Quel traitement d’un ulcère gastroduodénal à Helicobacter pylori?

1 ) Situation clinique :

Mme L.C.M, âgée de 45 ans, à qui j’ai fait pratiquer une fibroscopie gastrique pour épigastralgies intenses et persistantes, me consulte avec les résultats de celle-ci. Elle présente un ulcère gastrique avec présence, à la biopsie, d’Helicobacter pylori.Capture d’écran 2014-05-29 à 13.55.05

2 ) Question :

À ce jour quel est le traitement d’un ulcère gastroduodénal à Helicobacter Pylori ?

3 ) Recherche clinique :

« Helicobacter pylori (HP) est une bactérie Gram négatif qui colonise exclusivement la muqueuse gastrique. L’infection à HP est fréquente en France (entre 20 et 50 % dans la population adulte). Elle peut entrainer un ulcère gastrique ou duodénal dans environ 10% des cas et un cancer gastrique dans 1 % des cas. La prévalence de l’infection à HP diminue ainsi que l’incidence et la mortalité du cancer gastrique. La France se situe parmi les pays à faible incidence de cancer du gastrique et parmi les pays d’Europe de l’Ouest où l’incidence est la plus faible. HP n’est pas le seul facteur de risque reconnu du cancer gastrique (tabac). » 
Dépistage de l’infection à Helicobacter pylori. Recommandation en santé publique. Pertinence et populations concernées. HAS. Avril 2010

« H.pylori n’est pas envahissant, mais il colonise l’antre de l’estomac et les surfaces de la muqueuse gastrique de l’humain où il libère des protéines pathogènes qui induisent des lésions cellulaires et de l’inflammation. Une telle situation peut causer des symptômes cliniques d’infection tels qu’un ulcère duodénal ou un adénocarcinome de l’estomac. Les autres maladies courantes découlant d’une infection comprennent la gastroentérite, la gastrite antrale diffuse et le carcinome de l’estomac.1
D’après l’Organisation mondiale de Santé, H.P est un agent cancérogène de catégorie I. L’infection peut durer toute la vie si l’hôte n’est pas traité adéquatement et peut causer une gastrite chronique évoluant vers un ulcère gastroduodénale.Capture d’écran 2014-05-29 à 13.59.31 Le taux de mortalité varie selon le pays et l’âge, mais il est généralement faible, soit d’environ 2 à 4 % »… « La voie de transmission exacte est inconnue, mais il est probable que la transmission a lieu pendant l’enfance par contact fécal-oral ou oral-oral ou pendant une infection transitoire du tractus gastro-intestinal. La bactérie peut aussi se transmettre par les aliments, l’air ou l’eau, car on a observé que les canalisations d’eau et d’égout étaient un agent de dissémination. »… « Sensibilité aux médicaments : La bactérie est sensible à la clarithromycine, à l’amoxicilline, à la tétracycline, à l’imipénem, au céfaclor, à la minocycline, à la siméthicone, au mésilate de gabexate et au kétoconazole. »… « Résistance aux médicaments : Certaines souches sont résistantes à des antibiotiques tel que la clarithromicine, l’érythrocine, l’ofloxacine et la métronidazole et ont une faible résistance à la tétracycline, à l’amoxicilline, aux fluroquinolones et à la rifabutine. »… «Du fait des résistances d’H.Pylori aux antibiotiques, ceux-ci peuvent être administrés avec un inhibiteur de la pompe à protons ou un composé de bismuth.»
HELICOBACTER PYLORI FICHE TECHNIQUE SANTÉ-SÉCURITÉ : AGENTS PATHOGÈNES. Agence de la santé publique du Canada… Date de modification : 2011-11-10

« SCHÉMA D’ÉRADICATION : Différents schémas de médication sont proposés pour l’éradication d’H.pylori (triple thérapie, thérapie quadruple, thérapie séquentielle et autres traitements). En optant pour l’un deux, on tiendra compte de la prévalence de la résistance envers certains antibiotiques dans la population. La résistance contre la clarithromycine en particulier peut augmenter le risque d’échec thérapeutique. Lorsque la résistance à la clarithromycine est présente chez plus de 15 à 20 % des patients, l’effet de la triple thérapie diminue fortement (diminution de pratiquement 60 % selon une méta-analyse). C’est pourquoi il est préférable d’éviter l’utilisation de la clarithromycine dans les régions où la prévalence de la résistance à la clarithromycine dépasse 15 à 20 % ou chez les patients ayant reçu un macrolide aupravant. »… « En Belgique, le schéma actuel (2009) correspond à la triple thérapie suivante, et est le traitement le plus recommandé. Pendant 7 à 10 jours deux fois par jour :

  • un inihibiteur de la pompe à protons (20 mg d’ésoméprazole, 30 mg de lansoprazole, 20 mg d’oméprazole, 40mg de pantoprazole ou 20 mg de rabéprazole) avant le repas
  • 1 gr d’amoxicilline ou 500mg de métronidazole
  • 500mg de clarithromycine.

Les patients doivent bien être informés du fait que la réussite du traitement dépend de la bonne observance thérapeutique. » Fiche de transparence. PRISE EN CHARGE DES TROUBLES GASTRIQUES- JUIN 2010
Date de recherche jusqu’au 1er avril 2012 :

Y a-t-il de nouvelles preuves concernant le traitement d’éradication ?

« Schémas thérapeutiques d’éradication : suite à l’augmentation de la résistance à la clarithromycine, on observe une diminution de l’efficacité de la triple thérapie dans l’éradication des infections à H.pylori. Dans une étude européenne, ouverte et randomisée, chez des patients atteints de dyspepsie (généralement sans antécédents d’ulcère gastrique) et dont le suivi durait 10 semaines, 10 jours de thérapie quadruple entraînaient une éradication chez 80 % des patients, contre 55 % avec la triple thérapie pendant 7 jours »… « Un article de synthèse du Drug and Therapeutic Bulletin au sujet de la thérapie séquentielle a trouvé 5 méta-analyses. La thérapie séquentielle consistait en un traitement de 5 jours avec des IPP + amoxicilline, suivi de 5 jours de traitement avec le même IPP + clarithromycine et métronidazole ou tinidazole. La plupart des études ont été menées en Italie, où il existe un problème de résistance contre la clarithromycine. Toutes les méta-analyses concluaient que la thérapie séquentielle était associée à un taux d’éradication plus élevée que la triple thérapie. Même dans des études ouvertes randomisées plus récentes, la thérapie séquentielle s’avérait généralement supérieure. »

Capture d’écran 2014-05-29 à 13.59.09

« L’association la plus communément recommandée pour le traitement d’H.pylori en première ligne est une trithérapie à base d’IPP, d’amoxicilline et de clarithromycine. L’amoxiciline peut-être remplacée par le métronidazole uniquement en cas d’allergie à la pénicilline. Des données récentes montrent que cette combinaison a perdu son efficacité (en raison d’une augmentation de la résistance à la clarithromycine) et ne permet l’éradication que chez 70 % des patients. La quadruple thérapie bismuthée est considérée comme une autre possibilité de traitement de première intention. Des données récentes montrent qu’un traitement séquentiel peut également être efficace. » Revue Médicale Suisse. www.revmed ch. 26 septembre 2012.

« La résistance aux antibiotiques est le facteur déterminant de l’échec du traitement d’éradication de H.pylori. En France, depuis les années 2000, les taux d’éradication obtenus avec la trithérapie à base de clarithromycine ont diminués pour être actuellement inférieurs à 70 %. La résistance primaire à la clarithromycine est la principale cause de l’inefficacité de cette trithérapie. Il faut adapter les recommandations de traitement de première ligne aux niveaux de résistance aux antibiotiques observés en France (clarithromycine 23 %, fluroquinolones 17%). La trithérapie de 7 jours à base de clarithromycine ne doit donc plus être prescrite en traitement probabiliste de première ligne en France. La thérapie séquentielle est recommandée en première ligne en France :

  1. Les 5 premiers jours association amoxicilline (1 grX2/j) et un IPP double dose en 2 prises, suivie,
  2. les 5 jours suivants, de l’association d’IPP, de clarithromycine (500 mgX 2/j) et de métronidazole (500 mgX2/j).

Une méta-analyse reprenant 10 essais contrôlés chez 3006 patients a montré que le traitement séquentiel permettait d’obtenir un taux d’éradication significativement plus élevé (91%) que la trithérapie à base de clarithromycine ou de métronidazole (75,7%). Ce résultat pourrait être lié à une meilleure efficacité du traitement séquentiel sur les souches résistantes à la clarithromycine. La quadrithérapie à base de bismuth : Une quadrithérapie associant IPP, tétracyclines, métronidazole et bismuth est l’alternative la plus intéressante, particulièrement chez les patients allergique aux béta-lactamines ou ayant reçu précédemment des macrolides qu’elle qu’en soit l’indication. Une nouvelle formulation galénique réunissant dans une seule gélule 140 mg de sous citrate de bismuth, 125 mg de métronidazole et 125 mg de tétracycline a une AMM européenne. Trois gélules sont administrées 4 fois par jour en association à 20 mg d’oméprazole deux fois par jour pendant 10 jours. Une récente étude randomisée multicentrique a montré des taux d’éradication plus élevés avec cette quadrithérapie qu’avec la trithérapie à base de clarithromycine : 93 % en per-protocole (PP) et 80 % en ITT versus 70 % en PP et 55 % en ITT. Dans tous les cas, le contrôle de l’éradication doit être systématique après 4 semaines d’arrêt de l’antibiothérapie et 15 jours d’arrêt des IPP. »2 Société Nationale Française de Gastro-Entérologie. Conseil de pratique. Infection à Helicobacter pylori de l’adulte. Elément de référence : Management of H.pylori Infection-The Maastricht IV/ Florence Consensus Report Gut.2012 . Capture d’écran 2014-05-29 à 13.57.37

« La spécialité PYLERA 140 mg/125mg/125mg gélule, association fixe d’un sel de bismuth et de deux antibiotiques : sous-citrate de bismuth potassique (140 mg), tétracycline (125 mg), métronidazole (125 mg), déjà commercialisée aux USA, bénéficie maintenant d’une AMM en Europe. En association avec un inhibiteur de pompe à protons (oméprazole) cette spécialité indiquée dans l’éradication de Helicobacter pylori (HP) constitue une nouvelle thérapeutique en France par le principe de son association fixe de composants dans cette indication et la présence de certains constituants avec notamment un sel de bismuth. Cette spécialité répond à un besoin médical permettant de disposer d’un nouveau traitement en réponse à l’évolution des résistances aux antibiotiques. Actuellement la prise en charge thérapeutique de l’éradication de Helicobacter pylori chez l’adulte en France repose sur une association de deux antibiotiques et d’un inhibiteur de la pompe à protons, qui n’obtient que 70 % de succès avec les traitement de première intention (clarithromycine + amoxicilline + inhibiteur de la pompe à protons) du fait de la résistance de H.pylori à la clarithromycine. L’AMM octroyée à PYLERA est justifiée par le rapport bénéfice-risque jugé favorable principalement sur les résultats d’une étude clinique européenne pivotale. Les données d’efficacité montrent un taux d’éradication à HP supérieur avec PYLERA+oméprazole en comparaison au traitement de référence (oméprazole + amoxicilline + clarithromycine). Les données de sécurité d’emploi disponibles sont rassurantes (études du dossier, données post-marketing américaines, utilisation du bismuth colloïdal commercialisé dans d’autres pays d’Europe). Il est important de souligner des différences essentielles dans l’analyse du risque entre les sels de bismuth utilisés dans les années 70 et associées à une toxicité neurologique importante (encéphalopathie) et le PYLERA :

  • faible quantié totale de sous-citrate de bismuth potassique administrée (PYLERA 1680 mg/j) versus 5 à 20 g/jour,
  • courte durée de traitement (PYLERA 10 jours versus 4 semaines à 30 ans)
  • type de sel différent du type de sel incriminé dans les encéphalopathies (i.e. Sels insolubles).

Enfin, les données de sécurité d’emploi ne soulevant pas de problèmes majeurs aux Etats-Unis où PYLERA est commercialisé depuis mai 2007 sont de nature à encore contrebalancer les préoccupations issues de l’expérience de l’utilisation des sels de bismuth en France dans les années 70. L’octroi d’AMM pour la spécialité PYLERA s’accompagne d’une surveillance renforcée, d’engaments du laboratoire à effectuer des compléments d’évaluation et d’un Plan de Gestion des Risques où figurent notamment des études à effectuer. » Rapport publique d’évaluation(juin 2012) PYLERA 140MG/125MG/125/G, GELULE . Ansm. Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé.

« Le dossier d’évaluation clinique de l’association à doses fixes sous-citrate de bismuth potassique + métronidazole + tétracycline ne permet pas de déterminer la balance bénéfices-risques. Les preuves d’une meilleure efficacité contre Helicobacter pylori par rapport au traitement de référence (trithérapie oméprazole + amoxicilline + clarithromycine) reposent sur un essai comparatif européen, qui montre que cette association antibactérienne est efficace en cas de résistance à la clarithromycine. Le nombre de patients traités dans les essais ne permet pas d’écarter des effets indésirables peu fréquents mais graves, tes que les encéphalopathies au bismuth. Aucun cas n’a été rapporté dans les pays où cette spécialité est commercialisée depuis de plusieurs années. Mais il faut se rappeler que les cas d’encéphalopathie au bismuth dans les années 1970 avaient surtout touché la France, sans qu’on puisse en expliquer la cause. Les quelques données de pharmacocinétique ne permettent pas d’écarter une absorption systémique tangible du bismuth chez certains patients. On ne peut se satisfaire d’un plan de gestion des risques après commercialisation pour palier les manques du dossier d’évaluation clinique ». LA REVUE PRESCRIRE FEVRIER 2013/TOME 33 N°352.

4 ) Conclusion :

À ce jour, en présence d’un ulcère gastroduodénal à Helicobacter pylori, le traitement de première ligne ayant le meilleur rapport bénéfice/risque est le traitement dit séquentiel sur 10 jours.

  • les 5 premiers jours prescription d’une association amoxicilline (1 grX2/j) et d’un IPP double dose en 2 prises par jour selon leur RCP (20 mg d’oméprazole matin et soir ou 30 mg de lansoprazole matin et soir ou 40mg de pantoprazole matin et soir ou 20 mg de rabéprazole ou 20 mg d’ésoméprazole matin et soir).
  • les 5 jours suivants prescription d’une association IPP double dose en 2 prises par jour, de clarithromycine (500 mgX 2/j) et de métronidazole (500 mgX2/j).

Auteure : Nathalie Péronnet Salaün, relecteur : Daniel Salaün le 03.02.2014

Mise à jour du 06.06.2018 : 

A ce jour le Pylera° fait toujours l’objet d’un plan de gestion des risques.

La HAS a mis en ligne le 21/06/20017  une fiche : « Pertinence des actes et prescriptions médicamenteuses chez un adulte infecté par Helicobacter pylori » actualisant le traitement.

  1. l’infection à Helicobacter pylori peut-être responsable d’une gastrite superficielle ; d’une gastrite atrophique ; d’une métaplasie gastrique ; d’un ulcère gastrique ; d’un ulcère duodénal ; d’un adénocarcinome gastrique ; d’un lymphome de MALT []
  2. par un test respiratoire à l’urée []

3 Commentaires

  1. Amoxicilline dit :

    Merci pour cette information.
    Mais, peut-on prendre de l’amoxicilline sans ordonnance ? Et tous les autres médicaments d’ailleurs.
    Je pense qu’il est toujours nécessaire de consulter un médecin même si on connaît bien le traitement…

  2. legreve dit :

    existe il à ce jour un traitement naturel pour l éradiquation de hp car pour ma part bc d effet secondaires aux antibiotique merci de m aider .bien à vous

    1. wasniewski dit :

      Bonjour

      En faisant une recherche sur l’Internet, il est certain que vous trouverez de nombreuses propositions de traitement « naturel ».
      Toutefois, il faut se poser deux questions :
      – que peut bien signifier naturel ?
      on part généralement du principe que naturel = bon, mais scorpion, amanite, tigre et helicobacter sont tout aussi naturels…
      – quelle validité de ces traitements ?
      sur quelle base scientifique prouvée ces traitements s’appuient-ils ?

      Je n’ai pas la réponse à ces questions