Et si le cardiologue se trompait ?

Cher Confrère,

J’ai bien reçu votre compte rendu concernant Mr A.C. Pour mémoire, ce patient de 43 ans, ayant pour facteur de risque un tabagisme, a ressenti  en août  une douleur thoracique avec irradiation dorsale. Il s’est présenté aux urgences hospitalières et le diagnostic d’infarctus a été posé. Deux angioplasties étaient réalisées avec pose de stent, en premier lieu au cours de son hospitalisation sur l’artère circonflexe, puis un mois après sur l’artère diagonale.
Je lis dans ce compte rendu que son ordonnance de sortie comprend Tahor° (atorvastatine) et Efient° (prasugrel).
Je dois revoir prochainement Mr A.C. et je tiens à vous signaler que je ne renouvellerai pas ces deux traitements.

Voici les données factuelles sur lesquelles reposent mon désaccord :

 Concernant le Tahor° (atorvastatine) :

  1. La HAS a publié en 2012 une fiche de bon usage des médicaments (BMU)1 . Il y est écrit : “ En prévention secondaire (ce qui est le cas de Mr A.C.), trois statines ont obtenu une indication fondée sur une démonstration de leur efficacité sur la morbi-mortalité : la simvastatine… la pravastatine…la fluvastatine…
    L’atorvastatine et la rosuvastatine ne possédent pas d’indication validée en prévention secondaire .
  2. Frédérick STAMBACH, sous la direction du Dr Philippe NICOT, a soutenu le 20 mai 2014 une remarquable thèse2 montrant l’effet diabétogène des statines Il y fait une analyse particulièrement complète de la littérature sur le sujet, ainsi qu’une présentation des hypothèses physiopathologiques de cet effet indésirable.
    Il ressort de cette thèse que la pravastatine serait la moins diabètogène des statines, tout particulièrement chez les hommes agés de moins de 65 ans, et que plus la dose de statine est élevée plus ce risque est important. Je tiens à signaler que dans mon exercice professionnel  je vérifie très régulièrement cette donnée.

Comme le précise Frédérick STAMBACH dans sa thèse “ Actuellement les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) concernant la prescription de statines ne prennent pas en compte le risque diabétogène… Dans ces conditions, il apparaît indispensable que de nouvelles recommandations évaluant le bénéfice/risque de chaque statine (et on pourrait rajouter “la dose à prescrire”) soient réalisées par des experts indépendants, afin de proposer une nouvelle stratégie de prescription fondée sur les preuves, qui prendrait en compte l’effet diabétogène des statines”.  En attendant ces nouvelles recommandations, je fais le choix de prescrire à Mr A.C. de la pravastatine à la dose de 20 mg et lui expliquerai le pourquoi de ma décision.

 Concernant l’Efient°(prasugrel) :

  1. L’Efient°(prasugrel)3 a fait l’objet d’une étude clinique de phase III, comparative : TRITON-TIMI 38 dont l’objectif était de démontrer sa supériorité en association à l’aspirine vis à vis de l’association clopidogrel+aspirine chez 13 608 patients (dont 146 patients français).
    Certes cette étude a montré une réduction significative des évènements ischémiques, incluant les thromboses de stent, par rapport à l’association clopidogrel + aspirine après un suivi médian de 15 mois de traitement, mais cet effet était essentiellement lié à une réduction du risque de survenue d’un infarctus du myocarde non fatal.
    Aucune différence sur la mortalité (global ou de cause cardio vasculaire) n’a été observée entre les deux groupes.
    De plus les arrêts prématurés pour évènement hémorragiques ont été plus fréquents avec prasugrel qu’avec clopidogrel ainsi qu’un surcroit d’hémorragies, notamment des hémorragies majeures engageant le pronostic vital et  incluant des hémorragies fatales.
    L’association Efient° (prasugrel) + aspirine n’apporte pas d’amélioration du service médical rendu (ASMR V) par rapport à l’association clopidogrel + asprine pour le traitement des patients ayant un syndrome coronarien aigu devant être traités par intervention coronaire percutanée.
  2. Par ailleurs la publication de cette étude a fait l’objet de controverses, à propos de la dose de charge de clopidogrel utilisé ainsi que sur la définition trop large du terme “infarctus”. L’ensemble de ces discussions suggérant que le bénéfice du prasugrel sur les infarctus du myocarde pourrait avoir été amplifié par les condition de l’essai4 .
  3. L’Efient° (prasugrel) fait l’objet d’un Plan de Gestion des Risques (risques : hémorragie, réaction d’hypersensibilité incluant angioedème, risque potentiel de mésusage)5 .

Ces informations me conduisent à préférer la prescription de clopidogrel à celle d’Efient°(prasugrel) et j’expliquerai au patient le pourquoi de mon choix.

 Bien confraternellement

 

  1. Prévention cardio-vasculaire : le choix de la statine la mieux adaptée dépend de son efficacité et de son efficience []
  2. L’effet diabétogène des statines : Premières notifications et revue de la littérature []
  3. HAS. Commission de La Transparence. AVIS. 22 juillet 2009. Efient° (prasugrel) []
  4. LA REVUE PRESCRIRE JUIN 2009 /TOME 29 N°308. Rayon des nouveautés []
  5. Médicaments faisant l’objet d’un Plan de Gestion des Risques []

6 Commentaires

  1. dpara dit :

    Que du bon sens dans cet article.
    Ce qui, hélas, manque lors de beaucoup de consultations. Soit par manque de temps soit par manque d’information (ou d’envie de s’informer !).
    Il est tellement plus facile de suivre le consensus fourni par les labos pharmaceutiques que de se remettre régulièrement en question !
    Dommage pour les patients

  2. le lann jacques dit :

    J’admire vos réactions, que j’aimerais continuer à exercer, j’ai déjà refusé plus d’une fois des renouvellements de traitements prescrits par des « spécialistes » mais j’avoue n’avoir jamais eu le temps de rédiger ce genre de lettre je me contentais de « copier-coller » des articles de PRESCRIRE.
    Ah que j’aimerais voir un peu plus de médecins généralistes réagissant comme vous.
    Bravo, continuez, cordalement.

  3. NICOT Philippe dit :

    Très très intéressant. Merci!
    Philippe Nicot

  4. Puis je reprendre ce document sur le site Esculape avec lien vers voix médicales + aimable autorisation ?
    Bien cordialement

    1. wasniewski dit :

      Bonjour
      Avec grand plaisir.
      C’est bien le but de cette rubrique de mutualiser nos écrits afin qu’ils servent à tous ceux qui le souhaitent, dans l’intérêt des patients.

  5. AHMED-BELKACEM dit :

    pour le risque hémorragique: Ce sur-risque hémorragique a été observé chez les patients de plus de 75 ans (utilisation du
    dosage de 10 mg déconseillé selon le RCP) et ceux dont le poids est inférieur à 60 kg
    (utilisation du dosage de 10 mg non recommandé selon le RCP).

    Référence 3 HAS. Commission de La Transparence. AVIS. 22 juillet 2009. Efient° (prasugrel)