diabète

Une tri-thérapie non validée et non remboursable.

Cher Confrère,

Vous voyez ce jour  Mme D. Z. néé le 01/01/1940 pour laquelle vous aviez prescrit Victoza°(liraglutide), analogue du GLP-1, Stagid (metformine) en ajout de l’Humalog (insuline).

Cette tri-thérapie est pour le moins surprenante, non validée par les recommandations HAS et non remboursable par l’assurance maladie1 .

J’ai revu le 20.03.2015 la patiente qui était très mal. J’ai failli l’hospitaliser, heureusement son mari2 , avait eu le bon sens d’arrêter le Victoza° (liraglutide) trois jours auparavant.

Son état de santé s’est rapidement amélioré à l’arrêt du Victoza° (liraglutide) que je n’ai bien sûr pas renouvelé.

Elle est actuellement bien avec son traitement, c’est-à-dire Humalog Mix 50°, qu’il est bien sûr hautement conseillé de ne pas modifier.

Bien confraternellement.

  1. “l’association insuline +analogue du GLP-1 relève d’un avis spécialisé. Lors de la rédaction de la recommandation, seul l’exénatide est autorisé en association avec l’insuline, et n’est pas remboursable par l’assurance maladie dans cette indication.” Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2. HAS,ansm. Argumentaire. Janvier 2013. []
  2. voyant sa femme très fatiguée, avec des maux de tête et des douleurs abdominales intenses []

Traitement du diabète de type 2 : des propositions alternatives

I-Tranches de vie :

•Mr B. est âgé de 60 ans, diabétique de type 2 et hypertendu depuis 20 ans. Il était réparateur d’appareils ménagers, métier qu’il aimait beaucoup. Du fait des changements d’habitudes de vie, on ne répare plus on change, à 50 ans il s’est retrouvé sans emploi ce qui l’a beaucoup affecté.
Quand il m’a choisi comme médecin traitant il prenait de façon très irrégulière son traitement et son HbA1c dépassait les 10% sous metformine et sulfamide. J’initialisais alors une “insulinothérapie simplifiée”. L’HbA1c s’améliorait mais Mr B. était toujours aussi irrégulier dans sa prise de traitement. En septembre 2012, alertée par le Dr Philippe Nicot sur le risque diabètogène des statines, je décidais alors d’arrêter la pravastatine faisant partie de son lourd traitement. Mr B. était alors transformé : amélioration de l’état dépressif, adhésion totale au traitement du fait de la disparition des effets indésirables notamment l’asthénie et les myalgies.
Depuis il va bien, son HbA1c s’est stabilisée autour de 8 % avec diminution des doses d’insuline.
(suite…)

L’effet diabétogène des statines : Premières notifications et revue de la littérature (thèse de Frédérick STAMBACH, le 20 mai 2014)

Accéder au texte intégral de la thèse

Les statines sont actuellement la classe thérapeutique la plus vendue au monde et sont commercialisées depuis 25 ans. Elles présentent de nombreux effets indésirables, les plus connus étant les effets indésirables hépatiques et musculaires. Au premier trimestre 2012 l’Agence Européenne du Médicament (EMA) et la Food and Drug Administration (FDA) ont émis des alertes concernant l’effet diabétogène des statines. Dans le cadre de son internat, Frérérick Stambach a effectué un an de stage dans le cabinet du Dr Philippe Nicot à Panazol. En rédigeant un courrier au cardiologue d’un patient présentant des myalgies sous statines, ils ont découvert l’alarme de la FDA. Afin de satisfaire aux obligations légales de déclaration des effets indésirables, ils ont décidé d’analyser l’ensemble des dossiers de la patientèle du Dr Nicot afin de repérer les patients ayant développé un diabète sous statine au cours des dix dernières années. Ils ont ainsi identifié quatre cas pouvant être compatibles avec cet effet indésirable, qui tous ont été déclarés au Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV), déclarations qui furent les premières en France concernant cet effet indésirable.

Capture d’écran 2014-05-21 à 10.52.15  (suite…)

Dans le cadre du suivi d’un diabète de type 2 un ECG annuel est-il recommandé?

Au regard des données actuelles de la science, un ECG annuel chez un diabétique à faible, moyen ou fort risque cardio-vasculaire n’est pas recommandé.

1) Situation clinique :

Capture_d-ecran_2014-01-29_a_17.32.27Mme N., âgée de 50 ans, diabétique depuis 5 ans me consulte dans le cadre de son suivi. Elle me présente un document que l’Assurance Maladie lui a envoyé concernant le service d’accompagnement Sophia et les examens de suivi recommandés. Elle me parle de l’ECG à faire tous les ans, son dernier ECG de surveillance datant de 11 mois.

2) Question :

Capture_d-ecran_2014-01-29_a_17.33.16          Dans le cadre du suivi d’un diabète de type 2 un ECG annuel est-il recommandé ?

(suite…)

Une insulinothérapie simplifiée.

Mme R., née en 1951, est hypertendue et diagnostiquée diabétique depuis 1999. Avec un traitement par glibenclamide (Daonil°) à dose maximale elle présente une HbA1c à 8 %. Les glycémies élevées associées à cette HbA1c sont mal tolérées par la patiente : malaises, polyalgies. Le diabétologue instaure un traitement par metformine embonate (Stagid°), la metformine (Glucophage°) prescrite quelques années auparavant ayant provoqué douleurs abdominales et diarrhées. Avec cette association thérapeutique l’HbA1c est à 7,20 %, mais au prix d’épisodes d’hypoglycémie, fringale et de prise de poids. J’arrête alors le sulfamide glibenclamide et initie un traitement par une insuline lente à dose fixe, d’abord 10 unités le soir, augmentant l’insulinothérapie en fonction des glycémies capillaires pour arriver à la dose fixe de 20 unités matin et soir, sans adaptation de dose en fonction des glycémies capillaires et sans modification d’une alimentation déjà adaptée au mieux par la patiente. Celle-ci par ailleurs arrête de pratiquer des glycémies capillaires pluri journalières contraignantes et stressantes. Depuis l’initiation de ce traitement, l’HbA1c se situe entre 7 % et 8 %, la patiente ne présente que de très exceptionnelles hypoglycémies, n’a pas pris de poids et vit bien ce traitement.

Ce schéma thérapeutique m’a semblé être, pour cette patiente, une alternative à l’utilisation d’un analoguedu GLP-1 exénatide (Byetta°)ou liraglutide (Victoza°) dont la balance bénéfice/risque n’est à ce jour pas en faveur de leur utilisation, et plus facile à mettre en œuvre que celui proposé par la HAS en cas de mise en place d’une insulinothérapie.

Qu’en pensez-vous ? Que faites-vous pour des cas similaires ? On en discute ici.

 

Quelle place pour les incrétino-mimétiques liraglutide (Victoza°) et sitagliptine (Januvia°) dans le traitement du diabète de type 2 ?

 

A ce jour les recommandations concernant la prise en charge médicamenteuse du diabète de type 2 reposent sur l’HbA1c, critère intermédiaire dont la corrélation avec la morbi-mortalité se fonde sur de faibles niveaux de preuve. L’ association metformine-sitaglitpine (Januvia°, Xelevia°, Janumet°, Velmetia°) n’a montré qu’une non infériorité sur l’HbA1c versus l’association metformine-sulfamide et l’association metformine-liraglutide (Victoza°) n’a montré une efficacité supérieure à l’association metformine-sulfamide qu’en terme de prise de poids. Par contre ces incrétino-mimétiques ont des effets indésirables : psychiatriques, infectieux, allergiques à type de choc anaphylactique, thyroïdiens (dont cancer), pancréatiques (cancer, pancréatite aiguë potentiellement mortelle) de plus en plus manifestes depuis leur mise sur leur marché. Leur balance bénéfice/risque n’est, à ce jour, pas en faveur de leur utilisation.

1) Situation clinique :

Madame F.K., née en 1968, dont le diabète a été diagnostiqué il y a 7 ans et ne présentant pas de complication cardio-vasculaire, vient me voir à ma consultation d’urgence, son médecin traitant étant en vacances. Elle est traitée depuis peu par liraglutide (Victoza°) à la dose de 0,6 mg par jour, traitement décidé par la diabétologue qui la suit, son hémoglobine glycosylée étant à 7,2% sous traitement par sitagliptine (Januvia°) en association à la metformine, les deux à dose maximale. 
Elle se plaint  d’étourdissements, de nausées et de douleurs abdominales de plus en plus violentes, la diabétologue n’est pas joignable. Craignant une pancréatite aiguë j’arrête le traitement et lui prescris en urgence une lipasémie qui se révélera au dessus de la norme donnée par le laboratoire (74 U/L pour une normale à 67 U/L) et se normalisera à l’arrêt du traitement.

2) Question :

Quel est le bénéfice/risque des incrétino-mimétiques liraglutide (Victoza°) et sitagliptine (Januvia°)1 dans le traitement du diabète de type 2 quand la metformine seule ne suffit pas? (suite…)

  1.  Les incrétino-mimétiques, nouvelle classe thérapeutique apparue en 2007, sont constitués :

    des analogues du GLP-1 antidiabétiques injectables : exénatide (Byetta°) et liraglutide (Victoza°),

    des inhibiteurs de la DPP-4 antidiabétiques oraux (aussi appelés gliptine) : sitagliptine (Januvia° et Xelevia°, Janumet° et Velmetia° en association fixe avec la metformine), saxagliptine (Onglyza°), vildagliptine (Galvus° et Eucreas° en association fixe avec la metformine []

…un médecin conseil, quelle recommandation HAS?

Cher Confrère,

Vous m’avez retourné récemment le protocole de soins concernant Mme Y., présentant un diabète de type 2, que je vous avais adressé pour concertation.
Qu’elle ne fut pas ma surprise de revoir le tampon : «selon recommandations HAS» qui avait pourtant disparu de ces protocoles :

Ma surprise est d’autant plus grande que sur le site de la HAS il est notifié que cette recommandation a été retirée le 02.05.2011 suite à la décision du conseil d’état. (suite…)

…un confrère cardiologue à propos d’une prescription de statine : soigner un patient ou des objectifs?

Prescrire et dé-prescrire une statine chez un diabétique : Réflexions à partir d’un échange de courrier.

Depuis plus de 18 ans, je suis le médecin traitant d’un homme de 69 ans.
Diabétique sous insuline depuis 35 ans, il a présenté voici 12 ans, quasiment toutes les complications de la maladie.
Voici un an, j’ai arrêté sa statine, du fait d’effets secondaires musculaires importants.
Au décours de sa visite annuelle, il y a quelques jours, le nouveau cardiologue qu’il consulte, écrit notamment :

  • qu’il est étonné de ne pas voir de statine dans le traitement alors que le patient prenait de l’atorvastatine jusqu’à la dernière consultation, l’année dernière, avec certes quelques crampes.
  • que pour lui, l’extrait de riz rouge ne peut être donné que de manière complémentaire aux statines si les objectifs ne sont pas atteints, mais le seul traitement pouvant avoir un intérêt pronostic chez ce patient, est la reprise des statines.
  • que le traitement par statine ayant été arrêté par le néphrologue il préfère donc ne pas le reprendre lui-même, mais il envoie le double de ce courrier au néphrologue, pour envisager éventuellement une reprise de statine de nouvelle génération à faibles doses, de type rosuvastatine 5 mg/Jour.
  • que pour lui, l’ objectif pour ce patient reste un LDLC aux alentours de 0,7 g/l.

Cette lettre pose plusieurs questions auxquelles j’ai pensé nécessaire de répondre : (suite…)

intérêt primordial de la Metformine (glucophage°) pour traiter le diabète de type 2.

« Cette synthèse méthodique de comparaisons directes entre ADO pour traiter le diabète de type 2 confirme l’intérêt primordial de la metformine en monothérapie ou en association, au point de vue rapport efficacité/sécurité versus autres ADO »

(Minerva Online 2011-09-28. Efficacité et sécurité des antidiabètiques oraux pour le diabète de type 2: mise à jour). Résumé.

Les Recommandations pour la Pratique Clinique élaborées par les autorités sanitaires françaises sont-elles sous influence industrielle ? A propos de trois classes thérapeutiques. (thèse L.A. DELARUE, juillet 2011)

Accéder au texte intégral de la thèse

Accéder au Document de travail

 

Voilà une thèse dont on parle et dont on n’a pas fini de parler :
Question somme toute assez simple :
Les recommandations censées guider la pratique des médecins sont-elles rédigées en toute indépendance et pour le seul plus grand bien des patients ? (suite…)

Exénatide (Byetta°), sitagliptine (Januvia°, Xelevia°): pancréatites et cancers du pancréas.

« L’exénatide (Byetta°), sitagliptine (Januvia°, Xelevia°) sont des hypoglycémiants agissant sur les incrétines, hormones intestinales qui augmentent la sécrétion d’insuline. A partir de la base de données de pharamacovigilance de l’Agence étatsunienne du médicament (FDA) qui est en libre accès sur Internet, une équipe a comparé les notifications concernant l’exénatide ou la sitagliptine entre 2004 et 2009 versus celles concernant les autres médicaments. Le taux de signification de pancréatites est apparu, de façon statistiquement significative, environ 11 fois plus grand avec l’exénatide et 7 fois plus grand avec la sitagliptine. Pour les cancers du pancréas, le taux a été environ 3 fois plus grand avec les 2 médicaments. Pour les cancers de la thyroïde, il a été environ 5 fois plus grand avec l’exénatide, et non statistiquement significatif avec la sitagliptine. En pratique, par prudence devant de tels risques, mieux vaut ne pas utiliser ces médicaments aux bénéfices cliniques non démontrés au-delà de l’effet sur la glycémie, et aux effets indésirables de plus en plus préoccupants.

(La Revue Prescrire Juillet 2011/Tome 31 N° 335. Vigilance) Résumé.

 

Chez le diabétique mal équilibré par monothérapie : discuter l’insuline.

Dans le diabète de type II, quand  l’HbA1C dépasse durablement les 7,5% malgré un traitement à dose maximale de Metformine, la revue de la littérature à ce jour ne trouve  pas d’étude probante sur les effets à long terme, tant sur les complications que sur la mortalité, des différentes associations (bithérapie per os ou adjonction d’insuline)

1) situation :

« Mme B. 56 ans, diabétique de type 2 depuis 20 ans, traitée par Metformine 850, 3 comprimés par jour et Daonil 1,25, 3 comprimés par jour. Son HbA 1 C était à 7,7% il y a 3 mois et 7,9 % à cette consultation. Elle est très consciente de l’importance du régime alimentaire ainsi que de l’activité physique, deux éléments qu’elle gère au maximum de ses possibilités. La majoration du traitement Daonil provoque hypoglycémies, fringales et prise de poids.Depuis plusieurs consultations je lui parle  du remplacement du Daonil par l’insuline Levemir. A cette consultation elle n’y est pas opposée. »

2) question :

Chez une diabétique de type 2 dont l’HbA1C dépasse durablement les 7,5% malgré un traitement à dose maximale de Metformine, une bithérapie Metformine/Insuline est-elle une meilleur alternative pour l’équilibre de l’HbA1C qu’une bithérapie per os ? (suite…)

… un endocrinologue qui veut arrêter la metformine à cause d’une insuffisance cardiaque

Mme C., âgée de 55 ans est diabétique et hypertendue depuis 15 ans. La vie ne l’a pas ménagé et elle est très angoissée par son état de santé.
Je suis son médecin traitant depuis une dizaine d’année … (suite…)

La généraliste, le protocole et le médecin conseil

Si vous avez l’âme sensible, passez votre chemin, mais si vous voulez connaître les aventures formidables de Nathalie pourchassant les dragons de l’administration, continuez votre lecture.

Il était une fois….. (suite…)

Et pourtant!

En Ile-de-France est en cours d’expérimentation une procédure dite dématérialisée des protocoles de soins: le protocole fait l’objet d’un cachet apposé par un technicien, sans intervention d’un médecin conseil: cf photo en infra.

Mais la qualité et la coordination des soins dont relève ce protocole est régit par l’article L.324-1 du code de la sécurité sociale. (suite…)

La réactualisation du guide médecin ALD de la HAS retient notre attention

La liste des actes et prestations contenus dans le guide médecin concernant l’affection longue durée qu’est le diabète de type 2 vient d’être actualisée.

Cette réactualisation est analysée par Philippe Nicot ici

Cette analyse renforce notre conviction que l’établissement de ce protocole de soin n’est pas à simplifier.


… un endocrino hospitalier qui veut faire mieux que bien

le 22/12/10

Chère confrère,

Bien reçu le CR d’hospitalisation de Mme R. …

… Mais surpris de lire dans les objectifs que vous préconnisez : HBA1c < 6.5% … (suite…)

pas de simplification administrative

Le diabète de type 2 est une Affection de Longue Durée prise en charge à 100 %, c’est-à-dire: “une maladie qui nécessite des soins prolongés (plus de six mois) et dont les traitements sont coûteux.”

C’est pourquoi, l’Assurance Maladie rembourse à 100 % les dépenses liées à ces soins et traitements.

Pour cela il est nécessaire que le médecin traitant remplisse un protocole de soins : “un formulaire de prise en charge qui ouvre les droits au 100% et qui indique les soins et les traitements nécessaires à la prise en charge de la maladie du patient: ceux qui sont pris en charge à 100 %, ceux qui sont remboursés aux taux habituels de la sécurité sociale et ceux qui ne sont pas du tout pris en charge” (suite…)

Recommandations HAS et statines.

En prévention primaire des facteurs de risque cardio-vasculaires la HAS recommande une large prescription d’une statine chez le diabètique de type 2:

• »Les données sur la prévention cardiovasculaire primaire lors du diabète montrent une réduction de la morbimortalité chez 3985 diabétiques (principalement de type 2) lors de l’étude HPS. »1 (suite…)

  1. page 107 []

Recommandations HAS et aspirine.

La recommandation HAS fait une large place à l’aspirine faible dose en prévention primaire:

•Traitement médicamenteux des facteurs de risques vasculaires associés: l’hypertension artérielle: “recommandations: L’administration de faibles doses d’aspirine (75 mgj) est recommandée chez le diabétique de type 2 hypertendu en prévention cardiovasculaire primaire. (Recommandation de grade C).”1 (suite…)

  1. page 104 []

Recommandations HAS et normalisation glycémique.

Recommandations HAS: stratégie thérapeutique pour obtenir la normalisation glycémique:

•”Le groupe de travail, considérant que l’absence de seuil glycémique pour la survenue de complications, et la dégradation progressive de l’équilibre glycémique dès les premières années de suivi ont été démontrés par l’analyse épidémiologique de l’UKPDS (1), recommande de rechercher la quasi normalisation glycémique en retenant un objectif d’hémoglobine glyquée < 6,5%, (recommandation de grade C).”1 (suite…)

  1. page 85 []

Les recommandations HAS sont-elles recommandables?

Recommandation pour la pratique clinique, 15/11/2006

En 2006 l’Afssaps et l’HAS1 en collaboration et à la demande de la Direction Générale de la Santé ont validé une actualisation des références et recommandations de bonne pratique du « Traitement médicamenteux du diabète de type 2 » initialement rendues publiques en 1999. (suite…)

  1. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_459270/traitement-medicamenteux-du-diabete-de-type-2 []

CAPI, diabète et statines.

Analysons: le Champ: suivi des maladies chroniques ,le Thème:diabète et l’Indicateurs et niveaux cibles à 3 ansNombre de patients diabètiques (hommes 50 ans, femmes 60 ans) traités par antihypertenseurs et statines/ nombre de patients diabètiques MT (hommes 50 ans, femmes 60 ans ) traités par antihypertenseurs: objectif intermédiaire:65%,objectif cible:75%.

D’où vient cet indicateur?

Du référentiel HAS/AFSSAPS:1

Confrontons à présent cet indicateurs du CAPI au référentiel HAS de novembre 2006 et aux données de la science à ce jour. (suite…)

  1. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_459270/traitement-medicamenteux-du-diabete-de-type-2 []

CAPI, diabète et aspirine

Dans le CAPI il y a donc une contre-partie financière au respect des objectifs des niveaux cibles des indicateurs:

“4.2. Contrepartie financièreL’assurance maladie verse au médecin une contrepartie financière, tenant compte de la progression et del’atteinte des objectifs du contrat, dont le montant est défini comme suit :4.2.1. Pour chaque indicateur et pour la durée du contrat sont définis un niveau initial, un objectifintermédiaire et un objectif cible. Ces éléments figurent en annexe 1 au présent contrat.”

Analysons: le Champ: suivi des maladies chroniques, le Thème:diabète et l’ Indicateurs et niveaux cibles à 3 ans:Nombre de patients diabétiques(âge supérieur à 50 ans pour les hommes et 60 ans pour les femmes) traités par anti-hypertenseurs,statines et  aspirine faibles dose/total diabétiques (âge supérieur à 50 ans pour les hommes et 60 ans pour les femmes) de la patientèle traités par anti-hypertenseurs et statine: objectif intermédiaire 55%, objectif cible:65%. (suite…)

Statine en prévention primaire chez le diabétique

Faut-il prescrire une statine en prévention primaire des risques cardiovasculaires à tous les diabétiques?


-Quatre grands essais randomisés de prévention primaire apportent des données sur ce point:

ALLHAT-LLT:réponse négative,pas de différence significative de 
morbi mortalité entre les deux groupes au bout de 5 ans de traitement 
par PRAVASTATINE 40.(bras de l’essai)(hypertendus et au moins un autre 
facteur de risque cardio vasculaire)

ASCOTT-LLA:réponse non significative(sous groupe diabétique,3 facteurs de risque cardio vasculaire)sous ATORVASTATINE 10 mg.

HPS:réponse positive,baisse significative de la morbi mortalité 
chez tous les patients y compris les diabétiques sans antécédent cardio 
vasculaire à l’inclusion ,sous SIMVASTATINE 40 mais non comparée à un placebo.

CARDS:réponse positive,baisse significative de la morbidité,mais 
pas de la mortalité,sous ATORVASTATINE 10 ,c’est la seule étude ne 
comportant que des diabétiques. (suite…)

HbA1c : Quels objectifs viser ?

Le  mieux est  l’ennemi du bien :

Les principales études qui ont comparé la mortalité lors des traitements intensif avec objectifs bas de HBA1c (<7%) et lors  des traitements visant des taux de HbA1c entre 7 et 7,5% montrent que le mieux est l’ennemi du bien et qu’il vaut mieux se fixer des objectifs mesurés au risque d’augmenter la mortalité de nos diabétiques.

(Synthèse Pierre Gayraud; mise à jour le 01.11.10; niveau de preuve 4/5)

*   *   *

L’étude ACCORD : (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) a regroupé 10251 patients diabétiques à haut risque cardio-vasculaire présentant une HbG moyenne à 8,1%, âge moyen : 62 ans, durée moyenne de leur diabète était de10 ans, ils ont été suivi en moyenne pendant 3,5 ans (au lieu des 5 initialement prévus. La comparaison du groupe soumis  un traitement intensif (objectif HbA1c : 6,4%) vs groupe normal (objectif : 7,3%) n’a pas montré de diminution du risque de complication cardiovasculaire, au contraire : l’essai a été arrêté avant son terme en raison d’un excès de mortalité dans le groupe intensif.1 (suite…)

  1. « Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes ». NEJM 2008;358:2545-59 []

Aspirine en prévention primaire chez le diabétique

•Qu’en est-il en 2010 de l’aspirine en prévention primaire des événements cardiovasculaires chez le  patient diabétique?

Les patients diabétiques ont un risque accru d’événements cadiovasculaires. La plupart des recommandations préconisent la prescription d’aspirine en prévention primaire des événements cardiovasculaires chez le diabétique. La revue de la littérature à ce jour montre que ces recommandations sont à présent remises en cause.

“Un nombre croissant de données suggèrent que l’aspirine en prévention primaire a une efficacité inférieure chez les patients diabétiques que non diabétiques. Les diabétiques bénéficiaires de l’aspirine  doivent avoir une atteinte artérielle périphérique symptomatique, le seul IPS (index de pression systolique  cheville/bras) inférieur à 0,90, critère très intermédiaire d’une athérosclérose des membres inférieurs, ne suffisant pas à définir la probabilité de ce bénéfice” Bibliomed:4 juin 2009, n°548, mots clés: aspirine, diabéte, prévention, risque cardiovasculaire: Aspirine et prévention primaire chez le diabétique de type 2. (suite…)