SCRIPTS

Announcement:

Face à un cas clinique, vous vous posez des question sur la validité de vos décisions ? Vous êtes isolés ? Vous voudriez faire le point sur les « données de la science » ?Alors rejoignez notre « e- groupe de pairs » ! Il suffit d’exposer un cas clinique de pratique courante en médecine générale et d’y apporter des réponses argumentées. Vous pouvez le faire en prenant contact avec nous

contact@voixmedicales.fr

nous vous accompagnerons dans la rédaction de votre cas et il sera publié dans cette rubrique.

Cela s’appelle un SCRIPT (« Situation Clinique : Recherches et Indications PraTique).

Pour en savoir plus, lisez ici le  « mode d’emploi du e- groupe de pair  » !

Quel traitement d’un ulcère gastroduodénal à Helicobacter pylori?

À ce jour, en présence d’un ulcère gastroduodénal à Helicobacter pylori, le traitement de première ligne ayant le meilleur rapport bénéfice/risque est le traitement dit séquentiel sur 10 jours.

1 ) Situation clinique :

Mme L.C.M, âgée de 45 ans, à qui j’ai fait pratiquer une fibroscopie gastrique pour épigastralgies intenses et persistantes, me consulte avec les résultats de celle-ci. Elle présente un ulcère gastrique avec présence, à la biopsie, d’Helicobacter pylori.Capture d’écran 2014-05-29 à 13.55.05

2 ) Question :

À ce jour quel est le traitement d’un ulcère gastroduodénal à Helicobacter Pylori ? (suite…)

Dans le cadre du suivi d’un diabète de type 2 un ECG annuel est-il recommandé?

Au regard des données actuelles de la science, un ECG annuel chez un diabétique à faible, moyen ou fort risque cardio-vasculaire n’est pas recommandé.

1) Situation clinique :

Capture_d-ecran_2014-01-29_a_17.32.27Mme N., âgée de 50 ans, diabétique depuis 5 ans me consulte dans le cadre de son suivi. Elle me présente un document que l’Assurance Maladie lui a envoyé concernant le service d’accompagnement Sophia et les examens de suivi recommandés. Elle me parle de l’ECG à faire tous les ans, son dernier ECG de surveillance datant de 11 mois.

2) Question :

Capture_d-ecran_2014-01-29_a_17.33.16          Dans le cadre du suivi d’un diabète de type 2 un ECG annuel est-il recommandé ?

(suite…)

Quelle place pour les incrétino-mimétiques liraglutide (Victoza°) et sitagliptine (Januvia°) dans le traitement du diabète de type 2 ?

 

A ce jour les recommandations concernant la prise en charge médicamenteuse du diabète de type 2 reposent sur l’HbA1c, critère intermédiaire dont la corrélation avec la morbi-mortalité se fonde sur de faibles niveaux de preuve. L’ association metformine-sitaglitpine (Januvia°, Xelevia°, Janumet°, Velmetia°) n’a montré qu’une non infériorité sur l’HbA1c versus l’association metformine-sulfamide et l’association metformine-liraglutide (Victoza°) n’a montré une efficacité supérieure à l’association metformine-sulfamide qu’en terme de prise de poids. Par contre ces incrétino-mimétiques ont des effets indésirables : psychiatriques, infectieux, allergiques à type de choc anaphylactique, thyroïdiens (dont cancer), pancréatiques (cancer, pancréatite aiguë potentiellement mortelle) de plus en plus manifestes depuis leur mise sur leur marché. Leur balance bénéfice/risque n’est, à ce jour, pas en faveur de leur utilisation.

1) Situation clinique :

Madame F.K., née en 1968, dont le diabète a été diagnostiqué il y a 7 ans et ne présentant pas de complication cardio-vasculaire, vient me voir à ma consultation d’urgence, son médecin traitant étant en vacances. Elle est traitée depuis peu par liraglutide (Victoza°) à la dose de 0,6 mg par jour, traitement décidé par la diabétologue qui la suit, son hémoglobine glycosylée étant à 7,2% sous traitement par sitagliptine (Januvia°) en association à la metformine, les deux à dose maximale. 
Elle se plaint  d’étourdissements, de nausées et de douleurs abdominales de plus en plus violentes, la diabétologue n’est pas joignable. Craignant une pancréatite aiguë j’arrête le traitement et lui prescris en urgence une lipasémie qui se révélera au dessus de la norme donnée par le laboratoire (74 U/L pour une normale à 67 U/L) et se normalisera à l’arrêt du traitement.

2) Question :

Quel est le bénéfice/risque des incrétino-mimétiques liraglutide (Victoza°) et sitagliptine (Januvia°)1 dans le traitement du diabète de type 2 quand la metformine seule ne suffit pas? (suite…)

  1.  Les incrétino-mimétiques, nouvelle classe thérapeutique apparue en 2007, sont constitués :

    des analogues du GLP-1 antidiabétiques injectables : exénatide (Byetta°) et liraglutide (Victoza°),

    des inhibiteurs de la DPP-4 antidiabétiques oraux (aussi appelés gliptine) : sitagliptine (Januvia° et Xelevia°, Janumet° et Velmetia° en association fixe avec la metformine), saxagliptine (Onglyza°), vildagliptine (Galvus° et Eucreas° en association fixe avec la metformine []

Que faire en cas d’oubli de pilule contraceptive?

L’oubli d’un comprimé dans le cadre d’une contraception hormonale n’est pas rare et peut aboutir à une grossesse non désirée. Il est nécessaire de proposer aux femmes des outils simples et clairs leur permettant de savoir que faire en de telles circonstances, et d’en discuter à chaque renouvellement de contraception.

Les recommandations françaises, sur lesquels s’appuient les RCP et les notices d’utilisation des contraceptifs, sont anciennes et ne sont basées que sur un accord professionnel. La lecture des travaux publiés par l’OMS, le Canada et l’Angleterre nous a incité à proposer les tableaux téléchargeables en fin d’article. 

Mise à jour le 23/05/2014

 

 

1) Situation clinique :

Mlle S , 19 ans, vient me voir pour renouvellement de sa contraception orale. Elle me dit l’oublier de temps en temps et ne sait pas comment faire dans ces cas là.  

2) Question :

En cas d’oubli d’une contraception orale oestro-progestative chez une jeune femme quelle est la conduite à tenir ? (suite…)

En cas de fibrillation auriculaire chez un patient âgé de 75 ans ou plus, l’indication d’une anticoagulation orale doit-être posée.

En cas de fibrillation auriculaire, que celle-ci soit paroxystique, persistante, ou permanente, chez un patient âgé de 75 ans ou plus, l’indication d’une anticoagulation orale par AVK doit être posée tout en tenant compte des risques hémorragiques. Pour les patients plus jeunes la décision sera prise en fonction des scores existants. Les contraintes d’un tel traitement pour le patient ainsi que les éventuelles difficultés de sa gestion par le médecin doivent être aussi des éléments de décision.

1) Situation :

Mr L., âgé de 75 ans et hypertendu, a pour ATCD des épisodes d’arythmie complète par fibrillation auriculaire, la dernière récidive remontant à mars 2008 et ayant été réduite par une injection de Cordarone°. Depuis, sous traitement par Kardegic° et Amiodarone°, il n’a pas présenté de récidive d’arythmie.
En décembre 2011 suite à un syndrome vertigineux avec troubles de l’équilibre, il est hospitalisé en neurologie. L’ECG est normal ainsi que le scanner cérébral.
Dans les suites de cette hospitalisation, un bilan cardiaque comprenant un Holter de rythme ainsi qu’une écho-cardiaque est réalisé. Il n’y a pas d’AC/FA au Holter, ni d’insuffisance cardiaque à l’échographie.

Je réévalue à cette occasion le traitement par aspirine à faible dose, me posant la question d’un éventuel remplacement par anti-vitamine K. (suite…)

Erysipèle : dans les cas simples traiter jusqu’à amélioration des signes locaux

Le traitement antibiotique des érysipèles repose sur l’utilisation de la pénicilline V  d’emblée dans les cas simples (oracilline° ou amoxicilline) per os (2 à 4 g/j) jusqu’à amélioration de signes locaux, en moyenne de l’ordre de 15 jours.

En cas d’allergie, un macrolide ou la pristinamycine seront utilisés.

En cas de signes de gravité, la pénicilline G (extencilline°) est utilisée en perfusion IV (12 g/j) jusqu’à apyrexie, puis relais par pénicilline V.

Les traitements de longues durées (1 à 12 mois) seront nécessaires en cas de multi récidive mais ils ne sont efficaces que pendant la durée du traitement.

1) Situation :

Une patiente de 72 ans sous antivitamine K pour arythmie complète vient me voir pour des douleurs insupportables à la jambe droite, en particulier la nuit. Son mollet est rouge, chaud et oedématié, il présente une petite ulcération, porte d’entrée probable d’un germe.

2) Question :

Chez un adulte présentant un érysipèle, quelle antibiothérapie choisir et pour quelle durée pour obtenir une guérison durable ? (suite…)

Pas de prescription d’un inhibiteur de la pompe à protons en association à un AINS chez un adulte sans facteur de risque.

Chez un adulte ne présentant pas de facteur de risque la prescription associée d’un inhibiteur de la pompe à protons à celle d’un AINS n’est pas justifiée.

1) Situation :

Mme B. 52 ans me consulte pour un épisode douloureux inflammatoire, non calmé par le paracetamol, dans le cadre d’une spondylarthrite ankylosante. Je lui prescris un anti-inflammatoire et me pose la question de la prescription associée d’un inhibiteur de la pompe à proton. Elle ne présente pas d’antécédent d’ulcère gastrique.

2) Question :

La prescription d’un inhibiteur de la pompe à protons chez une femme de moins de 65 ans, sans facteur de risque associé, en prévention des complications digestives d’un anti-inflammatoire, est-elle justifiée par les données validées de la science? (suite…)

Chez l’adulte, en cas de retard, une seule injection de dTP suffit.

 Chez un adulte correctement vacciné jusqu’à l’adolescence contre diphtérie, tétanos et polio un seul rappel dTP suffit quelque soit le retard de vaccination.

1) Situation :

Une femme de  50 ans, en vacances chez sa fille qui va accoucher, me demande à être vaccinée contre la Coqueluche. A cette occasion je lui demande de quand date son dernier rappel dTP. Elle est certaine d’avoir été vaccinée correctement jusqu’à l’adolescence, mais par la suite elle ne souvient pas, elle pense que cela fait au moins 20 ans qu’elle n’a pas eu de rappel.

2)  Question :

Devant un patient adulte vacciné correctement par DTP jusqu’à l’adolescence, dont le statut vaccinal est inconnu, combien d’injections de rattrapage faut-il faire ? (suite…)

Au cours d’un accident de travail il est possible de réaliser un bilan de compétence.

Au cours d’un accident de travail, afin de préparer la reprise d’une activité professionnelle, un bilan de compétence est réalisable. Une bonne collaboration entre le médecin conseil, le médecin du travail et le médecin traitant est nécessaire.

1) Situation:

Mme D.A., 33 ans, vendeuse depuis 9 ans dans un magasin de prêt à porter, est victime  en juillet 2009 d’une agression à main armée, avec prise d’otage, violence sur sa personne et vol de sa voiture personnelle. La patiente est mise en arrêt de travail dans le cadre d’un accident de travail. (suite…)

Dépistage de la luxation congénitale : pas de radiographie systématique.

L’examen clinique  reste primordial, il doit être répété si doute. L’échographie peut être réalisée à 4 semaines en cas d’anomalie ou de facteur de risque. La radiographie à 4 mois n’a d’intérêt que dans le cas de discordance entre l’examen clinique et l’échographie. Un nombre important d’anomalies constatées disparaissent sans traitement en quelques semaines

1) Situation :

Mme F. est jeune maman, je l’ai connu adolescente, elle m’amène sa petite fille et son carnet de santé tout neuf. Elle me montre l’ordonnance qui y est insérée : « radiographie des hanches à 4 mois ». Aussi loin que je me souvienne, lors des 35 années d’exercice, je ne crois pas avoir vu ces radiographies faites à 4 mois objectivant une anomalie des hanches. Je me demande s’il est bien justifié de les pratiquer toujours.

2) Question :

Doit-on insister pour que tout nouveau-né soit radiographié afin de dépister une éventuelle luxation congénitale ou pouvons-nous nous contenter de l’examen clinique (suite…)

Sinusite bactérienne ? Le plus souvent, la clinique suffit.

Le diagnostic d’une sinusite aiguë bactérienne peut être fait cliniquement devant la persistance et l’augmentation d’intensité de la douleur sinusale surtout si elle est unilatérale, la purulence de la rhinorrhée et l’inefficacité du traitement symptomatique au delà de 48 heures. L’impact de l’antibiothérapie est modeste sur la guérison.

Le recours aux examens complémentaires (radios, scanner, prélèvements) n’est pas nécessaire dans la majorité des cas.

1) Situation :

M. K. me consulte après une semaine de rhinite qui est progressivement devenue purulente. Depuis deux jours il souffre de maux de tête, il s’est senti fébrile cette nuit. Ces signes lui évoquent une sinusite qu’il a fait l’an dernier.

Il  ne souhaite pas arrêter son travail mais demande un « traitement efficace ». J’hésite à le mettre sous antibiotiques …

2) Question :

La clinique est-elle suffisante pour affirmer l’origine bactérienne d’une sinusite et entrainer la mise sous antibiotique ou des examens complémentaires sont nécessaires ?

(suite…)

Statine en prévention primaire: décider avec le patient.

A ce jour, chez une femme ménopausée depuis peu et avec un seul facteur de risque cardio vasculaire, les données de la littérature concernant le rapport bénéfice/risque d’un traitement par statine ne sont pas consensuelles. La décision d’un tel traitement devrait être partagée avec la patiente.


1)Situation:

Madame B. âgée de 54 ans, me consulte pour faire le point sur son bilan lipidique ainsi que sur le traitement par statine qu’elle ne souhaite pas continuer du fait de douleurs musculaires.

Elle n’a pas d’ATCD personnels cardiovasculaires, est ménopausée depuis 2 ans, ne fume pas, son alimentation spontanée est de type méditerranéen, mais ses parents qui étaient fumeurs, stressés par leur vie professionnelle et avec une alimentation moins “saine”, ont eu tous deux un infarctus: sa mère à 52 ans et son père à 54 ans. 

Son bilan lipidique sans traitement montre un LDL à 2,07 g/l , un HDL à 0,48 g/l. Selon les recommandations, son seul facteur de risque est donc ses ATCD familiaux.

Je me demande si je dois vraiment insister pour qu’elle poursuive son traitement?

2) Question: 

Chez une femme ménopausée depuis peu et avec un seul facteur de risque cardio vasculaire, la poursuite “à tout prix” d’un traitement par statine se justifie-t-il ? (suite…)

Appendicite : le diagnostic est avant tout clinique, puis echo ou scan ?

Le diagnostic de l’appendicite reste avant tout clinique. Un taux de leucocytes < 10 000 / mm3, élimine le diagnostic.

En cas de doute : Le scanner est l’examen de référence chez l’adulte. Chez l’enfant comme chez la femme enceinte, en première intention, l’échographie est préférable.

1) Situation :

Une femme de 33 ans me consulte pour douleur abdominale sans trouble du transit, dans le cadre d’une épidémie de gastro-entérite. A l’examen, elle est apyrétique, la douleur est franchement localisée à droite et j’ai un doute sur la présence d’une légère défense. Je lui demande de réaliser une NFS, les leucocytes sont à 16000 et la CRP à 4. J’hésite à lui faire pratiquer une échographie … et je l’adresse aux urgences pour suspicion d’appendicite.

2) Question :

Devant un tableau clinique évoquant une appendicite, la réalisation d’une échographie est-elle indispensable pour établir le diagnostic ? (suite…)

Chez une jeune femme désirant une contraception, éviter la drospirenone.

Chez une jeune femme désirant une contraception les données de la littérature sont à ce jour concordantes: Jasmine ® (ainsi que Jasminelle ®,Yaz ®, Angeliq ®, Belanette ®, Convulineb ®) contraceptifs oraux contenant de la drospirénone sont associés à un risque plus élevé de thrombose veineuse sans supériorité de leur part en terme d’acné, prise de poids, syndrome prémenstruel. La prescription d’une telle contraception n’est donc pas indiquée en première intention, un oestroprogestatif contenant du lévonorgestrel restant la référence.

1) Situation :

Melle D.M., 18 ans, vient ce jour me consulter pour renouveller sa contraception. Je lui demande depuis combien de temps elle la prend: “depuis trois mois, c’est un gynéco qui me l’a prescrit, son nom est Jasmine et je la trouve un peu chère , pourriez-vous m’en prescrire une qui soit remboursée?

2) Question :

Chez une jeune femme désirant une contraception par oestroprogestatif, y a-t-il un intérêt à choisir ceux contenant du drospirenone, de type Jasmine ® ? (suite…)

Contraception d’urgence : s’en tenir à Norlevo°

En l’état actuel des données de la science, en contraception d’urgence,  la prescription de Norlevo° plutôt que d’Ellaone° reste le meilleur choix .

1) Situation :

Stéphanie est toujours ponctuelle à ses rendez vous. Tous les 3 mois, ou plutôt toutes les trois plaquettes.
J’ai beau lui répéter que rien ne justifie un tel suivi médical de sa contraception, elle préfère venir de façon rapprochée.

Elle parle. Elle raconte ses difficultés de mère célibataire.
Elle raconte son fils, le père de celui-ci pas très présent, ses parents à elle, d’origine étrangère, qui ne comprennent pas toujours ses choix de vie.
Elle parle avec tristesse.

Son regard s’anime quand elle évoque sa vie professionnelle. Cadre dirigeante respectée dans l’animation culturelle, nous parlons alors d’autres choses.

D’ailleurs, à ce propos, sa collègue lui a exposé une petite mésaventure qui a entraîné une contraception d’urgence. Cela n’arrive pas qu’aux autres et elle souhaiterait en avoir une à sa disposition.
Elle a fait quelques recherches et a découvert un nouveau produit, la pilule du « surlendemain ». Mais celle-ci n’est disponible que sur prescription.

« Docteur, vous pourriez me prescrire Ellaone ? »

2) Question:

Pour les jeunes femmes sous contraception orale pour lesquelles on envisage une prescription anticipée d’une contraception d’urgence, la prescription d’Ellaone° plutôt que  Norlevo° est-elle justifiée en termes de rapport risque/efficacité ? (suite…)

Chez le diabétique mal équilibré par monothérapie : discuter l’insuline.

Dans le diabète de type II, quand  l’HbA1C dépasse durablement les 7,5% malgré un traitement à dose maximale de Metformine, la revue de la littérature à ce jour ne trouve  pas d’étude probante sur les effets à long terme, tant sur les complications que sur la mortalité, des différentes associations (bithérapie per os ou adjonction d’insuline)

1) situation :

« Mme B. 56 ans, diabétique de type 2 depuis 20 ans, traitée par Metformine 850, 3 comprimés par jour et Daonil 1,25, 3 comprimés par jour. Son HbA 1 C était à 7,7% il y a 3 mois et 7,9 % à cette consultation. Elle est très consciente de l’importance du régime alimentaire ainsi que de l’activité physique, deux éléments qu’elle gère au maximum de ses possibilités. La majoration du traitement Daonil provoque hypoglycémies, fringales et prise de poids.Depuis plusieurs consultations je lui parle  du remplacement du Daonil par l’insuline Levemir. A cette consultation elle n’y est pas opposée. »

2) question :

Chez une diabétique de type 2 dont l’HbA1C dépasse durablement les 7,5% malgré un traitement à dose maximale de Metformine, une bithérapie Metformine/Insuline est-elle une meilleur alternative pour l’équilibre de l’HbA1C qu’une bithérapie per os ? (suite…)

Scintigraphie cérébrale : inutile dans Alzheimer

La scintigraphie cérébrale (Produit diagnostic ayant une ASMR mineure à IV) peut être utile pour 2000 à 3000 patients par an en France afin de mieux identifier des démences à corps de Lewy. Elle n’est pas un test utile au diagnostic positif de la maladie d’Alzheimer.

1) Situation :

« Monsieur R à 80 ans, depuis 3 ans il a fait plusieurs fugues. Les troubles ont commencé quelques années auparavant par des épisodes où il ne se rappelait plus où il avait garé sa voiture. Ayant consulté un spécialiste de la mémoire, je n’ai pas vu ce patient depuis plusieurs mois, et il vient me consulter à ma demande expresse car il a fait une nouvelle fugue. Sa femme souhaitait simplement que je renouvelle le traitement du neurologue. Il a été retrouvé désorienté à 300 Kms de chez lui, dans la ville de son enfance qu’il avait rallié à pied et en train.

Cette consultation en décembre 2010 est l’occasion de relire les divers documents de son dossier. En Juin 2009 le neurologue m’écrivait, « Un bilan qui n’évoque pas une pathologie démentielle ». Par contre, le compte-rendu de l’hospitalisation de Janvier 2010 évoque de la manière suivante un Alzheimer : « une diminution de la fixation dans aires associatives postérieures » à la scintigraphie ».

2) Question :

Chez un adulte présentant des troubles mnésiques importants, la réalisation d’une scintigraphie cérébrale est-elle un complément utile à l’examen clinique pour poser un diagnostic ? (suite…)

Tabac et risque cardio-vasculaire : pas d’effet seuil

Le risque cardio-vasculaire est  proportionnel à la quantité de tabac consommée. En termes de santé, mieux vaut fumer peu que fumer beaucoup … mais ne pas fumer du tout est encore mieux !

1) Situation :

« M. B. 65 ans se présente à ma consultation accompagné de sa femme. Son frère cadet a fait le semaine dernière un angor qui a justifié un stent. M. B. fume de 3 à 5 cigarettes par jour depuis toujours. Sa femme insiste pour qu’il arrête totalement. Lui a déjà essayé sans succès. Il voudrai être « autorisé » à continuer « car 5 par jour, c’est très peu » et me demande confirmation ».

2) Question :

Pour un petit fumeur, est-ce que la poursuite de sa faible consommation l’expose à un réel risque cardio-vasculaire ou est-ce que ce risque obéit à un effet seuil ? (suite…)