ET EN PRATIQUE ?

Announcement:


Et là ? Comment ferais-tu ?
Accumulée au fil des ans, apprise de la bouche des collègues, de celle des patients, acquise par l’observation, par les échecs, les erreurs, les succès … l’expérience est quelque chose d’hétérogène, d’impalpable, de fragile, de difficile à définir mais pourtant si riche.
La vocation de cette rubrique est de la partager.
A partir de cas cliniques rencontrés, vous êtes invités à poser les questions qui trottent dans votre tête : Comment réaliser tel geste technique ?
Quel examen complémentaire demander ?
Quel diagnostic différentiel envisager ?
Quel traitement prescrire ? 
Ici nous ne craignons pas de ne pas savoir, nous sommes là pour apprendre les uns des autres …
Pour participer rendez-vous ici.


Pivmécillinam (Selexid°), une place dans le traitement des infections urinaires?

Ce médicament était inscrit sur les listes collectivités et sécurité sociale depuis 1984 avant d’être radié de la prise en charge en 2002, à la demande du laboratoire.

Dans la revue Prescrire de janvier 1983, tome 3 n°21, rubrique nouveauté on peut lire : « Une bêta-lactamine à spectre limité aux Grams – indiquée dans différentes formes d’infection urinaire. Palmarès : Eventuellement utile ».

Le 3 avril 2013, la commission de transparence de la Haute Autorité de Santé (HAS) à été amenée à évaluer la demande d’inscription de la pivmécillinam (Selexid°) sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux et sur la liste des médicaments agréés aux collectivités.

La commission de transparence reconnait que ce traitement à raison de 600 à 800 mg en 2 ou 3 prises matin (midi) et soir pouvant être portée à 1200 à  1600 mg en 2 ou 3 prises en cas de nécessité, est une option possible dans la stratégie thérapeutique de la cystite aiguë simple de la femme, compte tenu :

  • « de son efficacité démontrée dans cette clinique, avec un profil de tolérance satisfaisant,
  • de son activité sur la plupart des entérobactéries, y compris sur certaines souches productrices de bêtalactamases à spectre étendu (BLSE),
  • de l’absence de résistance croisée avec les autres bêtalactamines,
  • de la possibilité d’utilisation pendant la grossesse,
  • de l’intérêt de limiter l’utilisation des fluoroquinolones et des sulfamides en raison du risque de développement de résistances.

Cependant, une moindre efficacité, surtout microbiologique, est décrite lorsqu’il est utilisé en traitement court de 3 jours. Par ailleurs, des incertitudes demeurent sur la posologie et la durée (de 6 à 8 jours dans la majorité des cas mais éventuellement de 3 à 4 jours dans les affections courantes non compliquées), optimales de traitement avec cet antibiotique ainsi que sur le niveau actuel de résistance d’E.coli au pivmécillinam en France ».

Au regard de ces donnée, doit-on intégrer le pivmécillinam (Selexid°) dans notre stratégie thérapeutique des cystites aiguës simples de la femme? On en discute ici.

 

En désaccord avec l’expert sur les statines

L’histoire qui va suivre, s’est passée la semaine dernière.

Lors de sa prise de rendez-vous, ma patiente avait insisté auprès du secrétariat afin de savoir si j’avais bien reçu le courrier de la cardiologue. Elle apparaissait inquiète et amorça rapidement la discussion.

« Avez-vous reçu le courrier de la cardiologue, qu’en pensez-vous ? Je me pose beaucoup de questions et je ne suis pas rassurée. Elle m’a dit qu’il fallait que je prenne des statines sinon je risquais des problèmes cardiaques et que mon rein posait problème. »

Ma patiente venait de réaliser en deux temps sa consultation cardiologique annuelle. Elle en sortait avec plusieurs questions. Voyons ensemble ce qui aurait pu la perturber.

(suite…)

Déprescription de lévothyroxine (Lévothyrox°)

Mme L.E. âgée de 62 ans présente une hypertension artérielle, un diabète de type 2 et une hépatite C chronique. En 2012 des nodules thyroïdiens ont été diagnostiqués, biopsiés et un traitement freinateur par lévothyroxine (Lévothyrox°) a été débuté.

Mme G.C. âgée de 50 ans présente une hypertension artérielle. En 2010 des nodules thyroïdiens ont été diagnostiqués, biopsiés et un traitement freinateur par lévothyroxine (Lévothyrox°) a été débuté.

Or les recommandations que j’ai été amenée à lire pour l’écriture de l’arbre décisionnel « outil de prise en charge des pathologies thyroïdiennes » disent :

« Une hormonothérapie par lévothyroxine diminuant la concentration en TSH dans le but de freiner la croissance des nodules existants et de prévenir l’apparition de nouveaux nodules est parfois proposée. Or les traitements frénateurs prolongés, abaissant la TSH en dessous des valeurs usuelles, entraînent une thyrotoxicose infraclinique, un risque de complications cardiaques (fibrillation auriculaire, augmentation de la morbidité et mortalité cardio-vasculaires) et osseuses (déminéralisation, ostéoporose) en particulier chez les femmes ménopausées.

Une hormonothérapie par la lévothyroxine est :

  • contre indiquée chez les patients ayant :
    • une TSH< 0,5 mU/l ;
    • un goitre multinodulaire constitué ;
    • une ostéoporose ;
    • une pathologie cardiaque ;
    • une affection chronique intercurrente.
  • n’est pas justifié chez la majorité des patients et en particulier chez les femmes post-ménopausiques »

J’ai donc arrêté chez ces patientes le traitement par lévothyroxine (Lévothyrox°).

Et vous qu’auriez vous fait? Avez vous des exemples similaires? On en discute ici.

Une insulinothérapie simplifiée.

Mme R., née en 1951, est hypertendue et diagnostiquée diabétique depuis 1999. Avec un traitement par glibenclamide (Daonil°) à dose maximale elle présente une HbA1c à 8 %. Les glycémies élevées associées à cette HbA1c sont mal tolérées par la patiente : malaises, polyalgies. Le diabétologue instaure un traitement par metformine embonate (Stagid°), la metformine (Glucophage°) prescrite quelques années auparavant ayant provoqué douleurs abdominales et diarrhées. Avec cette association thérapeutique l’HbA1c est à 7,20 %, mais au prix d’épisodes d’hypoglycémie, fringale et de prise de poids. J’arrête alors le sulfamide glibenclamide et initie un traitement par une insuline lente à dose fixe, d’abord 10 unités le soir, augmentant l’insulinothérapie en fonction des glycémies capillaires pour arriver à la dose fixe de 20 unités matin et soir, sans adaptation de dose en fonction des glycémies capillaires et sans modification d’une alimentation déjà adaptée au mieux par la patiente. Celle-ci par ailleurs arrête de pratiquer des glycémies capillaires pluri journalières contraignantes et stressantes. Depuis l’initiation de ce traitement, l’HbA1c se situe entre 7 % et 8 %, la patiente ne présente que de très exceptionnelles hypoglycémies, n’a pas pris de poids et vit bien ce traitement.

Ce schéma thérapeutique m’a semblé être, pour cette patiente, une alternative à l’utilisation d’un analoguedu GLP-1 exénatide (Byetta°)ou liraglutide (Victoza°) dont la balance bénéfice/risque n’est à ce jour pas en faveur de leur utilisation, et plus facile à mettre en œuvre que celui proposé par la HAS en cas de mise en place d’une insulinothérapie.

Qu’en pensez-vous ? Que faites-vous pour des cas similaires ? On en discute ici.

 

Allaitement et contraception.

Mme D., 26 ans vient d’accoucher. Elle allaite son enfant et souhaite l’allaiter le plus longtemps possible. A la maternité de l’hôpital il lui a été prescrit Désogestrel (Cérazette°) en contraception. Mais celle-ci n’est pas remboursée. Elle me demande s’il existe une contraception remboursée. Je lui propose lévonorgestrel (Microval°). Est-ce le meilleur choix?

On en discute ici.

Les sartans sont-ils utiles dans la pratique ?

L’utilisation des sartans en première intention du traitement de l’hypertension artérielle est fréquente. Quelle est la réalité scientifique d’un tel choix ?

On en discute ici

Statine à tout prix?

Mme H. 60 ans, AIT en 1999, hypertendue, diabétique de type 2. Son LDL à 1.80 gr/l justifie d’un traitement par statine. J’ai essayé toutes les statines, à chaque fois elle présente d’intenses douleurs musculaires l’empêchant de marcher, monter les escaliers. A la dernière consultation elle m’a dit qu’elle ne voulait plus en prendre. J’ai dit « d’accord ». Aurais-je du insister pour qu’elle prenne ce traitement à tout prix?

Pour en discuter c’est ici.

Vomissements d’enfant et domperidone°(Motilium°)

En cas de vomissements chez un enfant, l’efficacité du domperidone° en terme de prévention de déshydratation est-elle suffisante alors que les risques de l’allongement de l’espace QT et de mort subite sont avérés? Pour en discuter rendez-vous ici.

Sticky: « Et en pratique? » transférée sur le forum

La catégorie « Et en pratique » est transférée sur le forum dans la catégorie « Médecine générale: situations cliniques ».
Vous êtes invités à participer aux discussions/forums en cours ou à proposer de nouveaux cas cliniques.

Lyme

Dr DUA
Monsieur D. 39 ans.
Habitué des courses en montagnes, il s’entraine 5 fois par semaines sur des longues distances.
Il s’est lui même retiré une tique en dessous du creux poplité gauche 48 heures après un entrainement. 8 jours après, il présente une macule uniformément rouge et prurigineuse d’un diamètre d’une quinzaine de cm.
Il ne se plaint de rien d’autre, le reste de l’examen clinique est normal.

Je lui prescris de l’amoxiciline 1g matin et soir pendant 14 jours.

Doit-on préférer une cycline ? D’autres diagnostics doivent-ils être évoqués ? Existe-t-il des répulsifs efficaces ?


Torticolis ?

Dr DUA.
Enfant A. 7 ans.
Elle présente depuis ce matin au réveil une douleur cervicale droite qui l’oblige à se tenir la tête inclinée et tournée sur l’épaule droite.
Pas de fièvre, pas de nausée, pas d’éruption, pas de toux, pas d’adénopathie …
Depuis 1 mois, elle s’initie au violon mais sa mère me dit qu’elle n’en fait pas plus de 10′ par jour.
Elle part en vacance dans sa famille le surlendemain.  4 heures de route.

Je lui prescris paracetamol et un collier cervical pour la route.

Qu’auriez vous fait de plus ? Quels diagnostics évoquer ?