Vous avez dit campagne organisée de dépistage du cancer du sein par mammographie ?

Le 25 Avril 2014 était publié dans le BMJ un article intitulé  “Breast cancer screening pamphlets mislead women. All women and women’s organisations should tear up the pink ribbons and campaign for honest information” Gerd Gigerenzer (BMJ 2014;348:g2636(Les brochures de dépistage du cancer du sein trompent les femmes . Toutes les femmes et les organisations de femmes doivent arracher les rubans roses et faire campagne pour une information honnête des femmes.) et dont voici le préambule : “Pourquoi devrais-je passer une mammographie ?” Cette question est régulièrement posée dans les brochures pour le dépistage. La réponse est aussi régulièrement trompeuse. On leur dit ce qu’elles doivent faire, mais sans donner les faits nécessaires pour prendre des décisions éclairées. Cette forme de paternalisme a une longue tradition. Dans une campagne d’ affiche dans les années 1980, l’American Cancer Society déclarait : « Si vous n’avez pas eu une mammographie, il est nécessaire que vous ayez plus qu’un examen clinique de vos seins. » À la suite de ce paternalisme et de la culture de ruban rose, presque toutes les femmes ont  une fausse impression du bénéfice de la mammographie de dépistage. Par exemple, 98% des femmes en France, en Allemagne, et aux Pays-Bas surestiment  son avantage par un facteur de 10, 100, ou plus, ou ne savent pas. Plus surprenant, celles qui consultent fréquemment leur médecin ou lisent les brochures de santé étaient légèrement moins bien informées. Les femmes russes ont l’estimation la plus réaliste parmi celles des neuf pays européens de l’étude, non parce qu’elles ont plus d’information à leur disposition, mais parce qu’en Russie il y a moins de brochures trompeuses de type “rubans roses”. La désinformation doit cesser.”…

Regardons et analysons la page de couverture de cette brochure française :

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Ainsi que l’ INSTITUT NATIONAL DU CANCER (INCA) le précise sur son site, le dépistage organisé est un programme national instauré par les pouvoirs publics ayant une population cible et généralisé à l’ensemble des territoires nationaux. Ce programme répond à un cahier des charges. Un dépistage devient organisé lorsqu’il répond à l’ensemble des dix critères de l’OMS (“principes et pratique du dépistage des maladies” Wilson, 1968) à savoir :

1)  La maladie dont on recherche les cas constitue une menace grave pour la santé publique.

2)  Un traitement d’efficacité démontrée peut être administré aux sujets chez lesquels la maladie a été décelée.

3)  Les moyens appropriés de diagnostic et de traitement sont disponibles.

4)  La maladie est décelable pendant une phase de latence ou au début de la phase clinique.

5)  Une épreuve ou un examen de dépistage efficace existe.

6)  L’épreuve utilisée est acceptable pour la population.

7)  L’histoire naturelle de la maladie est connue, notamment son évolution de la phase de latence à la phase symptomatique.

8)  Le choix des sujets qui recevront un traitement est opéré selon des critères préétablis.

9)  Le coût de la recherche des cas (y compris les frais de diagnostic et de traitement des sujets reconnus malades) n’est pas disproportionné par rapport au coût global des soins médicaux.

10) La recherche des cas est continue et elle n’est pas considérée comme une opération exécutée « une fois pour toutes ».

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Pourquoi et comment ce dépistage organisé du cancer du sein ?

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Le dépistage organisé du cancer du sein est assuré par une mammographie tous les deux ans à partir de 50 ans, et devrait donc répondre à l’ensemble des dix critères de l’OMS qui définit un dépistage organisé.

Analysons ces 10 critères et voyons si cette mammographie remplit les conditions requises à un dépistage organisé, tel que définit ci-dessus.

1) La maladie dont on recherche les cas constitue une menace grave pour la santé publique.

“52 588 nouveaux cas de cancer du sein (en 2010) : cancer le plus fréquent chez la femme. 11 605 décès : 1ère cause de mortalité par cancer chez la femme (2008).” (1.B)

“Environ 48 763 nouveaux cas de cancer du sein seraient diagnostiqués chez les femmes en 2012 en France. Environ 11 886 femmes en décèderaient faisant de ce cancer la première cause de mortalité féminine par cancer en France. Si l’incidence de ce cancer a augmenté entre 1980 et 2005, elle tend depuis à diminuer. La mortalité diminue depuis la fin des années 1990.” (1.A) (à noter que le dépistage du cancer du sein par mammographie n’ a été généralisé en France qu’en 2004. La mortalité avait donc commencé à diminuer avant même la mise en route du dépistage organisé.)

Une mammographie systématique tous les deux ans chez les femmes à partir de 50 ans remplit le critère n°1 du dépistage organisé.

 

 2)  Un traitement d’efficacité démontrée peut être administré aux sujets chez lesquels la maladie a été décelée.

  • “taux de mortalité (standardisé monde) en 2012 = 15,7 pour 100 000 femmes
  • âge moyen au décès en 2012 = 72 ans
  • la survie nette des patientes diagnostiquées entre 1989 et 2004 est de :
  • 97% à 1 an
  • 86% à 5 ans
  • 76% à 10 ans.” (1.A)

 

Une mammographie systématique tous les deux ans chez les femmes à partir de 50 ans remplit le critère n°2 du dépistage organisé.

 3)  Les moyens appropriés de diagnostic et de traitement sont disponibles.

  • Concernant le diagnostic :

Le dépistage organisé consiste en une mammographie qui est un examen radiologique des seins. Cet examen sera normal ou montrera des anomalies, mais seul “un examen anatomopathologique de prélèvement réalisé au niveau de l’anomalie permet d’établir le diagnostic.” (1.A)

Or “Une tumeur qui présente les caractères dits de malignité à l’examen au microscope ne correspond pas forcément à une vraie maladie cancéreuse. L’évaluation scientifique des effets du dépistage montre que des cancers histologiques régressent ou n’auraient jamais provoqué de symptômes au cours la vie. Ce sont des surdiagnostics.” (4.A)

“Le surdiagnostic désigne le diagnostic d’un cancer du sein dans le cadre d’un examen de dépistage par mammographie, cancer qui n’aurait jamais donné de symptômes cliniques durant la vie de la femme et n’aurait jamais été diagnostiqué si la mammographie de dépistage n’avait pas été réalisée. Les estimations les plus récentes évaluent dans une fourchette de 1 à 10 % le pourcentage de surdiagnostic. Le surdiagnostic est problématique car il est impossible, au moment de l’examen, d’évaluer l’évolution future de ce cancer. Un certain nombre de cancers seront donc traités inutilement, donc surtraités, avec le corollaire des effets secondaires des traitements.” (2.B)

De plus la mammographie peut ne pas montrer d’anomalie alors qu’un cancer existe. Ce sont des faux négatifs qui “sont pratiquement impossibles à distinguer des cancers survenant entre deux mammographies de dépistages.” (2.B)

Un examen anatomopathologique des tissus prélevés suite à une anomalie révélée par une mammographie n’est donc pas un moyen approprié de diagnostic car source d’un trop grand nombre de surdiagnostics.

De plus les résultats de lecture de la mammographie et de l’anathomopathologie sont dépendants de l’opérateur. (4.C)

  • Concernant le traitement :

“Les possibilités de traitement du cancer du sein se sont sensiblement améliorées grâce à l’avènement de nouveaux médicaments, de meilleures techniques d’irradiation et de nouvelles procédures chirurgicales.” (2.B)

Certains des cancers et certaines des modifications cellulaires précoces (carcinome in situ), qui sont découverts au cours de ce dépistage, grandissent si lentement qu’ils ne se seraient jamais développés en véritable cancer. Beaucoup de ces “pseudos-cancers” détectés grâce au dépistage auraient même disparu spontanément, s’ils avaient été laissés tranquilles, sans traitement. Puisqu’il n’est pas possible de différencier les modification cellulaires dangereuses et inoffensives d’un cancer, toutes sont traitées. Par conséquent, le dépistage se solde par le traitement de beaucoup de femmes pour une maladie tumorale qu’elles n’ont pas et qu’elles n’auront pas.” (2.A)

Une mammographie systématique tous les deux ans chez les femmes à partir de 50 ans ne remplit que partiellement le critère n°3 du dépistage organisé.

 

 4)  La maladie est décelable pendant une phase de latence ou au début de la phase clinique.

La mammographie ne permet pas le diagnostic de maladie cancéreuse, la mammographie ne fait que montrer des anomalies. Le diagnostic de cancer du sein ne peut être posé que par l’examen anatomopathologique. Cet examen se fait par prélèvement d’un fragment de la tumeur (biopsie) ou d’une pièce chirurgicale, puis examen au microscope. De plus, une tumeur qui présente des caractères dits de malignités à l’examen au microscope ne donnera pas forcément une maladie cancéreuse.

Une anomalie décelée à la mammographie ne veut pas dire que la femme présente un maladie cancéreuse en phase de latence ou au début de phase clinique.

Une mammographie dite normale ne veut pas dire que la personne est indemne de maladie cancéreuse en phase de latence ou au début de la phase clinique.

Les résultats de lecture de la mammographie et de l’anathomopathologie sont dépendants de l’opérateur (voir les critères 3,5 et 7)

Une mammographie systématique tous les deux ans chez les femmes à partir de 50 ans ne remplit pas le critère n°4 du dépistage organisé.

 

 5)  Une épreuve ou un examen de dépistage efficace existe.

  • Tout d’abord il est nécessaire de préciser ce qu’est un dépistage :

“Le dépistage fait référence à l’utilisation de tests simples dans une population en bonne santé pour recenser les sujets qui présentent la maladie mais qui n’en ont pas encore les symptômes. On peut citer par exemple le dépistage du cancer du sein à l’aide de la mammographie”… “On n’entreprendra des programmes de dépistage que lorsque leur efficacité a été démontré”… Et plus précisément concernant le cancer du sein : …“par conséquent, le dépistage précoce afin d’améliorer l’issue de la maladie et les chances de survie reste le principal moyen de lutter contre le cancer du sein”…

  • A ce jour, que disent les données factuelles sur le sujet ? :
    • “Les études les plus récentes suggèrent que le dépistage par mammographie peut ne plus être efficace pour réduire le risque de mourir du cancer du sein. Le dépistage produit des patientes atteintes d’un cancer du sein à partir de femmes en bonne santé qui n’auraient jamais développé de symptômes de cancer du sein. Le traitement de ces femmes en bonne santé augmente le risque de mourir, par exemple d’une maladie cardiaque et de cancer. Il ne semble donc plus aussi raisonnable de participer au dépistage du cancer du sein. En fait, en évitant de participer au dépistage, une femme va diminuer son risque de recevoir un diagnostic de cancer du sein.” (2.A)  
    • “Les effets indésirables d’un dépistage par mammographie l’emportent sur les effets bénéfiques”…”Il n’est pas conseillé de lancer un programme de dépistage systématique par mammographie.” (2.B)
    • “Quand la prise en charge du traitement du cancer du sein est gratuit, la mammographie annuelle chez les femmes âgées de 40-59 ans ne réduit pas la mortalité par cancer du sein par rapport à un examen clinique ou aux précautions d’usage permettant un diagnostic précoce. Dans l’ensemble 22% des cancers détectés étaient des surdiagnostic, soit un surdiagnostic pour 424 femmes dépistés par mammographie.” (3.A)
    • “Une étude danoise étudiant les résultats du dépistage par mammographie chez les femmes norvégiennes révèle que ce dépistage ne détecte pas les cancers agressifs dont les femmes décèdent. Le dépistage par mammographie détecterait principalement les cancers “dormants”, ou inoffensifs, qui se développent lentement et ne sont généralement pas mortels. Cette étude précise qu’il existe un consensus de plus en plus large sur le fait que les cancers dépistés par mammographie n’auraient jamais été pathogènes ou auraient été diagnostiqués sans dépistage.” (3.B)
    • “Le cancer du sein reste une cause importante de décès parmi les femmes ménopausées. C’est à juste titre que la société souhaite dépister précocement cette maladie. Mais l’utilité d’un dépistage systématique du cancer du sein par mammographie est mise en doute par les preuves actuellement disponibles : gain minime pour la santé, perte de qualité de vie pour un groupe de femmes important et rapport bénéfices-coûts probablement négatif.”(4.B)
Une mammographie systématique tous les deux ans chez les femmes à partir de 50 ans ne remplit pas le critère n°5 du dépistage organisé.

 

 6)  L’épreuve utilisée est acceptable pour la population.

“En 2012, près de 2 400 000 femmes âgées de 50 à 74 ans ont participé au programme de dépistage organisé du cancer du sein, soit un taux de participation de la population-cible de 52,7 %. Après une progression régulière jusqu’en 2008, le taux de participation semble avoir depuis atteint un palier : 52,3 % en 2009, 52 % en 2010 et 52,7 % en 2011. Pour rappel, l’objectif européen du taux de participation est de 70 %” (1.A)

“Taux de participation au dépistage organisé en 2009-10 : 52,1%” (1.B)

Cette faible participation des femmes au dépistage organisé est-elle due à une non acceptabilité ou à une mauvaise information de celles-ci ?

Une mammographie systématique tous les deux ans chez les femmes à partir de 50 ans remplit-elle  le critère n°6 du dépistage organisé ? : les données disponibles ne permettent pas de nous prononcer.

 

 7)  L’histoire naturelle de la maladie est connue, notamment son évolution de la phase de latence à la phase symptomatique.

On a aujourd’hui la preuve que le mot “cancer” s’applique à deux situations qui ne se recouvrent pas toujours :

  • Le résultat de l’examen au microscope d’un prélèvement de tumeur, à savoir le cancer histologique.
  • L’évolution de l’état de santé due à la propagation d’une tumeur maligne dans l’organisme, à savoir la maladie cancéreuse.

Une tumeur qui présente les caractères dits de malignité à l’examen au microscope ne correspond pas forcément à une vraie maladie cancéreuse. L’évaluation scientifique des effets du dépistage montre que des cancers histologiques régressent ou n’auraient jamais provoqué de symptômes au cours la vie. Ce sont des surdiagnostics.” (4.A)

Une mammographie systématique tous les deux ans chez les femmes à partir de 50 ans ne remplit pas le critère n°7 du dépistage organisé.

 

 8)  Le choix des sujets qui recevront un traitement est opéré selon des critères préétablis.

“Le programme de dépistage organisé repose sur un cahier des charges, publié au Journal officiel du 21 décembre 2006, qui définit et encadre les modalités du programme, son suivi et son évaluation”. (1.A)

Une mammographie systématique tous les deux ans chez les femmes à partir de 50 ans remplit le critère n°8 du dépistage organisé.

 

 9)  Le coût de la recherche des cas (y compris les frais de diagnostic et de traitement des sujets reconnus malades) n’est pas disproportionné par rapport au coût global des soins médicaux.

“Puis le rapport se penche sur la question du coût d’un tel dépistage et surtout du rapport coût-efficacité. Et là sa conclusion est claire, c’est-à-dire que la comparaison des coûts du dépistage systématique aux effets en terme de diminution de la mortalité, même en se reposant sur des hypothèses très optimistes en faveur du dépistage, donne un rapport coût-efficacité défavorable.”…”On peut se demander, dans une perspective d’éthique sociale, si les ressources consacrées au dépistage systématique par mammographie ne pourraient être utilisées de façon plus efficace et ainsi sauver plus de femmes.” (2.B)

“Coût total du dépistage organisé (tous financeurs) : 216,3 millions d’€ en 2008 (13 510 € par cancer dépisté), dont 211,1 millions d’€ pour l’assurance maladie.”(1.B)

Une mammographie systématique tous les deux ans chez les femmes à partir de 50 ans ne remplit pas le critère n°9 du dépistage organisé.

 

 10) La recherche des cas est continue et elle n’est pas considérée comme une opération exécutée “une fois pour toutes”.

“Tous les deux ans, la structure de gestion envoie un courrier personnalisé aux femmes âgées de 50 à 74 ans, à partir des fichiers transmis par les régimes d’assurance maladie.” (1.A)

Une mammographie systématique tous les deux ans chez les femmes à partir de 50 ans remplit le critère n°10 du dépistage organisé.

 

 

En conclusion : nous ne pouvons que reprendre celle que Peter Gotzsche a exposé au cours de la conférence-débat organisée par la Revue Prescrire le 4 octobre 2012, en attirant l’attention des auditeurs ”sur les similitudes entre le dépistage du cancer de la prostate et celui du cancer du sein. Ces deux dépistages possèdent un faible effet sur la mortalité spécifique par cancer, si ce n’est aucun, et il existe un surdiagnostic considérable nuisant à de nombreuses femmes et à de nombreux hommes bien portants. Pour ces deux raisons, nous ne réalisons pas de dépistage du cancer de la prostate. Pouvez-vous me dire pourquoi tant de personnes défendent le dépistage du cancer du sein ? ”.

Et rajouter : Stop aux brochures qui trompent les femmes : une mammographie tous les deux ans chez une femme à partir de 50 ans ne répond pas à l’ensemble des 10 critères de l’OMS définissant un dépistage organisé contrairement à ce que prétend la brochure distribuée aux femmes concernées.

 

 

Bibliographie :

  1. Deux sites institutionnels :
    1. L’Institut National du Cancer.
    2. La HAS. Et notamment  : Questions/Réponses. Participation au dépistage du cancer du sein : Recommandations de la HAS pour les femmes de 50 à 74 ans.
  2. Deux instituts indépendants ont réalisé une analyse complète des essais sur le dépistage du cancer du sein par mammographie :
    1. Le Nordic Cochrane Centre a publié en 2008 une brochure, mise à jour en 2012. La traduction en français de cette brochure est disponible ici.
    2. Le Swiss Medical Board a publié le 15 décembre 2013 un rapport. Le rapport complet est disponible ici, et nous avons publié un résumer .
  3. Depuis la sortie de ce rapport deux études ont été publiées :
    1. “Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian Breast Screening Study : randomised screening trial” Anthony B Miller, Claus Wall, Corneli J Baines, Ping Sun, Teresa To, Steven A Narod. BMJ 2014. Publié le 11 février 2014.
    2. Screening does not prevent aggressive breast cancer” Bo Christensen. March 16, 2014.
  4. Lire aussi :
    1. le texte de l’intervention de Bernard Junod au Collège de France le 28 juin 2012 lors du Forum science, recherche et société.
    2. Le programme actuel de dépistage du cancer du sein a-t-il encore un avenir ? ” Minerva, juillet 2104, volume 13, numéro 6.
    3. L’exposé de Bernard Junod au cours du Colloque 2014 à Bobigny “Sur et sous médicalisation, surdiagnostics, surtraitements.
    4. Et un lien pour naviguer sur le web. 

 

 

 

3 Commentaires

  1. Merci pour votre excellent article.
    1- Mais je crois qu’il n’est simplement pas possible de ne parler que du dépistage organisé…et de laisser ainsi tout champ libre au dépistage individuel. Celui-ci risque de bénéficier du discrédit de l’autre alors que dans l’absolu il s’y fait tout et n’importe quoi sans contrôle. Que font les financeurs et la HAS et l’inca…D’un contrôle (certes insensé)du DO on risque d’aller (et nous y sommes déjà en grande part) vers le grand n’importe quoi.
    2- J’ai longuement recherché dans le site de l’inca le rapport concernant l’éthique du dépistage organisé. je l’ai trouvé très loin dans les actualités et non pas dans le chapitre « dépistage ». Comme si finalement moins on le lisait et mieux ce serait:
    a- mais aussi parce que si on se contente de lire l’énoncé des faits on s’aperçoit qu’ il y a un vrai souci d’éthique à la fois dans la justification de l’attitude médicale DO et
    b- parce qu’une éthique incitative n’en est pas une finalement et reste une propagande et non de l’information.
    J’ai le sentiment que l’inca n’est pas dupe de ce qu’est réellement le DO mais le défend becs et ongles pour des motifs institutionnels et idéologiques.

  2. Nathalie Péronnet Salaün dit :

    Pouvez-vous nous donner le lien vers le rapport concernant l’éthique du dépistage sur le site de l’INCa ?
    Merci.