administratif

Une insulinothérapie simplifiée.

Mme R., née en 1951, est hypertendue et diagnostiquée diabétique depuis 1999. Avec un traitement par glibenclamide (Daonil°) à dose maximale elle présente une HbA1c à 8 %. Les glycémies élevées associées à cette HbA1c sont mal tolérées par la patiente : malaises, polyalgies. Le diabétologue instaure un traitement par metformine embonate (Stagid°), la metformine (Glucophage°) prescrite quelques années auparavant ayant provoqué douleurs abdominales et diarrhées. Avec cette association thérapeutique l’HbA1c est à 7,20 %, mais au prix d’épisodes d’hypoglycémie, fringale et de prise de poids. J’arrête alors le sulfamide glibenclamide et initie un traitement par une insuline lente à dose fixe, d’abord 10 unités le soir, augmentant l’insulinothérapie en fonction des glycémies capillaires pour arriver à la dose fixe de 20 unités matin et soir, sans adaptation de dose en fonction des glycémies capillaires et sans modification d’une alimentation déjà adaptée au mieux par la patiente. Celle-ci par ailleurs arrête de pratiquer des glycémies capillaires pluri journalières contraignantes et stressantes. Depuis l’initiation de ce traitement, l’HbA1c se situe entre 7 % et 8 %, la patiente ne présente que de très exceptionnelles hypoglycémies, n’a pas pris de poids et vit bien ce traitement.

Ce schéma thérapeutique m’a semblé être, pour cette patiente, une alternative à l’utilisation d’un analoguedu GLP-1 exénatide (Byetta°)ou liraglutide (Victoza°) dont la balance bénéfice/risque n’est à ce jour pas en faveur de leur utilisation, et plus facile à mettre en œuvre que celui proposé par la HAS en cas de mise en place d’une insulinothérapie.

Qu’en pensez-vous ? Que faites-vous pour des cas similaires ? On en discute ici.

 

La généraliste, le protocole et le médecin conseil

Si vous avez l’âme sensible, passez votre chemin, mais si vous voulez connaître les aventures formidables de Nathalie pourchassant les dragons de l’administration, continuez votre lecture.

Il était une fois….. (suite…)

Et pourtant!

En Ile-de-France est en cours d’expérimentation une procédure dite dématérialisée des protocoles de soins: le protocole fait l’objet d’un cachet apposé par un technicien, sans intervention d’un médecin conseil: cf photo en infra.

Mais la qualité et la coordination des soins dont relève ce protocole est régit par l’article L.324-1 du code de la sécurité sociale. (suite…)

La réactualisation du guide médecin ALD de la HAS retient notre attention

La liste des actes et prestations contenus dans le guide médecin concernant l’affection longue durée qu’est le diabète de type 2 vient d’être actualisée.

Cette réactualisation est analysée par Philippe Nicot ici

Cette analyse renforce notre conviction que l’établissement de ce protocole de soin n’est pas à simplifier.


Nimésulide (Nexen) et protocole ALD

Quand une pathologie relève d’un affection de longue durée1 , le médecin traitant rempli, conjointement avec le médecin conseil, un protocole de soins qui détermine notamment les traitements que le patient doit suivre et pour lesquels la participation de l’assuré peut être limitée ou supprimée. Le patient est tenu de communiquer ce protocole à tout médecin consulté.

Il s’avère que le Nimésulide (Nexen) a, en l’état actuel des données de la science, un rapport bénéfice/risque tout à fait défavorable. (suite…)

  1. Article L324-1 du code de la sécurité sociale []

pas de simplification administrative

Le diabète de type 2 est une Affection de Longue Durée prise en charge à 100 %, c’est-à-dire: “une maladie qui nécessite des soins prolongés (plus de six mois) et dont les traitements sont coûteux.”

C’est pourquoi, l’Assurance Maladie rembourse à 100 % les dépenses liées à ces soins et traitements.

Pour cela il est nécessaire que le médecin traitant remplisse un protocole de soins : “un formulaire de prise en charge qui ouvre les droits au 100% et qui indique les soins et les traitements nécessaires à la prise en charge de la maladie du patient: ceux qui sont pris en charge à 100 %, ceux qui sont remboursés aux taux habituels de la sécurité sociale et ceux qui ne sont pas du tout pris en charge” (suite…)

Recommandations HAS et statines.

En prévention primaire des facteurs de risque cardio-vasculaires la HAS recommande une large prescription d’une statine chez le diabètique de type 2:

• »Les données sur la prévention cardiovasculaire primaire lors du diabète montrent une réduction de la morbimortalité chez 3985 diabétiques (principalement de type 2) lors de l’étude HPS. »1 (suite…)

  1. page 107 []

Recommandations HAS et aspirine.

La recommandation HAS fait une large place à l’aspirine faible dose en prévention primaire:

•Traitement médicamenteux des facteurs de risques vasculaires associés: l’hypertension artérielle: “recommandations: L’administration de faibles doses d’aspirine (75 mgj) est recommandée chez le diabétique de type 2 hypertendu en prévention cardiovasculaire primaire. (Recommandation de grade C).”1 (suite…)

  1. page 104 []

Recommandations HAS et normalisation glycémique.

Recommandations HAS: stratégie thérapeutique pour obtenir la normalisation glycémique:

•”Le groupe de travail, considérant que l’absence de seuil glycémique pour la survenue de complications, et la dégradation progressive de l’équilibre glycémique dès les premières années de suivi ont été démontrés par l’analyse épidémiologique de l’UKPDS (1), recommande de rechercher la quasi normalisation glycémique en retenant un objectif d’hémoglobine glyquée < 6,5%, (recommandation de grade C).”1 (suite…)

  1. page 85 []

Les recommandations HAS sont-elles recommandables?

Recommandation pour la pratique clinique, 15/11/2006

En 2006 l’Afssaps et l’HAS1 en collaboration et à la demande de la Direction Générale de la Santé ont validé une actualisation des références et recommandations de bonne pratique du « Traitement médicamenteux du diabète de type 2 » initialement rendues publiques en 1999. (suite…)

  1. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_459270/traitement-medicamenteux-du-diabete-de-type-2 []

rémunération à la performance

Je ne signerai pas ce CAPI.

Les objectifs du CAPI qui sont notamment: « toute action d’amélioration des pratiques, de la formation et de l’information des professionnels.” et « d’améliorer la prise en charge des patients atteints de pathologies chroniques et de promouvoir l’efficience de la prescription. » sont des objectifs louables.

•Des précautions sont prises: “Dans l’intérêt des patients, les engagements du présent contrat sont soumis au respect de la liberté de prescription, les médecins étants tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d’observer la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins.” (suite…)

CAPI, diabète et statines.

Analysons: le Champ: suivi des maladies chroniques ,le Thème:diabète et l’Indicateurs et niveaux cibles à 3 ansNombre de patients diabètiques (hommes 50 ans, femmes 60 ans) traités par antihypertenseurs et statines/ nombre de patients diabètiques MT (hommes 50 ans, femmes 60 ans ) traités par antihypertenseurs: objectif intermédiaire:65%,objectif cible:75%.

D’où vient cet indicateur?

Du référentiel HAS/AFSSAPS:1

Confrontons à présent cet indicateurs du CAPI au référentiel HAS de novembre 2006 et aux données de la science à ce jour. (suite…)

  1. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_459270/traitement-medicamenteux-du-diabete-de-type-2 []

CAPI, diabète et aspirine

Dans le CAPI il y a donc une contre-partie financière au respect des objectifs des niveaux cibles des indicateurs:

“4.2. Contrepartie financièreL’assurance maladie verse au médecin une contrepartie financière, tenant compte de la progression et del’atteinte des objectifs du contrat, dont le montant est défini comme suit :4.2.1. Pour chaque indicateur et pour la durée du contrat sont définis un niveau initial, un objectifintermédiaire et un objectif cible. Ces éléments figurent en annexe 1 au présent contrat.”

Analysons: le Champ: suivi des maladies chroniques, le Thème:diabète et l’ Indicateurs et niveaux cibles à 3 ans:Nombre de patients diabétiques(âge supérieur à 50 ans pour les hommes et 60 ans pour les femmes) traités par anti-hypertenseurs,statines et  aspirine faibles dose/total diabétiques (âge supérieur à 50 ans pour les hommes et 60 ans pour les femmes) de la patientèle traités par anti-hypertenseurs et statine: objectif intermédiaire 55%, objectif cible:65%. (suite…)

A quoi s’engage un médecin quand il signe un CAPI?

CAPI:1

“Vu la décision du directeur de l’UNCAM en date du 9 mars 2009 relative à la création d’un contrat type d’amélioration des pratiques à destination des médecins libéraux conventionnés,il a été convenu ce qui suit : » (suite…)

  1. journal officiel du 21 avril 2009. []