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Traitement du diabète de type 2 : des propositions alternatives

I-Tranches de vie :

•Mr B. est âgé de 60 ans, diabétique de type 2 et hypertendu depuis 20 ans. Il était réparateur d’appareils ménagers, métier qu’il aimait beaucoup. Du fait des changements d’habitudes de vie, on ne répare plus on change, à 50 ans il s’est retrouvé sans emploi ce qui l’a beaucoup affecté.
Quand il m’a choisi comme médecin traitant il prenait de façon très irrégulière son traitement et son HbA1c dépassait les 10% sous metformine et sulfamide. J’initialisais alors une “insulinothérapie simplifiée”. L’HbA1c s’améliorait mais Mr B. était toujours aussi irrégulier dans sa prise de traitement. En septembre 2012, alertée par le Dr Philippe Nicot sur le risque diabètogène des statines, je décidais alors d’arrêter la pravastatine faisant partie de son lourd traitement. Mr B. était alors transformé : amélioration de l’état dépressif, adhésion totale au traitement du fait de la disparition des effets indésirables notamment l’asthénie et les myalgies.
Depuis il va bien, son HbA1c s’est stabilisée autour de 8 % avec diminution des doses d’insuline.
(suite…)

Quel traitement d’un ulcère gastroduodénal à Helicobacter pylori?

À ce jour, en présence d’un ulcère gastroduodénal à Helicobacter pylori, le traitement de première ligne ayant le meilleur rapport bénéfice/risque est le traitement dit séquentiel sur 10 jours.

1 ) Situation clinique :

Mme L.C.M, âgée de 45 ans, à qui j’ai fait pratiquer une fibroscopie gastrique pour épigastralgies intenses et persistantes, me consulte avec les résultats de celle-ci. Elle présente un ulcère gastrique avec présence, à la biopsie, d’Helicobacter pylori.Capture d’écran 2014-05-29 à 13.55.05

2 ) Question :

À ce jour quel est le traitement d’un ulcère gastroduodénal à Helicobacter Pylori ? (suite…)

Cholestérol et statines en 2013

Voix Médicales présente ce remarquable travail de Philippe Nicot.
Bien qu’ouvert à tous, il sera surtout utile aux praticiens et à ceux qui sont chargés de la formation tant initiale que continue.

Introduction à ce dossier documentaire :

Il a été réalisé entre le 01 et le 28 février 2013 à partir de recherche systématique dans Pubmed, des revues systématiques et des méta-analyses, ainsi qu’auprès de sources documentaires que je remercie pour leurs aides, leurs conseils et relectures dont Sylvain Duval (du Formindep), François Pesty (du Formindep), Dominique Dupagne (Atoute) et Jean Pierre Vallée (Rédacteur en chef de la Revue Médecine). Initialement réalisé pour répondre à des interviews dans le JDD, Europe 1 et France Bleue, le dossier a été complété pour répondre à une demande spécifique du Département de Médecine Générale de la Faculté de Médecine de Limoges, précédée d’une première demande en 2010. Le dossier est réalisé de manière bénévole, et les frais de documentation sont intégralement supportés par le Docteur Philippe Nicot.

 

Plan :

Chapitre I : Validité de la théorie du Cholestérol (CHO) : une théorie qui s’effondre ?

Chapitre II : Quel est le risque cardio-vasculaire des Français ?

Chapitre III : Quelles sont les données scientifiques ?

Chapitre IV : Le marché des statines. L’influence des firmes pharmaceutiques.

Conclusion

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Pathologies thyroïdiennes

Lors de notre exercice professionnel se pose régulièrement les questions suivantes :


Face à un nodule thyroïdien de découverte clinique ou fortuite quel bilan proposer ?
Toutes les hypothyroïdies sont-elles à traiter par lévothyroxine (Lévothyrox°) ?
Devant une TSH basse quel diagnostic évoquer ?

L’arbre décisionnel « Outil de prise en charge des pathologies thyroïdiennes » se propose de nous accompagner dans notre démarche clinique.

Une insulinothérapie simplifiée.

Mme R., née en 1951, est hypertendue et diagnostiquée diabétique depuis 1999. Avec un traitement par glibenclamide (Daonil°) à dose maximale elle présente une HbA1c à 8 %. Les glycémies élevées associées à cette HbA1c sont mal tolérées par la patiente : malaises, polyalgies. Le diabétologue instaure un traitement par metformine embonate (Stagid°), la metformine (Glucophage°) prescrite quelques années auparavant ayant provoqué douleurs abdominales et diarrhées. Avec cette association thérapeutique l’HbA1c est à 7,20 %, mais au prix d’épisodes d’hypoglycémie, fringale et de prise de poids. J’arrête alors le sulfamide glibenclamide et initie un traitement par une insuline lente à dose fixe, d’abord 10 unités le soir, augmentant l’insulinothérapie en fonction des glycémies capillaires pour arriver à la dose fixe de 20 unités matin et soir, sans adaptation de dose en fonction des glycémies capillaires et sans modification d’une alimentation déjà adaptée au mieux par la patiente. Celle-ci par ailleurs arrête de pratiquer des glycémies capillaires pluri journalières contraignantes et stressantes. Depuis l’initiation de ce traitement, l’HbA1c se situe entre 7 % et 8 %, la patiente ne présente que de très exceptionnelles hypoglycémies, n’a pas pris de poids et vit bien ce traitement.

Ce schéma thérapeutique m’a semblé être, pour cette patiente, une alternative à l’utilisation d’un analoguedu GLP-1 exénatide (Byetta°)ou liraglutide (Victoza°) dont la balance bénéfice/risque n’est à ce jour pas en faveur de leur utilisation, et plus facile à mettre en œuvre que celui proposé par la HAS en cas de mise en place d’une insulinothérapie.

Qu’en pensez-vous ? Que faites-vous pour des cas similaires ? On en discute ici.

 

Pharmacovigilance

Tout médecin, chirurgien dentiste ou sage-femme ayant constaté un effet indésirable «grave» ou «inattendu», susceptible d’être dû à un médicament ou produit mentionné à l’article R.512-150, qu’il l’ait ou non prescrit, doit en faire la déclaration immédiate au centre régional de pharmacovigilance».
Article R.5121.170 du code de santé publique.

Le rôle des professionnels de santé en matière de pharmacovigilance est de notifier au centre de pharmacovigilance du lieu d’exercice du praticien déclarant, le plus rapidement possible :

  • toute présomption d’effets indésirables graves ou inattendus, en rapport avec l’utilisationd’un ou plusieurs médicaments
  • toute observation d’effet indésirable lié à un mésusage
  • tout autre effet qu’il juge pertinent de déclarer (suite…)

Que faire en cas d’oubli de pilule contraceptive?

L’oubli d’un comprimé dans le cadre d’une contraception hormonale n’est pas rare et peut aboutir à une grossesse non désirée. Il est nécessaire de proposer aux femmes des outils simples et clairs leur permettant de savoir que faire en de telles circonstances, et d’en discuter à chaque renouvellement de contraception.

Les recommandations françaises, sur lesquels s’appuient les RCP et les notices d’utilisation des contraceptifs, sont anciennes et ne sont basées que sur un accord professionnel. La lecture des travaux publiés par l’OMS, le Canada et l’Angleterre nous a incité à proposer les tableaux téléchargeables en fin d’article. 

Mise à jour le 23/05/2014

 

 

1) Situation clinique :

Mlle S , 19 ans, vient me voir pour renouvellement de sa contraception orale. Elle me dit l’oublier de temps en temps et ne sait pas comment faire dans ces cas là.  

2) Question :

En cas d’oubli d’une contraception orale oestro-progestative chez une jeune femme quelle est la conduite à tenir ? (suite…)

Erysipèle : dans les cas simples traiter jusqu’à amélioration des signes locaux

Le traitement antibiotique des érysipèles repose sur l’utilisation de la pénicilline V  d’emblée dans les cas simples (oracilline° ou amoxicilline) per os (2 à 4 g/j) jusqu’à amélioration de signes locaux, en moyenne de l’ordre de 15 jours.

En cas d’allergie, un macrolide ou la pristinamycine seront utilisés.

En cas de signes de gravité, la pénicilline G (extencilline°) est utilisée en perfusion IV (12 g/j) jusqu’à apyrexie, puis relais par pénicilline V.

Les traitements de longues durées (1 à 12 mois) seront nécessaires en cas de multi récidive mais ils ne sont efficaces que pendant la durée du traitement.

1) Situation :

Une patiente de 72 ans sous antivitamine K pour arythmie complète vient me voir pour des douleurs insupportables à la jambe droite, en particulier la nuit. Son mollet est rouge, chaud et oedématié, il présente une petite ulcération, porte d’entrée probable d’un germe.

2) Question :

Chez un adulte présentant un érysipèle, quelle antibiothérapie choisir et pour quelle durée pour obtenir une guérison durable ? (suite…)

Pas de prescription d’un inhibiteur de la pompe à protons en association à un AINS chez un adulte sans facteur de risque.

Chez un adulte ne présentant pas de facteur de risque la prescription associée d’un inhibiteur de la pompe à protons à celle d’un AINS n’est pas justifiée.

1) Situation :

Mme B. 52 ans me consulte pour un épisode douloureux inflammatoire, non calmé par le paracetamol, dans le cadre d’une spondylarthrite ankylosante. Je lui prescris un anti-inflammatoire et me pose la question de la prescription associée d’un inhibiteur de la pompe à proton. Elle ne présente pas d’antécédent d’ulcère gastrique.

2) Question :

La prescription d’un inhibiteur de la pompe à protons chez une femme de moins de 65 ans, sans facteur de risque associé, en prévention des complications digestives d’un anti-inflammatoire, est-elle justifiée par les données validées de la science? (suite…)

Dépistage organisé du cancer du sein: Information ou Communication?

Avec l’arrivée d’Octobre, le ruban rose s’affiche partout. Pas une journée sans qu’un média n’en parle, ne relaye l’information officielle.
Chacun est encouragé à convaincre toutes les femmes qu’il connaît, à montrer ses seins pour les sauver. La promesse d’une vie sauvée, contre une maladie toujours présentée comme mortelle, est au cœur du message.
Mieux qu’un ciment social, le ruban rose est notre bouclier contre le cancer du sein. A ce niveau de communication envahissante, l’enjeu doit être majeur.
Il l’est : seule une femme française sur deux répond aux invitations pourtant gratuites. Cette année 2011, le ruban s’est donc décidé à relever le gant pour battre le record du monde de la plus longue communication.1
C’est donc le mois de la communication universelle pour le dépistage du cancer du sein. Mais, malgré ces méthodes de très forte incitation, voire de coercition, les preuves scientifiques étayant ce dépistage sont de plus en plus controversées.
En effet, le bénéfice en terme de mortalité est constamment revu à la baisse, et tant le surdiagnostic 2 que le surtraitement3 ont des conséquences néfastes de mieux en mieux connues et importantes.
Avant de prendre la décision de pratiquer ce dépistage, mieux vaut avoir eu accès à une information sur ces points4. La qualité de cette information a depuis près de 15 ans, fait l’objet d’analyse scientifique que nous abordons dans cet article.

(suite…)

  1. Selon l’INCA au 11 Novembre 37 000 km de ruban rose ont été réalisés par 50 000 personnes. Sur : http://www.e-cancer.fr/depistage/depistage-du-cancer-du-sein/ruban-rose []
  2. Junod B. Surdiagnostic et dépistage du cancer du sein. Sur : http://www.formindep.org/Surdiagnostic-et-depistage-du.html []
  3. Une étude publiée en septembre 2011 montre un surcroît de mastectomie mutilante et non de chirurgie non invasive. Suhrke P, Maehlen J, Schlichting E, Jørgensen KJ, Gøtzsche PC, Zahl PE. Effect of mammography screening on surgical treatment for breast cancer in Norway: comparative analysis of cancer registry data. BMJ 2011;343:d4692 doi: 10.1136/bmj.d4692. []
  4. Rappelons que l’information loyale est l’un des fondements de la loi Kouchner de mars 2002 dans l’article L.1111-2 du code de santé publique. Sur : http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?idArticle=LEGIARTI000020890189&cidTexte=LEGITEXT000006072665 []

Chez l’adulte, en cas de retard, une seule injection de dTP suffit.

 Chez un adulte correctement vacciné jusqu’à l’adolescence contre diphtérie, tétanos et polio un seul rappel dTP suffit quelque soit le retard de vaccination.

1) Situation :

Une femme de  50 ans, en vacances chez sa fille qui va accoucher, me demande à être vaccinée contre la Coqueluche. A cette occasion je lui demande de quand date son dernier rappel dTP. Elle est certaine d’avoir été vaccinée correctement jusqu’à l’adolescence, mais par la suite elle ne souvient pas, elle pense que cela fait au moins 20 ans qu’elle n’a pas eu de rappel.

2)  Question :

Devant un patient adulte vacciné correctement par DTP jusqu’à l’adolescence, dont le statut vaccinal est inconnu, combien d’injections de rattrapage faut-il faire ? (suite…)

Au cours d’un accident de travail il est possible de réaliser un bilan de compétence.

Au cours d’un accident de travail, afin de préparer la reprise d’une activité professionnelle, un bilan de compétence est réalisable. Une bonne collaboration entre le médecin conseil, le médecin du travail et le médecin traitant est nécessaire.

1) Situation:

Mme D.A., 33 ans, vendeuse depuis 9 ans dans un magasin de prêt à porter, est victime  en juillet 2009 d’une agression à main armée, avec prise d’otage, violence sur sa personne et vol de sa voiture personnelle. La patiente est mise en arrêt de travail dans le cadre d’un accident de travail. (suite…)

recherche en cours (proposée par P. Sentis)

1) situation clinique :

Mme P Hélène 55 ans vient consulter pour le renouvellement de son ordonnance dans les suites d’un infarctus antérieur inaugural qui a eu lieu en dec 2009 ayant bénéficié d’un angioplastie et stent actif. Elle se dit essoufflé mais le cardiologue hospitalier met celà sur le compte de son surpoids (avec une IMC à « seulement » 23.6 ??) en dédouanant une insuffisance cardiaque. Je constate une bradycardie à 43/ minute qui me semble mieux expliquer la dyspnée d’effort.
Comme le plus souvent dans cet hôpital de bétabloquant choisi est la ténormine* à 50 (Aténolol): un comprimé le matin en plus de l’aspirine de l’IEC et de la statine. Hors je me méfie de la ténormine* depuis une étufe suédoise Carlberf & coll Lancet 2004 364 :1684-89 ne montrant aucune action de ce produit sur la mortalité globale et sur la mortalité cardiovasculaire et sur le nombre d’AVC qui a été confirmé par une méta analyse Lancet 2005 : 366 1545-43, de plus la ténormine* n’a pas l’indication pour le post infarctus à long terme mais juste pour l’aigu,ce que j’ai vérifié sur Prescrire juillet août 2009 Tome15 N° 153 page 520 . Je décide donc de la templacer par du Sectral* (Acébutolol) qui ayant une ASI semble moins bradycardysant et qui lui a l’AMM.
Cela fait plusieurs fois que j’écris un courrier pour justifier cet abandon de l’aténolol chez mes patients mais de  nouveau les cardiologues de cet hopital le prescrivent . N’ayant que  peu d’expérience de la recherche documentaire et de sa pertinence, je souhaiterai savoir si d’autres médecins généralistes ont des  informations sur ce bétabloquant et sur son utilisation  systématique au long cours hors AMM par certains services de  cardiologie ( j’ai eu le même problème avec un hôpital de la région parisienne). merci d’avance Je ne déclare aucun conflit d’intérêts

2) Question :

En post infarctus, l’Aténolol est-il mieux toléré et aussi efficace que l’Acébutolol ?

3) Recherches :

utiliser la fonction « commentaires »

Sinusite bactérienne ? Le plus souvent, la clinique suffit.

Le diagnostic d’une sinusite aiguë bactérienne peut être fait cliniquement devant la persistance et l’augmentation d’intensité de la douleur sinusale surtout si elle est unilatérale, la purulence de la rhinorrhée et l’inefficacité du traitement symptomatique au delà de 48 heures. L’impact de l’antibiothérapie est modeste sur la guérison.

Le recours aux examens complémentaires (radios, scanner, prélèvements) n’est pas nécessaire dans la majorité des cas.

1) Situation :

M. K. me consulte après une semaine de rhinite qui est progressivement devenue purulente. Depuis deux jours il souffre de maux de tête, il s’est senti fébrile cette nuit. Ces signes lui évoquent une sinusite qu’il a fait l’an dernier.

Il  ne souhaite pas arrêter son travail mais demande un « traitement efficace ». J’hésite à le mettre sous antibiotiques …

2) Question :

La clinique est-elle suffisante pour affirmer l’origine bactérienne d’une sinusite et entrainer la mise sous antibiotique ou des examens complémentaires sont nécessaires ?

(suite…)

Statine en prévention ? Réalités ou marketing ?

Statines en prévention primaire : entre mythe et certitude, quelle conduite tenir ?

Il est probable que si l’on effectuait une enquête d’opinion auprès des médecins pour savoir quelle classe de médicaments incarne le mieux à leurs yeux la « médecine fondée sur les preuves1 », ils se prononceraient majoritairement pour les « statines ». Et pourtant… (suite…)

  1. « Evidence based medicine » (EBM) pour les anglo-saxons, la médecine fondée sur les preuves conjugue l’expertise du clinicien, les données spécifiques du patient et ses préférences, les meilleures données de la science []

Appendicite : le diagnostic est avant tout clinique, puis echo ou scan ?

Le diagnostic de l’appendicite reste avant tout clinique. Un taux de leucocytes < 10 000 / mm3, élimine le diagnostic.

En cas de doute : Le scanner est l’examen de référence chez l’adulte. Chez l’enfant comme chez la femme enceinte, en première intention, l’échographie est préférable.

1) Situation :

Une femme de 33 ans me consulte pour douleur abdominale sans trouble du transit, dans le cadre d’une épidémie de gastro-entérite. A l’examen, elle est apyrétique, la douleur est franchement localisée à droite et j’ai un doute sur la présence d’une légère défense. Je lui demande de réaliser une NFS, les leucocytes sont à 16000 et la CRP à 4. J’hésite à lui faire pratiquer une échographie … et je l’adresse aux urgences pour suspicion d’appendicite.

2) Question :

Devant un tableau clinique évoquant une appendicite, la réalisation d’une échographie est-elle indispensable pour établir le diagnostic ? (suite…)

Dépression majeure:une place pour la duloxétine et pour la venlafaxine?

“Conclusion Minerva:Cette synthèse exhaustive confirme l’intérêt non prépondérant de la duloxétine(Cymbalta°)dans le traitement de la dépression majeure et l’intérêt secondaire de la venlafaxine (Effexor°) versus ISRS et ATC. Cette observation conforte les recommandations actuelles : choisir, si un antidépresseur est nécessaire, entre tricycliques (amitriptyline,Laroxyl° la mieux évaluée) et ISRS (sertraline, Zoloft° la plus efficiente).”

(Minerva Online, 2011-02-28). Résumé.

Ellaone® en contraception d’urgence: pas mieux que Norlevo®

Résumé :

L’ulipristal acétate est présenté comme une alternative au lévonorgestrel en contraception d’urgence, plus efficace et agissant jusqu’à 120 heures. Cet article analyse, à partir des données officielles et de la littérature, les éléments connus pour se faire une idée sur le produit, son efficacité et les inconnues qui subsistent en Avril  2011.

Le niveau de preuve d’une efficacité de l’ulipristal supérieure dans les 72 heures est sujet à discussions et les preuves d’une efficacité entre 73 et 120 heures de faible niveau : un essai ouvert sans comparateur et très peu de femmes étudiées dans un essai comparatif ( 100 dans une des études d’après le RCP et 203 dans une publication de l’industrie )

Le fait qu ‘il soit uniquement disponible sur prescription et beaucoup plus cher limite totalement son intérêt.

En contraception d’urgence, en attente d’études complémentaires, la référence reste le lévonorgestrel.

(suite…)

Contraception d’urgence : s’en tenir à Norlevo°

En l’état actuel des données de la science, en contraception d’urgence,  la prescription de Norlevo° plutôt que d’Ellaone° reste le meilleur choix .

1) Situation :

Stéphanie est toujours ponctuelle à ses rendez vous. Tous les 3 mois, ou plutôt toutes les trois plaquettes.
J’ai beau lui répéter que rien ne justifie un tel suivi médical de sa contraception, elle préfère venir de façon rapprochée.

Elle parle. Elle raconte ses difficultés de mère célibataire.
Elle raconte son fils, le père de celui-ci pas très présent, ses parents à elle, d’origine étrangère, qui ne comprennent pas toujours ses choix de vie.
Elle parle avec tristesse.

Son regard s’anime quand elle évoque sa vie professionnelle. Cadre dirigeante respectée dans l’animation culturelle, nous parlons alors d’autres choses.

D’ailleurs, à ce propos, sa collègue lui a exposé une petite mésaventure qui a entraîné une contraception d’urgence. Cela n’arrive pas qu’aux autres et elle souhaiterait en avoir une à sa disposition.
Elle a fait quelques recherches et a découvert un nouveau produit, la pilule du « surlendemain ». Mais celle-ci n’est disponible que sur prescription.

« Docteur, vous pourriez me prescrire Ellaone ? »

2) Question:

Pour les jeunes femmes sous contraception orale pour lesquelles on envisage une prescription anticipée d’une contraception d’urgence, la prescription d’Ellaone° plutôt que  Norlevo° est-elle justifiée en termes de rapport risque/efficacité ? (suite…)

Levonorgestrel 1500μg (Norlevo®), contraception post coïtale, quel intérêt en 2011 ?

Le lévonorgestrel, 10 ans après son introduction en France comme contraception d’urgence efficace dans les 72 h après une absence ou un échec de contraception, est à nouveau une question d’actualité en raison de l’arrivée d’un concurrent, l’ulipristal acétate, commercialisé par la même firme.

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Chez le diabétique mal équilibré par monothérapie : discuter l’insuline.

Dans le diabète de type II, quand  l’HbA1C dépasse durablement les 7,5% malgré un traitement à dose maximale de Metformine, la revue de la littérature à ce jour ne trouve  pas d’étude probante sur les effets à long terme, tant sur les complications que sur la mortalité, des différentes associations (bithérapie per os ou adjonction d’insuline)

1) situation :

« Mme B. 56 ans, diabétique de type 2 depuis 20 ans, traitée par Metformine 850, 3 comprimés par jour et Daonil 1,25, 3 comprimés par jour. Son HbA 1 C était à 7,7% il y a 3 mois et 7,9 % à cette consultation. Elle est très consciente de l’importance du régime alimentaire ainsi que de l’activité physique, deux éléments qu’elle gère au maximum de ses possibilités. La majoration du traitement Daonil provoque hypoglycémies, fringales et prise de poids.Depuis plusieurs consultations je lui parle  du remplacement du Daonil par l’insuline Levemir. A cette consultation elle n’y est pas opposée. »

2) question :

Chez une diabétique de type 2 dont l’HbA1C dépasse durablement les 7,5% malgré un traitement à dose maximale de Metformine, une bithérapie Metformine/Insuline est-elle une meilleur alternative pour l’équilibre de l’HbA1C qu’une bithérapie per os ? (suite…)

La généraliste, le protocole et le médecin conseil

Si vous avez l’âme sensible, passez votre chemin, mais si vous voulez connaître les aventures formidables de Nathalie pourchassant les dragons de l’administration, continuez votre lecture.

Il était une fois….. (suite…)

Et pourtant!

En Ile-de-France est en cours d’expérimentation une procédure dite dématérialisée des protocoles de soins: le protocole fait l’objet d’un cachet apposé par un technicien, sans intervention d’un médecin conseil: cf photo en infra.

Mais la qualité et la coordination des soins dont relève ce protocole est régit par l’article L.324-1 du code de la sécurité sociale. (suite…)

La réactualisation du guide médecin ALD de la HAS retient notre attention

La liste des actes et prestations contenus dans le guide médecin concernant l’affection longue durée qu’est le diabète de type 2 vient d’être actualisée.

Cette réactualisation est analysée par Philippe Nicot ici

Cette analyse renforce notre conviction que l’établissement de ce protocole de soin n’est pas à simplifier.


SCRIPTS

Vous trouverez ci- dessous les synthèses des recherches effectuées collectivement sur notre site.

Résultat du travail de notre « e- groupe de pairs », elles tentent d’argumenter, sur la base des données actuelles de la science, les décisions que nous prenons dans la pratique quotidienne.

Mutualisation des expertises de chacun d’entre nous, elle sont à votre disposition.

Nimésulide (Nexen) et protocole ALD

Quand une pathologie relève d’un affection de longue durée1 , le médecin traitant rempli, conjointement avec le médecin conseil, un protocole de soins qui détermine notamment les traitements que le patient doit suivre et pour lesquels la participation de l’assuré peut être limitée ou supprimée. Le patient est tenu de communiquer ce protocole à tout médecin consulté.

Il s’avère que le Nimésulide (Nexen) a, en l’état actuel des données de la science, un rapport bénéfice/risque tout à fait défavorable. (suite…)

  1. Article L324-1 du code de la sécurité sociale []

Scintigraphie cérébrale : inutile dans Alzheimer

La scintigraphie cérébrale (Produit diagnostic ayant une ASMR mineure à IV) peut être utile pour 2000 à 3000 patients par an en France afin de mieux identifier des démences à corps de Lewy. Elle n’est pas un test utile au diagnostic positif de la maladie d’Alzheimer.

1) Situation :

« Monsieur R à 80 ans, depuis 3 ans il a fait plusieurs fugues. Les troubles ont commencé quelques années auparavant par des épisodes où il ne se rappelait plus où il avait garé sa voiture. Ayant consulté un spécialiste de la mémoire, je n’ai pas vu ce patient depuis plusieurs mois, et il vient me consulter à ma demande expresse car il a fait une nouvelle fugue. Sa femme souhaitait simplement que je renouvelle le traitement du neurologue. Il a été retrouvé désorienté à 300 Kms de chez lui, dans la ville de son enfance qu’il avait rallié à pied et en train.

Cette consultation en décembre 2010 est l’occasion de relire les divers documents de son dossier. En Juin 2009 le neurologue m’écrivait, « Un bilan qui n’évoque pas une pathologie démentielle ». Par contre, le compte-rendu de l’hospitalisation de Janvier 2010 évoque de la manière suivante un Alzheimer : « une diminution de la fixation dans aires associatives postérieures » à la scintigraphie ».

2) Question :

Chez un adulte présentant des troubles mnésiques importants, la réalisation d’une scintigraphie cérébrale est-elle un complément utile à l’examen clinique pour poser un diagnostic ? (suite…)

Nimésulide (Nexen°)

Mise à jour le 17/02/2014

 


En 1998 était commercialisé, en France, par le laboratoire Thérabel Lucien Pharma, un AINS le Nexen ® (Nimésulide) avec une AMM pour “traitement symptomatique de l’arthrose douloureuse”, secondairement étendue aux “traitement des douleurs aiguës” et aux “dysménorrhées primaires” dès 12 ans.

Une promotion intense de ce médicament était alors faite par le laboratoire le commercialisant  en communiquant notamment sur sa sélectivité d’action sur les cyclo-oxygénases de type 2 (COX 2) et ses moindre effets indésirables gastriques. (suite…)

Situation clinique:

1) Situation :

Exposer votre situation clinique en utilisant la fonction « commentaires »

2) question :


3)Recherche:

Pour participer aux recherches sur cette question, merci de nous transmette les résultats documentés de vos recherches en utilisant la fonction « commentaires » (cliquer ci-dessus sur  » commentaire »).

4) Synthèse :

pas de simplification administrative

Le diabète de type 2 est une Affection de Longue Durée prise en charge à 100 %, c’est-à-dire: “une maladie qui nécessite des soins prolongés (plus de six mois) et dont les traitements sont coûteux.”

C’est pourquoi, l’Assurance Maladie rembourse à 100 % les dépenses liées à ces soins et traitements.

Pour cela il est nécessaire que le médecin traitant remplisse un protocole de soins : “un formulaire de prise en charge qui ouvre les droits au 100% et qui indique les soins et les traitements nécessaires à la prise en charge de la maladie du patient: ceux qui sont pris en charge à 100 %, ceux qui sont remboursés aux taux habituels de la sécurité sociale et ceux qui ne sont pas du tout pris en charge” (suite…)

Recommandations HAS et statines.

En prévention primaire des facteurs de risque cardio-vasculaires la HAS recommande une large prescription d’une statine chez le diabètique de type 2:

• »Les données sur la prévention cardiovasculaire primaire lors du diabète montrent une réduction de la morbimortalité chez 3985 diabétiques (principalement de type 2) lors de l’étude HPS. »1 (suite…)

  1. page 107 []

Recommandations HAS et aspirine.

La recommandation HAS fait une large place à l’aspirine faible dose en prévention primaire:

•Traitement médicamenteux des facteurs de risques vasculaires associés: l’hypertension artérielle: “recommandations: L’administration de faibles doses d’aspirine (75 mgj) est recommandée chez le diabétique de type 2 hypertendu en prévention cardiovasculaire primaire. (Recommandation de grade C).”1 (suite…)

  1. page 104 []

Recommandations HAS et normalisation glycémique.

Recommandations HAS: stratégie thérapeutique pour obtenir la normalisation glycémique:

•”Le groupe de travail, considérant que l’absence de seuil glycémique pour la survenue de complications, et la dégradation progressive de l’équilibre glycémique dès les premières années de suivi ont été démontrés par l’analyse épidémiologique de l’UKPDS (1), recommande de rechercher la quasi normalisation glycémique en retenant un objectif d’hémoglobine glyquée < 6,5%, (recommandation de grade C).”1 (suite…)

  1. page 85 []

Les recommandations HAS sont-elles recommandables?

Recommandation pour la pratique clinique, 15/11/2006

En 2006 l’Afssaps et l’HAS1 en collaboration et à la demande de la Direction Générale de la Santé ont validé une actualisation des références et recommandations de bonne pratique du « Traitement médicamenteux du diabète de type 2 » initialement rendues publiques en 1999. (suite…)

  1. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_459270/traitement-medicamenteux-du-diabete-de-type-2 []

rémunération à la performance

Je ne signerai pas ce CAPI.

Les objectifs du CAPI qui sont notamment: « toute action d’amélioration des pratiques, de la formation et de l’information des professionnels.” et « d’améliorer la prise en charge des patients atteints de pathologies chroniques et de promouvoir l’efficience de la prescription. » sont des objectifs louables.

•Des précautions sont prises: “Dans l’intérêt des patients, les engagements du présent contrat sont soumis au respect de la liberté de prescription, les médecins étants tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d’observer la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins.” (suite…)

CAPI, diabète et statines.

Analysons: le Champ: suivi des maladies chroniques ,le Thème:diabète et l’Indicateurs et niveaux cibles à 3 ansNombre de patients diabètiques (hommes 50 ans, femmes 60 ans) traités par antihypertenseurs et statines/ nombre de patients diabètiques MT (hommes 50 ans, femmes 60 ans ) traités par antihypertenseurs: objectif intermédiaire:65%,objectif cible:75%.

D’où vient cet indicateur?

Du référentiel HAS/AFSSAPS:1

Confrontons à présent cet indicateurs du CAPI au référentiel HAS de novembre 2006 et aux données de la science à ce jour. (suite…)

  1. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_459270/traitement-medicamenteux-du-diabete-de-type-2 []

CAPI, diabète et aspirine

Dans le CAPI il y a donc une contre-partie financière au respect des objectifs des niveaux cibles des indicateurs:

“4.2. Contrepartie financièreL’assurance maladie verse au médecin une contrepartie financière, tenant compte de la progression et del’atteinte des objectifs du contrat, dont le montant est défini comme suit :4.2.1. Pour chaque indicateur et pour la durée du contrat sont définis un niveau initial, un objectifintermédiaire et un objectif cible. Ces éléments figurent en annexe 1 au présent contrat.”

Analysons: le Champ: suivi des maladies chroniques, le Thème:diabète et l’ Indicateurs et niveaux cibles à 3 ans:Nombre de patients diabétiques(âge supérieur à 50 ans pour les hommes et 60 ans pour les femmes) traités par anti-hypertenseurs,statines et  aspirine faibles dose/total diabétiques (âge supérieur à 50 ans pour les hommes et 60 ans pour les femmes) de la patientèle traités par anti-hypertenseurs et statine: objectif intermédiaire 55%, objectif cible:65%. (suite…)

A quoi s’engage un médecin quand il signe un CAPI?

CAPI:1

“Vu la décision du directeur de l’UNCAM en date du 9 mars 2009 relative à la création d’un contrat type d’amélioration des pratiques à destination des médecins libéraux conventionnés,il a été convenu ce qui suit : » (suite…)

  1. journal officiel du 21 avril 2009. []

Statine en prévention primaire chez le diabétique

Faut-il prescrire une statine en prévention primaire des risques cardiovasculaires à tous les diabétiques?


-Quatre grands essais randomisés de prévention primaire apportent des données sur ce point:

ALLHAT-LLT:réponse négative,pas de différence significative de 
morbi mortalité entre les deux groupes au bout de 5 ans de traitement 
par PRAVASTATINE 40.(bras de l’essai)(hypertendus et au moins un autre 
facteur de risque cardio vasculaire)

ASCOTT-LLA:réponse non significative(sous groupe diabétique,3 facteurs de risque cardio vasculaire)sous ATORVASTATINE 10 mg.

HPS:réponse positive,baisse significative de la morbi mortalité 
chez tous les patients y compris les diabétiques sans antécédent cardio 
vasculaire à l’inclusion ,sous SIMVASTATINE 40 mais non comparée à un placebo.

CARDS:réponse positive,baisse significative de la morbidité,mais 
pas de la mortalité,sous ATORVASTATINE 10 ,c’est la seule étude ne 
comportant que des diabétiques. (suite…)

HbA1c : Quels objectifs viser ?

Le  mieux est  l’ennemi du bien :

Les principales études qui ont comparé la mortalité lors des traitements intensif avec objectifs bas de HBA1c (<7%) et lors  des traitements visant des taux de HbA1c entre 7 et 7,5% montrent que le mieux est l’ennemi du bien et qu’il vaut mieux se fixer des objectifs mesurés au risque d’augmenter la mortalité de nos diabétiques.

(Synthèse Pierre Gayraud; mise à jour le 01.11.10; niveau de preuve 4/5)

*   *   *

L’étude ACCORD : (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) a regroupé 10251 patients diabétiques à haut risque cardio-vasculaire présentant une HbG moyenne à 8,1%, âge moyen : 62 ans, durée moyenne de leur diabète était de10 ans, ils ont été suivi en moyenne pendant 3,5 ans (au lieu des 5 initialement prévus. La comparaison du groupe soumis  un traitement intensif (objectif HbA1c : 6,4%) vs groupe normal (objectif : 7,3%) n’a pas montré de diminution du risque de complication cardiovasculaire, au contraire : l’essai a été arrêté avant son terme en raison d’un excès de mortalité dans le groupe intensif.1 (suite…)

  1. « Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes ». NEJM 2008;358:2545-59 []

Aspirine en prévention primaire chez le diabétique

•Qu’en est-il en 2010 de l’aspirine en prévention primaire des événements cardiovasculaires chez le  patient diabétique?

Les patients diabétiques ont un risque accru d’événements cadiovasculaires. La plupart des recommandations préconisent la prescription d’aspirine en prévention primaire des événements cardiovasculaires chez le diabétique. La revue de la littérature à ce jour montre que ces recommandations sont à présent remises en cause.

“Un nombre croissant de données suggèrent que l’aspirine en prévention primaire a une efficacité inférieure chez les patients diabétiques que non diabétiques. Les diabétiques bénéficiaires de l’aspirine  doivent avoir une atteinte artérielle périphérique symptomatique, le seul IPS (index de pression systolique  cheville/bras) inférieur à 0,90, critère très intermédiaire d’une athérosclérose des membres inférieurs, ne suffisant pas à définir la probabilité de ce bénéfice” Bibliomed:4 juin 2009, n°548, mots clés: aspirine, diabéte, prévention, risque cardiovasculaire: Aspirine et prévention primaire chez le diabétique de type 2. (suite…)