Lors de notre exercice professionnel se pose régulièrement les questions suivantes :
Face à un nodule thyroïdien de découverte clinique ou fortuite quel bilan proposer ?
Toutes les hypothyroïdies sont-elles à traiter par lévothyroxine (Lévothyrox°) ?
Devant une TSH basse quel diagnostic évoquer ?
L’arbre décisionnel « Outil de prise en charge des pathologies thyroïdiennes » se propose de nous accompagner dans notre démarche clinique.
La liste des actes et prestations contenus dans le guide médecin concernant l’affection longue durée qu’est le diabète de type 2 vient d’être actualisée.
Cette réactualisation est analysée par Philippe Nicot ici
Cette analyse renforce notre conviction que l’établissement de ce protocole de soin n’est pas à simplifier.
C’est pourquoi, l’Assurance Maladie rembourse à 100 % les dépenses liées à ces soins et traitements.
Pour cela il est nécessaire que le médecin traitant remplisse un protocole de soins : “un formulaire de prise en charge qui ouvre les droits au 100% et qui indique les soins et les traitements nécessaires à la prise en charge de la maladie du patient: ceux qui sont pris en charge à 100 %, ceux qui sont remboursés aux taux habituels de la sécurité sociale et ceux qui ne sont pas du tout pris en charge” (suite…)
• »Les données sur la prévention cardiovasculaire primaire lors du diabète montrent une réduction de la morbimortalité chez 3985 diabétiques (principalement de type 2) lors de l’étude HPS. »1 (suite…)
•Traitement médicamenteux des facteurs de risques vasculaires associés: l’hypertension artérielle: “recommandations: L’administration de faibles doses d’aspirine (75 mgj) est recommandée chez le diabétique de type 2 hypertendu en prévention cardiovasculaire primaire. (Recommandation de grade C).”1 (suite…)
Recommandations HAS: stratégie thérapeutique pour obtenir la normalisation glycémique:
•”Le groupe de travail, considérant que l’absence de seuil glycémique pour la survenue de complications, et la dégradation progressive de l’équilibre glycémique dès les premières années de suivi ont été démontrés par l’analyse épidémiologique de l’UKPDS (1), recommande de rechercher la quasi normalisation glycémique en retenant un objectif d’hémoglobine glyquée < 6,5%, (recommandation de grade C).”1 (suite…)
•Des précautions sont prises: “Dans l’intérêt des patients, les engagements du présent contrat sont soumis au respect de la liberté de prescription, les médecins étants tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d’observer la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins.” (suite…)
Analysons: le Champ: suivi des maladies chroniques ,le Thème:diabète et l’Indicateurs et niveaux cibles à 3 ans: Nombre de patients diabètiques (hommes 50 ans, femmes 60 ans) traités par antihypertenseurs et statines/ nombre de patients diabètiques MT (hommes 50 ans, femmes 60 ans ) traités par antihypertenseurs: objectif intermédiaire:65%,objectif cible:75%.
D’où vient cet indicateur?
Du référentiel HAS/AFSSAPS:1
Confrontons à présent cet indicateurs du CAPI au référentiel HAS de novembre 2006 et aux données de la science à ce jour. (suite…)
Dans le CAPI il y a donc une contre-partie financière au respect des objectifs des niveaux cibles des indicateurs:
“4.2. Contrepartie financièreL’assurance maladie verse au médecin une contrepartie financière, tenant compte de la progression et del’atteinte des objectifs du contrat, dont le montant est défini comme suit :4.2.1. Pour chaque indicateur et pour la durée du contrat sont définis un niveau initial, un objectifintermédiaire et un objectif cible. Ces éléments figurent en annexe 1 au présent contrat.”
Analysons: le Champ: suivi des maladies chroniques, le Thème:diabète et l’ Indicateurs et niveaux cibles à 3 ans:Nombre de patients diabétiques(âge supérieur à 50 ans pour les hommes et 60 ans pour les femmes) traités par anti-hypertenseurs,statines et aspirine faibles dose/total diabétiques (âge supérieur à 50 ans pour les hommes et 60 ans pour les femmes) de la patientèle traités par anti-hypertenseurs et statine: objectif intermédiaire 55%, objectif cible:65%. (suite…)
•ALLHAT-LLT:réponse négative,pas de différence significative de morbi mortalité entre les deux groupes au bout de 5 ans de traitement par PRAVASTATINE 40.(bras de l’essai)(hypertendus et au moins un autre facteur de risque cardio vasculaire)
•ASCOTT-LLA:réponse non significative(sous groupe diabétique,3 facteurs de risque cardio vasculaire)sous ATORVASTATINE 10 mg.
•HPS:réponse positive,baisse significative de la morbi mortalité chez tous les patients y compris les diabétiques sans antécédent cardio vasculaire à l’inclusion ,sous SIMVASTATINE 40 mais non comparée à un placebo.
•CARDS:réponse positive,baisse significative de la morbidité,mais pas de la mortalité,sous ATORVASTATINE 10 ,c’est la seule étude ne comportant que des diabétiques. (suite…)
Le mieux est l’ennemi du bien :
Les principales études qui ont comparé la mortalité lors des traitements intensif avec objectifs bas de HBA1c (<7%) et lors des traitements visant des taux de HbA1c entre 7 et 7,5% montrent que le mieux est l’ennemi du bien et qu’il vaut mieux se fixer des objectifs mesurés au risque d’augmenter la mortalité de nos diabétiques.
(Synthèse Pierre Gayraud; mise à jour le 01.11.10; niveau de preuve 4/5)
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• L’étude ACCORD : (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) a regroupé 10251 patients diabétiques à haut risque cardio-vasculaire présentant une HbG moyenne à 8,1%, âge moyen : 62 ans, durée moyenne de leur diabète était de10 ans, ils ont été suivi en moyenne pendant 3,5 ans (au lieu des 5 initialement prévus. La comparaison du groupe soumis un traitement intensif (objectif HbA1c : 6,4%) vs groupe normal (objectif : 7,3%) n’a pas montré de diminution du risque de complication cardiovasculaire, au contraire : l’essai a été arrêté avant son terme en raison d’un excès de mortalité dans le groupe intensif.1 (suite…)
•Qu’en est-il en 2010 de l’aspirine en prévention primaire des événements cardiovasculaires chez le patient diabétique?
Les patients diabétiques ont un risque accru d’événements cadiovasculaires. La plupart des recommandations préconisent la prescription d’aspirine en prévention primaire des événements cardiovasculaires chez le diabétique. La revue de la littérature à ce jour montre que ces recommandations sont à présent remises en cause.
• “Un nombre croissant de données suggèrent que l’aspirine en prévention primaire a une efficacité inférieure chez les patients diabétiques que non diabétiques. Les diabétiques bénéficiaires de l’aspirine doivent avoir une atteinte artérielle périphérique symptomatique, le seul IPS (index de pression systolique cheville/bras) inférieur à 0,90, critère très intermédiaire d’une athérosclérose des membres inférieurs, ne suffisant pas à définir la probabilité de ce bénéfice” Bibliomed:4 juin 2009, n°548, mots clés: aspirine, diabéte, prévention, risque cardiovasculaire: Aspirine et prévention primaire chez le diabétique de type 2. (suite…)