 17, écrit par le Docteur Abramson John, du livre Big pharma10 paru en 2013 : La publication de cette méta-analyse réalisée par les CTT (Cholesterol Treatment Trialists) était accompagnée dans The Lancet par un éditorial intitulé « Des statines pour tous à 50 ans ? ». Prenant pour argent comptant les conclusions des CTT, cet éditorial affirmait que la méta-analyse devrait « dissiper toute incertitude quant aux possibles effets négatifs des statines11 ». Pourtant, en l’absence de réduction de la mortalité d’ensemble et des événements dramatiques, cette assurance sonne particulièrement creux. L’éditorial prétendait aussi que l’analyse des CTT devrait « rassurer les généralistes et les inciter à prescrire de plus fortes doses de statines pour obtenir de plus grands bénéfices ». Pas plus que d’autres, cette analyse ne précise si les bénéfices liés à de plus fortes doses l’emportent sur les effets secondaires indésirables connus.
  • Notre expert cite également la Cochrane 2013. Là encore John Abramson écrit10 : Suite à cette méta-analyse de 2012 qui surestimait les bénéfices et minimisait les inconvénients du traitement par statines chez les personnes présentant un risque modéré de maladie cardio-vasculaire, le bilan Cochrane révisa radicalement sa recommandation : « Notre conclusion précédente, qui incitait à la prudence dans le recours aux statines pour les personnes présentant un risque modéré d’accidents cardio-vasculaires, n’est plus tenable à la lumière des résultats obtenus par les CTT ». Et ceci encore : «  Les récents résultats de l’étude des Cholesterol Treatment Trialists basés sur une méta-analyse des données individuelles des patients indiquent que ces avantages sont similaires chez les personnes présentant un risque moindre (< 1% par an) d’accident cardio-vasculaire. ». S’appuyant sur les conclusions de la méta-analyse des CTT, le bilan Cochrane envisage tranquillement la possibilité de traiter « par statines la majorité des plus de 50 ans ». Cela serait une prescription radicale pour un traitement qui en ce qui concerne les personnes à risque modéré de moins de 2% par an n’a aucun bénéfice général prouvé pour la santé et entraîne des effets secondaires importants qui restent à être quantifiés.

Quels sont ces effets secondaires susceptibles de survenir lors de la prise d’un traitement par statines ?

Selon notre expert, ma patiente serait exposée si nous décidions de la traiter à un risque faible mais réel de rhabdomyolyse et de symptômes musculaires.

D’une part, c’est omettre la sous-déclaration des effets secondaires et la présentation favorable des essais cliniques, qui trop souvent les sous-estiment.

D’autre part, les effets secondaires potentiels des statines ne se limitent pas aux rhabdomyolyses et autres symptômes musculaires. 

Le profil d’effets indésirables des statines 12 (simvastatine, pravastatine, etc.) est surtout constitué de :

• troubles digestifs fréquents ;

• céphalées, sensations vertigineuses, insomnies, visions troubles, dysgueusies ;

• atteintes musculaires, rhabdomyolyses, tendinites ;

• augmentations des transaminases, justifiant un bilan hépatique avant traitement et une surveillance pendant le traitement jusqu’à 1 an après la dernière augmentation de dose, rares hépatites ;

• éruptions cutanées ;

• diabètes avec la rosuvastatine ;

• rares pancréatites, polyneuropathies périphériques, pneumopathies interstitielles et fibroses pulmonaires ;

• réactions d’hypersensibilité.

Il existe un doute sur un surcroît d’insuffisances rénales avec la rosuvastatine.

D’autres statines que le Crestor pourraient être responsables de diabète13.

Voir également les précautions émises par la FDA concernant le Crestor° 14 puisque notre expert recommande cette molécule.

Par l’essai Jupiter, le Crestor° aurait voulu être le gold standard des statines, alors que les données scientifiques lui sont largement défavorables 15.

Malgré ces informations en sa défaveur, le Crestor° demeure parmi les statines les plus prescrites en France16.

Selon Abramson10 dans le cadre de l’essai JUPITER, les patients sous statines étaient beaucoup plus susceptibles de développer du diabète que ceux sous placebo : 16 patients sur 1000 sur une période de cinq ans. Pour les femmes, le risque de contracter le diabète durant un traitement par statine était plus grand encore, puisqu’il équivalait à 28 nouveaux cas sur 1000 femmes traitées sur une période de cinq ans.

Enfin, notre expert nous renvoie vers les recommandations de la Société canadienne de cardiologie 17À la fin de l’article figure ceci : Déclaration de Conflit d’intérêts : L’élaboration des présentes lignes directrices a été réalisée sans le soutien financier ou logistique d’aucune entreprise pharmaceutique. En aucun cas les membres des groupes de rédaction et de révision n’ont sollicité ni reçu de financement dans le cadre du travail associé à la préparation des présentes recommandations. La déclaration complète des conflits d’intérêts se trouve dans le site Web de la SCC (http://www.ccs.ca/)

La formulation suggère qu’en dehors de cette recommandation, les auteurs sont liés aux firmes. Je suis donc allé explorer le site de la Canadian Cardiovascular Society. Je ne suis pas parvenu à trouver cette déclaration de liens d’intérêts. Elle m’a peut-être échappé, cependant la transparence devrait être un préliminaire fondamental pour ces sociétés savantes qui participent à la rédaction des recommandations18.

N’ayant pas la possibilité d’évaluer l’impartialité des auteurs, je ne sais quel crédit accorder à cet article.

Je suis également surpris de l’usage de recommandations non Françaises. En effet, les recommandations sont faites pour un pays donné, car dépendantes du risque cardiovasculaire de la population correspondante.

Les statines en prévention primaire sont à discuter au cas par cas, après évaluation du risque cardio-vasculaire global. Les données scientifiques19 validant leur utilisation dans cette indication peinent à me convaincre. Voir également la réponse de Pierre Biron à cet article paru dans le BMJ20.

Suite à ce temps de réflexion et de recherches, j’ai pu me faire une idée précise de ce que j’exposerai à ma patiente. Je ne tiendrai donc pas le même discours que ma consœur cardiologue.

liens

Lorsque je la reverrai, je lui expliquerai ce qui suit et l’inviterai à consulter ce billet :

Au vu des données actuelles à notre disposition, la balance bénéfices risques d’une prise de statine ne lui sera pas favorable, encore moins le Crestor°.

De ce fait, je ne suis pas en accord avec les recommandations émises par l’expert et ma consœur cardiologue.

Les nombreux liens d’intérêts présentés par le confrère « expert » m’incitent à m’interroger sur les influences possibles guidant ses recommandations. 

Je laisserai bien entendu la liberté à ma patiente de décider si elle souhaite ou non prendre une statine.

En tant que médecins, nous devons raisonner en terme de bénéfice pour la santé publique et non fonder nos décisions sur des données qui seraient uniquement favorables aux intérêts financiers des firmes pharmaceutiques. La connaissance des données validées doit nous aider à décider pour le cas particulier qui n’est que très rarement conforme aux participants aux études.

chol

Source : Le surdiagnostic, rendre les gens malades par la poursuite de la santé21

Pour ceux qui souhaitent mieux comprendre ce déplacement vers la gauche des valeurs « normales » de taux de cholestérol au fil du temps, impliquant la redéfinition de personnes en bonne santé vers le statut de malades devant prendre une statine, j’invite les lecteurs à lire ce travail22 qui porte sur « La Loi inverse au bénéfice : Comment le marketing pharmaceutique compromet la sécurité du patient et la santé publique ».

Il explique comment ce glissement ajoute mécaniquement beaucoup plus de patients, mais aussi souligne à l’aide d’exemples marquants comment les six stratégies de l’industrie pharmaceutique et certaines de leurs synergies sont à l’œuvre pour provoquer ce phénomène : Diminution des seuils, utilisation des critères intermédiaires (Surrogates Endpoints), exagération de la tolérance, exagération de l’efficacité, façonnage des maladies, prescription hors autorisation de mise sur le marché. L’article aborde aussi les moyens de lutter contre ce fléau.

BDstatine

Dessin de Brian McFadden. Source : Statins and cardiovascular conflicts of interest23, par Gary Schwitzer

Merci aux membres du Formindep24 pour leurs précieux conseils ainsi qu’à l’équipe de Voix Médicales.

Je précise que la décision finale de ne pas conseiller la prise de statine à ma patiente est une décision professionnelle personnelle.

Ma DPLI est accessible ici

Le débat est ouvert

3-4

  1. Genest J, McPherson R, Frohlich J, Anderson T, Campbell N, Carpentier A. Lignes directrices 2009 de la Société canadienne de cardiologie pour diagnostiquer et traiter la dyslipidémie et prévenir la maladie cardiovasculaire chez l’adulte. Recommandations de 2009. Can J Cardiol [Internet]. 2009 [cited 2013 Dec 1];25:1. Available from: http://ccs.ca/download/consensus_conference/consensus_conference_archives/2009_Dyslipidemia-Guidelines-FR.pdf []
  2. Conseil de l’Ordre des médecins, sunshine act [Internet]. 2013 []
  3. Spurling GK, Mansfield PR, Montgomery BD, Lexchin J, Doust J, Othman N, et al. Information from Pharmaceutical Companies and the Quality, Quantity, and Cost of Physicians’ Prescribing: A Systematic Review. Henry D, editor. PLoS Med. 2010 Oct 19 [cited 2013 Dec 1];7[10]:e1000352. Available from: http://dx.plos.org/10.1371/journal.pmed.1000352 []
  4. Nicot P. Cholestérol et statines en 2013. Voix Médicales. 2013 []
  5. Vos E, Rose CP, Biron P. Letter by Vos et al Regarding Article, “Statins for the Primary Prevention of Cardiovascular Events in Women With Elevated High-Sensitivity C-Reactive Protein or Dyslipidemia: Results From the Justification for the Use of Statins in Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER) and Meta-Analysis of Women From Primary Prevention Trials.”Circulation [Internet]. 2010 Dec 6 [cited 2013 Nov 30];122(23):e576–e576. Available from: http://circ.ahajournals.org/cgi/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.110.954016 []
  6. Duval S. Les statines et la santé des femmes. La vérité Sur Cholestérol. 2013 []
  7. Biron P. La mortalité coronarienne diminue dans les pays développés, mais pourquoi ? Médecine. 2013 Jun 1 [cited 2013 Dec 2];9(6):244–6. Available from: http://www.jle.com/e-docs/00/04/88/E8/resume.phtml []
  8. Dupagne D. La saga du cholestérol. Atoute.org. 2013 []
  9. Siary A. La saga du cholestérol. Atoute.org. 2013 []
  10. Abramson J. Biaiser les données: le cholestérol et la prévention des maladies cardiaques. Big Pharma Une Ind Toute-Puissante Qui Joue Avec Notre Santé. Les Arènes; 2013. p. 317–33. [] [] []
  11. Ebrahim S, Casas JP. Statins for all by the age of 50 years? The Lancet [Internet]. 2012 Aug [cited 2013 Dec 1];380(9841):545–7. Available from: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(12)60694-1/fulltext []
  12. Revue Prescrire, Petit manuel de Pharmacovigilance et Pharmacologie clinique – Profil d’effets indésirables des statines. 2011 []
  13. FDA Expands Advice on Statin Risks. 2012 []
  14. U.S. Food and Drug Administration. Safety Labeling Changes Approved By FDA Center for Drug Evaluation and Research – Crestor (rosuvastatin calcium) tablets. 2013 Sep. []
  15. Duval S. Le scandale du CRESTOR° (rosuvastatine). La vérité Sur Cholestérol. 2013. []
  16. Pesty F. Focus sur la dérive collective de la prescription hypolipémiante en France entre 2001 et 2011. puppem.com. 2013. []
  17. Genest J, McPherson R, Frohlich J, Anderson T, Campbell N, Carpentier A. Lignes directrices 2009 de la Société canadienne de cardiologie pour diagnostiquer et traiter la dyslipidémie et prévenir la maladie cardiovasculaire chez l’adulte. Recommandations de 2009. Can J Cardiol [Internet]. 2009 [cited 2013 Dec 1];25:1. Available from: http://ccs.ca/download/consensus_conference/consensus_conference_archives/2009_Dyslipidemia-Guidelines-FR.pdf []
  18. Davies E. Cardiovascular risk guidelines and transparency. BMJ [Internet]. 2013 Nov 22 [cited 2013 Nov 30];347(nov22 3):f7022–f7022. Available from: http://www.bmj.com/cgi/doi/10.1136/bmj.f7022 []
  19. Newman D. Statin Drugs Given for 5 Years for Heart Disease Prevention (Without Known Heart Disease) [Internet]. The NNT. 2013. Available from: http://www.thennt.com/nnt/statins-for-heart-disease-prevention-without-prior-heart-disease/ []
  20. Krumholz HM. Target cardiovascular risk rather than cholesterol concentration. BMJ [Internet]. 2013 Nov 27 [cited 2013 Nov 30];347(nov27 1):f7110–f7110. Available from: http://www.bmj.com/cgi/doi/10.1136/bmj.f7110 []
  21. Welch HG. Le surdiagnostic, rendre les gens malades par la poursuite de la santé. Presses de l’Université Laval. 2012. []
  22. Brody H, Light DW. The inverse benefit law: how drug marketing undermines patient safety and public health. Am J Public Health [Internet]. 2011 [cited 2013 Dec 1];101(3):399–404. Available from: http://ajph.aphapublications.org/doi/pdf/10.2105/AJPH.2010.199844 []
  23. Schwitzer G. Statins and cardiovascular conflicts of interest. healthnewsreview.org. 2013. Available from: http://www.healthnewsreview.org/2013/11/statins-and-cardiovascular-conflicts-of-interest/ []
  24. Formindep – Pour une formation et une information médicales indépendantes de tout autre intérêt que celui de la santé des personnes. []

7 Commentaires

  1. siary dit :

    Le risque cardiovasculaire majeur chez elle est d’abord un AVC par fibrillation atriale valvulaire. Elle est anticoagulée correctement .Les statines n’ont pas d’impact sur la récidive de la FA (Effect of statins on atrial fibrillation: collaborative meta-analysis of published and unpublished evidence from randomised controlled trials.Rahimi K, Emberson J, McGale P, Majoni W, Merhi A, Asselbergs FW, Krane V, Macfarlane PW; PROSPER Executive.BMJ. 2011 Mar 16;342:d1250. doi: 10.1136/bmj.d1250.), quant à leur prévention des AVC en cas de FA aucune preuve n’a été apportée .

    Le risque cardiovasculaire chez les patients présentant une IRC de grade 3 est effectivement augmenté: il porte sur la pathologie coronarienne( 1/4 )sur l’insuffisance cardiaque ou les troubles du rythme ( 3/4 ).http://www.bmj.com/content/336/7645/645

    C’est lors d’une étude observationnelle aux EU sur une cohorte de patients de la Kaiser Permanente que l’on a retrouvé cette association, mais un certain nombre de patients ayant primitivement une cardiopathie avaient secondairement une insuffisance rénale : le rapport de causalité n’est pas clair .

    Cette augmentation de risque cardiovasculaire est mieux identifiée en cas de diabète ou/et de protéinurie . D’ailleurs l’AFSSAPS en 2005 le prenait en compte comme facteur de risque indépendant uniquement en cas de diabète .

    Quant au traitement par statine chez les insuffisants rénaux il est étudié dans une métanalyse du BMJ qui conclut qu’en prévention secondaire ce traitement est efficace en terme de réduction des accidents ischémiques , mais pour ce qui est de la prévention primaire il n’y a pas de conclusion: Effects of statins in patients with kidney disease BMJ http://www.bmj.com/content/336/7645/645. A noter que sauf pour l’Insuffisance terminale chez les patients dialysés ( Alert, 4D et Aurora qui se sont montrés négatifs) ou sur une population plus hétérogène ( Sharp légèrement positif, mais avec beaucoup de bidouillages ) , il n’y a pas d’essai randomisé chez les insuffisants rénaux modérés .
    Voilà pourquoi l’article conclut qu’il existe une incertitude majeure faute d’études en prévention primaire sur l’attitude à adopter en cas d’IRC de grade 3 et renvoie aux recommandations habituelles ( à noter que Sharp et Aurora sont parus ultérieurement à cet article)

    Quant à l’argumentaire concernant les cibles en cas de traitement , il est remis à juste titre en cause dans les nouvelles recommandations américaines . Mais c’est pour vanter les statines les plus actives sur la baisse du LDL, alors qu’il n’y a aucune preuve factuelle de leur meilleure efficacité . C’est malheureusement l’argument repris par l’expert interrogé dans le cas de votre patiente Il oublie que les effets secondaires dans les essais cliniques sont largement sous évalués ( en particulier les myopathies ) et que l’augmentation de la l’incidence du Diabète est retrouvée surtout avec les fortes doses ( augmentation de 26% dans Jupiter au bout de 19 mois ) ;

    Quant au taux de son LDL cholestérol, il n’implique en rien une indication de traitement par statines . Son taux de HDL est censé être protecteur , mais là aussi ce n’est pas prouvé .

    Ce que l’on peut conclure pour votre patiente avec toujours une marge d’incertitude, c’est que sur son risque principal l’AVC par FA d’origine valvulaire étant donné la maladie mitrale, les statines n’ont aucun intérêt.

    Que sur son risque d’insuffisance coronarienne il faut traiter un nombre important de patients pendant 5 ans ( plusieurs centaines selon les études ) pour éviter un accident . Que par ailleurs ce nombre est d’autant plus important qu’il s’agit de femmes .

    Donc prescrire une statine ne fera que compliquer le traitement ( interférence avec le Préviscan) augmenter les effets secondaires à court terme, augmenter le risque de Diabète à moyen et long terme , pour un bénéfice largement hypothétique .
    L’argumentaire de l’expert ne tient pas la route , car les statines n’apportent pas la preuve d’un bénéfice en prévention primaire chez les insuffisants rénaux .
    Voilà pourquoi je suis pour récuser cette indication .
    Les arguments que vous apportez ne font que confirmer cette attitude .

    1. Harriague Jean Baptiste dit :

      Merci Alain Siary pour ce commentaire argumenté.

  2. Maurice Leduc md dit :

    Conflit d’intérêt dans les guides de pratique :
    VOIR « Prevalence of financial conflict of interest among panels members producong clinical practice guidelines in Canada and United States: cross sectional study.  »
    British Medical Journal oct 2011 :343: D 5621
    M.L.

    1. Harriague Jean Baptiste dit :

      Merci Maurice Leduc pour ce lien intéressant.

  3. Boussageon dit :

    Bravo pour cette réflexion autour des statines en prévention primaire dans une population particulière. Nous sommes dans une médecine probabiliste, la décision de traiter ou non relève d’un choix qui comporte beaucoup de facteurs (objectifs et subjectifs) et les 2 choix peuvent s’argumenter. Mais attention à ne pas se focaliser uniquement sur les statines.
    Pour ma part, je poursuivrais la réflexion sur le niveau de preuve des autres traitements comme le kerlone 20mg, voire le bien fondé d’une bithérapie. En prévention primaire, il n’est pas démontré que de traiter une HTA légère (< 160/100) apporte une bénéfice clinique (Cf Diao D et al. Cochrane 2012). De même quel est le rapport bénéfice/risque de l'amiodarone?
    Il faut aller plus loin dans l'EBM ! Bonne continuation
    Rémy Boussageon

    1. Harriague Jean Baptiste dit :

      Merci Rémy Boussageon pour ces remarques. Vous avez raison, la réflexion est à poursuivre concernant le reste du traitement. Vous parlez d’EBM, et du fait de la composante patient, je me suis limité au questionnement sur l’intérêt ou non d’une statine. En effet, remettre en question l’intégralité du traitement en une fois l’aurait déstabilisée. Vos suggestions de réflexion sur le reste de son traitement sont les bienvenues et je les intègre pour la suite de la prise en charge de ma patiente.

  4. Doubovetzky Jean dit :

    Personnellement, j’ai tendance à penser, de manière générale, que lorsqu’une méta-analyse est nécessaire pour démontrer un bénéfice, cela signifie d’abord que ce bénéfice est faible. Sinon, deux ou trois essais randomisés auraient suffi à une bonne démonstration. Non seulement ce bénéfice est faible, mais il est un peu douteux (car les chances sont plus grandes de données négatives dissimulées qu’en cas de résultats clairement positifs). Que dire alors des situations où même les méta-analyses donnent des résultats négatifs, ou contradictoires, ou douteux ! Dans ces situations, le plus souvent, même de rares effets indésirables suffisent généralement à rendre négative la balance bénéfices risques. Amicalement. Jean