cardiologie

Traitement du diabète de type 2 : des propositions alternatives

I-Tranches de vie :

•Mr B. est âgé de 60 ans, diabétique de type 2 et hypertendu depuis 20 ans. Il était réparateur d’appareils ménagers, métier qu’il aimait beaucoup. Du fait des changements d’habitudes de vie, on ne répare plus on change, à 50 ans il s’est retrouvé sans emploi ce qui l’a beaucoup affecté.
Quand il m’a choisi comme médecin traitant il prenait de façon très irrégulière son traitement et son HbA1c dépassait les 10% sous metformine et sulfamide. J’initialisais alors une “insulinothérapie simplifiée”. L’HbA1c s’améliorait mais Mr B. était toujours aussi irrégulier dans sa prise de traitement. En septembre 2012, alertée par le Dr Philippe Nicot sur le risque diabètogène des statines, je décidais alors d’arrêter la pravastatine faisant partie de son lourd traitement. Mr B. était alors transformé : amélioration de l’état dépressif, adhésion totale au traitement du fait de la disparition des effets indésirables notamment l’asthénie et les myalgies.
Depuis il va bien, son HbA1c s’est stabilisée autour de 8 % avec diminution des doses d’insuline.
(suite…)

Et si le cardiologue se trompait ?

Cher Confrère,

J’ai bien reçu votre compte rendu concernant Mr A.C. Pour mémoire, ce patient de 43 ans, ayant pour facteur de risque un tabagisme, a ressenti  en août  une douleur thoracique avec irradiation dorsale. Il s’est présenté aux urgences hospitalières et le diagnostic d’infarctus a été posé. Deux angioplasties étaient réalisées avec pose de stent, en premier lieu au cours de son hospitalisation sur l’artère circonflexe, puis un mois après sur l’artère diagonale.
Je lis dans ce compte rendu que son ordonnance de sortie comprend Tahor° (atorvastatine) et Efient° (prasugrel).
Je dois revoir prochainement Mr A.C. et je tiens à vous signaler que je ne renouvellerai pas ces deux traitements.

Voici les données factuelles sur lesquelles reposent mon désaccord : (suite…)

Médecin généraliste ? Non qualifié par définition pour certains cardiologues.

Chers Confrères,

 

J’ai eu l’occasion de discuter en consultation avec Madame M que vous avez prise en charge dans le cadre d’une rééducation suite à un infarctus inférieur survenu fin octobre 2013, et elle m’a alors fait part d’une remarque que vous lui auriez faite quant à ma qualification à adapter des ordonnances.

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L’effet diabétogène des statines : Premières notifications et revue de la littérature (thèse de Frédérick STAMBACH, le 20 mai 2014)

Accéder au texte intégral de la thèse

Les statines sont actuellement la classe thérapeutique la plus vendue au monde et sont commercialisées depuis 25 ans. Elles présentent de nombreux effets indésirables, les plus connus étant les effets indésirables hépatiques et musculaires. Au premier trimestre 2012 l’Agence Européenne du Médicament (EMA) et la Food and Drug Administration (FDA) ont émis des alertes concernant l’effet diabétogène des statines. Dans le cadre de son internat, Frérérick Stambach a effectué un an de stage dans le cabinet du Dr Philippe Nicot à Panazol. En rédigeant un courrier au cardiologue d’un patient présentant des myalgies sous statines, ils ont découvert l’alarme de la FDA. Afin de satisfaire aux obligations légales de déclaration des effets indésirables, ils ont décidé d’analyser l’ensemble des dossiers de la patientèle du Dr Nicot afin de repérer les patients ayant développé un diabète sous statine au cours des dix dernières années. Ils ont ainsi identifié quatre cas pouvant être compatibles avec cet effet indésirable, qui tous ont été déclarés au Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV), déclarations qui furent les premières en France concernant cet effet indésirable.

Capture d’écran 2014-05-21 à 10.52.15  (suite…)

Dans le cadre du suivi d’un diabète de type 2 un ECG annuel est-il recommandé?

Au regard des données actuelles de la science, un ECG annuel chez un diabétique à faible, moyen ou fort risque cardio-vasculaire n’est pas recommandé.

1) Situation clinique :

Capture_d-ecran_2014-01-29_a_17.32.27Mme N., âgée de 50 ans, diabétique depuis 5 ans me consulte dans le cadre de son suivi. Elle me présente un document que l’Assurance Maladie lui a envoyé concernant le service d’accompagnement Sophia et les examens de suivi recommandés. Elle me parle de l’ECG à faire tous les ans, son dernier ECG de surveillance datant de 11 mois.

2) Question :

Capture_d-ecran_2014-01-29_a_17.33.16          Dans le cadre du suivi d’un diabète de type 2 un ECG annuel est-il recommandé ?

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En désaccord avec l’expert sur les statines

L’histoire qui va suivre, s’est passée la semaine dernière.

Lors de sa prise de rendez-vous, ma patiente avait insisté auprès du secrétariat afin de savoir si j’avais bien reçu le courrier de la cardiologue. Elle apparaissait inquiète et amorça rapidement la discussion.

« Avez-vous reçu le courrier de la cardiologue, qu’en pensez-vous ? Je me pose beaucoup de questions et je ne suis pas rassurée. Elle m’a dit qu’il fallait que je prenne des statines sinon je risquais des problèmes cardiaques et que mon rein posait problème. »

Ma patiente venait de réaliser en deux temps sa consultation cardiologique annuelle. Elle en sortait avec plusieurs questions. Voyons ensemble ce qui aurait pu la perturber.

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Cholestérol et statines en 2013

Voix Médicales présente ce remarquable travail de Philippe Nicot.
Bien qu’ouvert à tous, il sera surtout utile aux praticiens et à ceux qui sont chargés de la formation tant initiale que continue.

Introduction à ce dossier documentaire :

Il a été réalisé entre le 01 et le 28 février 2013 à partir de recherche systématique dans Pubmed, des revues systématiques et des méta-analyses, ainsi qu’auprès de sources documentaires que je remercie pour leurs aides, leurs conseils et relectures dont Sylvain Duval (du Formindep), François Pesty (du Formindep), Dominique Dupagne (Atoute) et Jean Pierre Vallée (Rédacteur en chef de la Revue Médecine). Initialement réalisé pour répondre à des interviews dans le JDD, Europe 1 et France Bleue, le dossier a été complété pour répondre à une demande spécifique du Département de Médecine Générale de la Faculté de Médecine de Limoges, précédée d’une première demande en 2010. Le dossier est réalisé de manière bénévole, et les frais de documentation sont intégralement supportés par le Docteur Philippe Nicot.

 

Plan :

Chapitre I : Validité de la théorie du Cholestérol (CHO) : une théorie qui s’effondre ?

Chapitre II : Quel est le risque cardio-vasculaire des Français ?

Chapitre III : Quelles sont les données scientifiques ?

Chapitre IV : Le marché des statines. L’influence des firmes pharmaceutiques.

Conclusion

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Fibrillation atriale, comment choisir l’anticoagulant ?

Mr L. 75 ans a dans ses ATCD un épisode de fibrillation atriale. Je suis son médecin traitant depuis peu et je me pose la question d’un éventuel traitement par anti-coagulant. Il est très inquiet pour sa santé, pas toujours facile à « gérer ». Je n’ai pas réellement envie de me lancer dans le suivi de son TP-INR mais la rédaction du SCRIPT1 que son cas a induit me montre qu’un traitement anti-coagulant doit être envisagé dans le cadre de la prévention d’un accident vasculaire cérébral (AVC). Après échange de courriers avec le cardiologue, ce traitement par anti-vitamine K (AVK) est mis en route. Le cardiologue aurait préféré un nouvel anti-coagulant oral, mais aucun n’avait, à cette date, d’autorisation de mise sur le marché pour cette indication.

Finalement mes craintes d’un suivi difficile de l’anti-coagulation étaient infondées. Je fixe un objectif d’INR entre 2 et 2,52 , le patient se déplace au cabinet afin de montrer ses résultats et d’ajuster le traitement quand nécessaire. À distance de la mise en route de ce traitement anti-coagulant le suivi est simple, les modifications posologiques ne sont nécessaires qu’en cas de changement de la thérapeutique associée ou des habitudes alimentaires du patient. (suite…)

  1. En cas de fibrillation auriculaire chez un patient âgé de 75 ans ou plus, l’indication d’une anticoagulation orale doit être posée []
  2. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Atrial fibrillation: national clinical guideline for management in primary and secondary care. London: Royal College of Physicians, 2006 []

Privilégier l’évaluation du risque cardiovasculaire global et viser sa réduction lors de la prescription d’une statine plutôt que le dosage du LDL cholestérol

Un article1 paru dans Circulation Cardiovascular Quality and Outcomes remet en question l’intérêt d’atteindre des valeurs cibles du LDL cholestérol considérées jusqu’à présent comme élément principal de décision et de suivi de traitement par statines.

Un résumé en français de l’article par le Docteur Michel Lièvre (MCU-PH, Pharmacologie clinique, Lyon) est disponible sur le site du BIP 31 (page 49).

Selon les auteurs, le manque de preuve devrait inciter à ne plus se baser sur le dosage du LDL cholestérol, mais sur le risque cardiovasculaire global afin de décider de la prescription d’une statine. L’objectif thérapeutique étant la prévention de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires.

Le choix d’un traitement par statine doit privilégier celles (voir ici et ) qui ont prouvé qu’elles permettaient d’abaisser le risque d’événements cardiovasculaires.

Le Professeur Monstatruc aborde lors de la 3e édition de la matinale de Pharmacologie l’efficacité des statines en prévention primaire et en prévention secondaire ainsi que 
l’intérêt et limites de la stratégie LDL.

Ces données remettent-elles en question la pertinence de certains items du paiement à la performance proposé par l’Assurance maladie aux médecins ?

La question déjà posée sur le site, « Rémunération sur objectifs de santé publique en France. Sur quelles bases scientifiques? » peine de plus en plus à trouver de réponses validées en faveur de l’intérêt de ce dispositif mis en place par l’Assurance maladie.

1 Hayward RA, Krumholz HM. Three reasons to abandon low-density lipoprotein targets. Cardiovascular quality and outcomes. 2012 Jan 1; 5(1):2-5. Accessible ici

 

Un cardiologue ayant des habitudes de prescription surprenantes.

…Et qui néglige les liens d’intérêts.

Madame et Chère Consoeur,

J’ai bien reçu votre courrier concernant Mr O. dans lequel vous écrivez notamment: «Nous avons l’habitude d’utiliser du Tahor° à la dose de 80 mg par jour dans les suite d’un syndrome coronarien aigu en se basant d’une part sur l’étude MIRACL qui a montré un effet bénéfique en réduisant le risque de décès par récidive d’infarctus du myocarde ou récidive ischémique de 16% dans ce contexte, et également sur les bases de l’étude REVERSAL qui a étudié l’athérosclérose coronaire sous traitement hypolipémiant intensif».

Afin de me renseigner sur le niveau de preuve des études MIRACL et REVERSAL, j’ai initié une discussion sur le forum de Voix Médicales, le blog de l’expertise médicale généraliste indépendante.

(suite…)

Risques musculaires des statines. A propos de fortes doses de simvastatine et d’interactions médicamenteuses.

La FDA (administration étatsunienne des aliments et des drogues), a publié le 19.03.2010 une mise en garde sur les effets indésirables musculaires de la simvastatine à forte dose.

En voici les points clés :

L’atteinte musculaire, appelée aussi myopathie, est un effet indésirable potentiel connu de toutes les statines. Les patients ayant une myopathie ont généralement des douleurs musculaires et/ou une diminution de leur force musculaire, une élévation des enzymes musculaires sanguines (CPK). Plus la dose de statine est élevée plus le risque de développer une myopathie est important. Le risque de myopathie est aussi élevé quand la simvastatine, spécialement à forte dose, est utilisée avec certains autres traitements.
La forme la plus sérieuse de myopathie est la rhabdomyolyse qui se produit quand la protéine (myoglobine) des fibres musculaires se décompose. La myoglobine peut léser les reins. En plus des symptômes musculaires, les patients atteints de rhabdomyolyse peuvent présenter des urines de coloration rouge ou noire et une asthénie.
Les conséquences sont une insuffisance rénale potentiellement fatale.
Les facteurs de risque connus de développer une rhabdomyolyse sont l’âge (supérieure à 65 ans), une hypothyroïdie et une insuffisance rénale. Myopathie et rhabdomyolyse sont répertoriés comme des effets indésirables possibles de la simvastatine et des autres statines. (suite…)

Un cardiologue ayant des habitudes de prescription surprenantes.

… et qui néglige les liens d’intérêt.

Madame et Chère Consoeur,

J’ai bien reçu votre courrier concernant Mr O. dans lequel vous écrivez notamment: «Nous avons l’habitude d’utiliser du Tahor° à la dose de 80 mg par jour dans les suite d’un syndrome coronarien aigu en se basant d’une part sur l’étude MIRACL qui a montré un effet bénéfique en réduisant le risque de décès par récidive d’infarctus du myocarde ou récidive ischémique de 16% dans ce contexte, et également sur les bases de l’étude REVERSAL qui a étudié l’athérosclérose coronaire sous traitement hypolipémiant intensif».

Afin de me renseigner sur le niveau de preuve des études MIRACL et REVERSAL, j’ai initié une discussion sur le forum de Voix Médicales, le blog de l’expertise médicale généraliste indépendante.

A ce jour on peut y lire les analyses suivantes: (suite…)

Aspirine en prévention primaire : une indication au cas par cas.

Effets vasculaires et non vasculaires de l’aspirine.
Méta-analyse d’essais contrôlés randomisés.

Résumé en français de l’article de Sreenivasa Rao Kondapally Seshasai, MD, MPhil; Shanelle Wijesuriya, MA, MBBChir; Rupa Sivakumaran, MA, MBBChir; Sarah Nethercott, MA, MBBChir; Sebhat Erqou, MD, PhD; Naveed Sattar, MD, PhD; Kausik K. Ray, MD. Arch Intern Med. 2012;172(3):209-216. Published online January 9, 2012.doi:10.1001/archinternmed.2011.628.

«Le rapport bénéfice/risque de l’aspirine en prévention des événements cardio-vasculaires et non vasculaires reste incertain. Il est nécessaire d’évaluer l’impact (et la sécurité) de l’aspirine sur les événements vasculaires et non vasculaires en prévention primaire. En effet les méta-analyses ont montré,  à ce jour, un bénéfice modeste de l’aspirine dans la prévention primaire des pathologies cardio-vasculaires, la question qui se pose étant de savoir dans quelle mesure ce bénéfice est contre balancé par des épisodes hémorragiques.
Des études récentes de prévention primaire et secondaire suggèrent aussi une réduction significative de la baisse de mortalité par cancer pour les personnes recevant une prophylaxie par aspirine. Il est donc nécessaire de savoir si une utilisation plus répandue de cette thérapeutique doit être préconisée.
De plus les guides thérapeutiques actuels préconisant l’aspirine en prévention primaire des risques cardio-vasculaires sont basés sur des études publiées avant 2005, alors que depuis, au moins trois autres études ont été publiées. (suite…)

…un confrère cardiologue à propos d’une prescription de statine : soigner un patient ou des objectifs?

Prescrire et dé-prescrire une statine chez un diabétique : Réflexions à partir d’un échange de courrier.

Depuis plus de 18 ans, je suis le médecin traitant d’un homme de 69 ans.
Diabétique sous insuline depuis 35 ans, il a présenté voici 12 ans, quasiment toutes les complications de la maladie.
Voici un an, j’ai arrêté sa statine, du fait d’effets secondaires musculaires importants.
Au décours de sa visite annuelle, il y a quelques jours, le nouveau cardiologue qu’il consulte, écrit notamment :

  • qu’il est étonné de ne pas voir de statine dans le traitement alors que le patient prenait de l’atorvastatine jusqu’à la dernière consultation, l’année dernière, avec certes quelques crampes.
  • que pour lui, l’extrait de riz rouge ne peut être donné que de manière complémentaire aux statines si les objectifs ne sont pas atteints, mais le seul traitement pouvant avoir un intérêt pronostic chez ce patient, est la reprise des statines.
  • que le traitement par statine ayant été arrêté par le néphrologue il préfère donc ne pas le reprendre lui-même, mais il envoie le double de ce courrier au néphrologue, pour envisager éventuellement une reprise de statine de nouvelle génération à faibles doses, de type rosuvastatine 5 mg/Jour.
  • que pour lui, l’ objectif pour ce patient reste un LDLC aux alentours de 0,7 g/l.

Cette lettre pose plusieurs questions auxquelles j’ai pensé nécessaire de répondre : (suite…)

En cas de fibrillation auriculaire chez un patient âgé de 75 ans ou plus, l’indication d’une anticoagulation orale doit-être posée.

En cas de fibrillation auriculaire, que celle-ci soit paroxystique, persistante, ou permanente, chez un patient âgé de 75 ans ou plus, l’indication d’une anticoagulation orale par AVK doit être posée tout en tenant compte des risques hémorragiques. Pour les patients plus jeunes la décision sera prise en fonction des scores existants. Les contraintes d’un tel traitement pour le patient ainsi que les éventuelles difficultés de sa gestion par le médecin doivent être aussi des éléments de décision.

1) Situation :

Mr L., âgé de 75 ans et hypertendu, a pour ATCD des épisodes d’arythmie complète par fibrillation auriculaire, la dernière récidive remontant à mars 2008 et ayant été réduite par une injection de Cordarone°. Depuis, sous traitement par Kardegic° et Amiodarone°, il n’a pas présenté de récidive d’arythmie.
En décembre 2011 suite à un syndrome vertigineux avec troubles de l’équilibre, il est hospitalisé en neurologie. L’ECG est normal ainsi que le scanner cérébral.
Dans les suites de cette hospitalisation, un bilan cardiaque comprenant un Holter de rythme ainsi qu’une écho-cardiaque est réalisé. Il n’y a pas d’AC/FA au Holter, ni d’insuffisance cardiaque à l’échographie.

Je réévalue à cette occasion le traitement par aspirine à faible dose, me posant la question d’un éventuel remplacement par anti-vitamine K. (suite…)

Erysipèle : dans les cas simples traiter jusqu’à amélioration des signes locaux

Le traitement antibiotique des érysipèles repose sur l’utilisation de la pénicilline V  d’emblée dans les cas simples (oracilline° ou amoxicilline) per os (2 à 4 g/j) jusqu’à amélioration de signes locaux, en moyenne de l’ordre de 15 jours.

En cas d’allergie, un macrolide ou la pristinamycine seront utilisés.

En cas de signes de gravité, la pénicilline G (extencilline°) est utilisée en perfusion IV (12 g/j) jusqu’à apyrexie, puis relais par pénicilline V.

Les traitements de longues durées (1 à 12 mois) seront nécessaires en cas de multi récidive mais ils ne sont efficaces que pendant la durée du traitement.

1) Situation :

Une patiente de 72 ans sous antivitamine K pour arythmie complète vient me voir pour des douleurs insupportables à la jambe droite, en particulier la nuit. Son mollet est rouge, chaud et oedématié, il présente une petite ulcération, porte d’entrée probable d’un germe.

2) Question :

Chez un adulte présentant un érysipèle, quelle antibiothérapie choisir et pour quelle durée pour obtenir une guérison durable ? (suite…)

recherche en cours (proposée par P. Sentis)

1) situation clinique :

Mme P Hélène 55 ans vient consulter pour le renouvellement de son ordonnance dans les suites d’un infarctus antérieur inaugural qui a eu lieu en dec 2009 ayant bénéficié d’un angioplastie et stent actif. Elle se dit essoufflé mais le cardiologue hospitalier met celà sur le compte de son surpoids (avec une IMC à « seulement » 23.6 ??) en dédouanant une insuffisance cardiaque. Je constate une bradycardie à 43/ minute qui me semble mieux expliquer la dyspnée d’effort.
Comme le plus souvent dans cet hôpital de bétabloquant choisi est la ténormine* à 50 (Aténolol): un comprimé le matin en plus de l’aspirine de l’IEC et de la statine. Hors je me méfie de la ténormine* depuis une étufe suédoise Carlberf & coll Lancet 2004 364 :1684-89 ne montrant aucune action de ce produit sur la mortalité globale et sur la mortalité cardiovasculaire et sur le nombre d’AVC qui a été confirmé par une méta analyse Lancet 2005 : 366 1545-43, de plus la ténormine* n’a pas l’indication pour le post infarctus à long terme mais juste pour l’aigu,ce que j’ai vérifié sur Prescrire juillet août 2009 Tome15 N° 153 page 520 . Je décide donc de la templacer par du Sectral* (Acébutolol) qui ayant une ASI semble moins bradycardysant et qui lui a l’AMM.
Cela fait plusieurs fois que j’écris un courrier pour justifier cet abandon de l’aténolol chez mes patients mais de  nouveau les cardiologues de cet hopital le prescrivent . N’ayant que  peu d’expérience de la recherche documentaire et de sa pertinence, je souhaiterai savoir si d’autres médecins généralistes ont des  informations sur ce bétabloquant et sur son utilisation  systématique au long cours hors AMM par certains services de  cardiologie ( j’ai eu le même problème avec un hôpital de la région parisienne). merci d’avance Je ne déclare aucun conflit d’intérêts

2) Question :

En post infarctus, l’Aténolol est-il mieux toléré et aussi efficace que l’Acébutolol ?

3) Recherches :

utiliser la fonction « commentaires »

Statine en prévention primaire: décider avec le patient.

A ce jour, chez une femme ménopausée depuis peu et avec un seul facteur de risque cardio vasculaire, les données de la littérature concernant le rapport bénéfice/risque d’un traitement par statine ne sont pas consensuelles. La décision d’un tel traitement devrait être partagée avec la patiente.


1)Situation:

Madame B. âgée de 54 ans, me consulte pour faire le point sur son bilan lipidique ainsi que sur le traitement par statine qu’elle ne souhaite pas continuer du fait de douleurs musculaires.

Elle n’a pas d’ATCD personnels cardiovasculaires, est ménopausée depuis 2 ans, ne fume pas, son alimentation spontanée est de type méditerranéen, mais ses parents qui étaient fumeurs, stressés par leur vie professionnelle et avec une alimentation moins “saine”, ont eu tous deux un infarctus: sa mère à 52 ans et son père à 54 ans. 

Son bilan lipidique sans traitement montre un LDL à 2,07 g/l , un HDL à 0,48 g/l. Selon les recommandations, son seul facteur de risque est donc ses ATCD familiaux.

Je me demande si je dois vraiment insister pour qu’elle poursuive son traitement?

2) Question: 

Chez une femme ménopausée depuis peu et avec un seul facteur de risque cardio vasculaire, la poursuite “à tout prix” d’un traitement par statine se justifie-t-il ? (suite…)

Statine en prévention ? Réalités ou marketing ?

Statines en prévention primaire : entre mythe et certitude, quelle conduite tenir ?

Il est probable que si l’on effectuait une enquête d’opinion auprès des médecins pour savoir quelle classe de médicaments incarne le mieux à leurs yeux la « médecine fondée sur les preuves1 », ils se prononceraient majoritairement pour les « statines ». Et pourtant… (suite…)

  1. « Evidence based medicine » (EBM) pour les anglo-saxons, la médecine fondée sur les preuves conjugue l’expertise du clinicien, les données spécifiques du patient et ses préférences, les meilleures données de la science []

Statines en prévention primaire : entre mythe et certitude, quelle conduite tenir ?

L’efficacité, le rapport bénéfice / risque, et l’efficience d’une prévention primaire des maladies cérébro- et cardiovasculaires par statine ne font pas l’unanimité.

Les avis se partagent entre doute, contestation et enthousiasme. Le bénéfice d’un traitement par statine en prévention primaire doit impérativement se juger sur des critères de morbi-mortalité et non pas sur la puissance d’un effet biologique.
Les taux cible de LDL-cholestérol fixés par les experts ne reposent sur aucun fondement scientifique, car les essais d’intervention ont été réalisés à doses fixes versus placebo.
Introduites à la fin des années 1980, les statines n’ont commencé à étayer le bénéfice clinique que l’on attendait d’elles qu’une douzaine d’années plus tard.
Traiter une hypercholestérolémie isolée n’a pas beaucoup de sens. Seule la prise en compte des facteurs de risque associés, dont certains sont modifiables et d’autres pas, permet d’estimer un risque cardiovasculaire global, préalable indispensable à toute décision pertinente de traiter en prévention primaire.
Les individus et les populations sont très inégaux face au risque cardiovasculaire. La dimension populationnelle étant d’autant plus importante à considérer que les françaises et les français présentent un risque extrêmement bas et n’ont pas ou très rarement été inclus dans les essais thérapeutiques.
Les statines diffèrent par leur capacité à abaisser le LDL-cholestérol, mais aussi et surtout selon leur niveau de preuves en termes de bénéfice clinique.
Seules deux statines, la pravastatine et la simvastatine ont démontré qu’elles permettaient de réduire la mortalité toutes causes. Les essais menés exclusivement chez des patients sans antécédents cardiovasculaires sont très peu nombreux. Aucun n’est comparatif. La validité des conclusions des méta-analyses d’essais thérapeutiques avec statines en prévention primaire semble très discutable compte-tenu de la grande hétérogénéité des profils de risque et des stratégies thérapeutiques qui font l’objet d’assemblage de données peu cohérentes entre elles. Car en termes de réduction du risque absolu, la question cruciale de l’efficacité des statines n’appelle pas une réponse unique, mais varie sensiblement selon qu’il s’agit de prévention primaire ou secondaire, de l’homme ou de la femme, d’une population à risque élevé ou bas, de la présence d’un diabète ou non.
Il n’en demeure pas moins vrai que globalement la prescription des statines se soit largement banalisée dans les pays développés, bien au-delà des profils de risque pour lesquels elles ont été évaluées.

Au total, la conduite décisionnelle proposée en prévention primaire consistera à :

  • Dénombrer les facteurs de risque selon le rationnel proposé par l’Afssaps en mars 2005,
  • N’utiliser le seuil de LDL-cholestérol correspondant que pour la seule décision de traiter ou non, et en aucun cas comme un objectif cible à atteindre,
  • Limiter le choix de la statine, selon les études publiées, à la pravastatine à 10mg/j pour les non diabétiques, et à la simvastatine à 20 ou 40 mg/j pour les diabétiques à risque.

Voir l’article complet

L'article de François Pesty a suscité de nombreuses interrogations.
Nous avons souhaité apporter des précisions que vous trouverez dans cet entretien avec l'auteur

Les médecins généralistes fondent-ils leur décision sur les données validées de la science ? (thèse C. FREISZ avril 2011)

Accéder au texte intégral de cette thèse

C’est la question que pose Charlotte Freisz dans sa thèse soutenue le 8 avril 2011.

A partir d’une étude sur les prescriptions médicamenteuses initiales dans l’hypertension artérielle, elle nous apporte une réponse sans complaisance et argumentée.

En spécifiant en préambule son absence de liens d’intérêts avec les entreprise du médicament, notre consœur remplit à la fois des conditions légales, mais aussi et surtout ses obligations morales envers ses lecteurs. (suite…)

Simvastatine + ézétimibe : quel intérêt chez les insuffisants rénaux ?

ETUDE SHARP (résumé) :

Méthodologie : Publiée  le 09/06/11 dans le Lancet, cette étude conduite chez 9.270 patients insuffisants rénaux chroniques (dont 3.023 en dialyse) sans antécédent d’infarctus du myocarde ou de procédure de revascularisation, compare au placebo l’association simvastatine 20mg et ézétimibe 10mg avec une durée moyenne de suivi de 4,9 années. Le critère composite principal de jugement additionne les infarctus non mortels, les décès d’origine coronaire, les accidents vasculaires cérébraux non hémorragiques, et toute procédure de revascularisation.

(suite…)

… laboratoire Servier (Vastarel®) qui prend les médecins pour des ignorants !!!

Le laboratoire Servier a adressé un courrier aux médecins, afin de commenter la décision de réévaluation du rapport bénéfice/risque des spécialités à bas de trimétazidine (Vastarel ® et génériques). (lire ici)

Ce document manifeste un manque de sérieux dans la communication de ce laboratoire et un manque de respect pour les professionnels de santé.

Voix Médicales répond…. (suite…)

… un cardio qui n’aime pas l’Esidrex°

La médecine fondée sur les preuves a encore bien du chemin à faire pour s’imposer.
La prise en charge médicamenteuse de l’Hypertension artérielle reste curieusement très éloignée des données validées de la science.
En voici la démonstration dans cet échange de courrier entre un médecin généraliste et son correspondant cardiologue.

(suite…)

… un endocrinologue qui veut arrêter la metformine à cause d’une insuffisance cardiaque

Mme C., âgée de 55 ans est diabétique et hypertendue depuis 15 ans. La vie ne l’a pas ménagé et elle est très angoissée par son état de santé.
Je suis son médecin traitant depuis une dizaine d’année … (suite…)

… un cardio qui poursuit l’association Clopidogrel-Aspirine.

le 09/01/2011

Cher Confrère,

Dans le cadre du suivi médical de Mr M. dont je suis le médecin traitant, je suis amené à lui prescrire le traitement suivant: Coversyl, Inspra, Kardegic 160, Loxen LP, Plavix, Tahor 40, Metformine, Glimepiridie, Temerit.

Je fais partie d’un groupe de pairs dont le but est l’amélioration de nos pratiques médicales dans le cadre de l’Evidence Based Médecine … (suite…)

… un cardio qui prescrit du Dabigatran (Pradaxa°)

Le 23/12/10

Cher confrère,  Je vous remercie de votre courrier concernant la prescription  de Dabigratran chez Mr D. … (suite…)

Tabac et risque cardio-vasculaire : pas d’effet seuil

Le risque cardio-vasculaire est  proportionnel à la quantité de tabac consommée. En termes de santé, mieux vaut fumer peu que fumer beaucoup … mais ne pas fumer du tout est encore mieux !

1) Situation :

« M. B. 65 ans se présente à ma consultation accompagné de sa femme. Son frère cadet a fait le semaine dernière un angor qui a justifié un stent. M. B. fume de 3 à 5 cigarettes par jour depuis toujours. Sa femme insiste pour qu’il arrête totalement. Lui a déjà essayé sans succès. Il voudrai être « autorisé » à continuer « car 5 par jour, c’est très peu » et me demande confirmation ».

2) Question :

Pour un petit fumeur, est-ce que la poursuite de sa faible consommation l’expose à un réel risque cardio-vasculaire ou est-ce que ce risque obéit à un effet seuil ? (suite…)

Recommandations HAS et statines.

En prévention primaire des facteurs de risque cardio-vasculaires la HAS recommande une large prescription d’une statine chez le diabètique de type 2:

• »Les données sur la prévention cardiovasculaire primaire lors du diabète montrent une réduction de la morbimortalité chez 3985 diabétiques (principalement de type 2) lors de l’étude HPS. »1 (suite…)

  1. page 107 []

Recommandations HAS et aspirine.

La recommandation HAS fait une large place à l’aspirine faible dose en prévention primaire:

•Traitement médicamenteux des facteurs de risques vasculaires associés: l’hypertension artérielle: “recommandations: L’administration de faibles doses d’aspirine (75 mgj) est recommandée chez le diabétique de type 2 hypertendu en prévention cardiovasculaire primaire. (Recommandation de grade C).”1 (suite…)

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Aspirine en prévention primaire chez le diabétique

•Qu’en est-il en 2010 de l’aspirine en prévention primaire des événements cardiovasculaires chez le  patient diabétique?

Les patients diabétiques ont un risque accru d’événements cadiovasculaires. La plupart des recommandations préconisent la prescription d’aspirine en prévention primaire des événements cardiovasculaires chez le diabétique. La revue de la littérature à ce jour montre que ces recommandations sont à présent remises en cause.

“Un nombre croissant de données suggèrent que l’aspirine en prévention primaire a une efficacité inférieure chez les patients diabétiques que non diabétiques. Les diabétiques bénéficiaires de l’aspirine  doivent avoir une atteinte artérielle périphérique symptomatique, le seul IPS (index de pression systolique  cheville/bras) inférieur à 0,90, critère très intermédiaire d’une athérosclérose des membres inférieurs, ne suffisant pas à définir la probabilité de ce bénéfice” Bibliomed:4 juin 2009, n°548, mots clés: aspirine, diabéte, prévention, risque cardiovasculaire: Aspirine et prévention primaire chez le diabétique de type 2. (suite…)