groupe de pairs

Announcement:

Face à un cas clinique, vous vous posez des question sur la validité de vos décisions ? Vous êtes isolés ? Vous voudriez faire le point sur les « données de la science » ?Alors rejoignez notre « e- groupe de pairs » ! Il suffit d’exposer un cas clinique de pratique courante en médecine générale et d’y apporter des réponses argumentées. Vous pouvez le faire en prenant contact avec nous

contact@voixmedicales.fr

nous vous accompagnerons dans la rédaction de votre cas et il sera publié dans cette rubrique.

Cela s’appelle un SCRIPT (« Situation Clinique : Recherches et Indications PraTique).

Pour en savoir plus, lisez ici le  « mode d’emploi du e- groupe de pair  » !

recherche en cours (proposée par P. Sentis)

1) situation clinique :

Mme P Hélène 55 ans vient consulter pour le renouvellement de son ordonnance dans les suites d’un infarctus antérieur inaugural qui a eu lieu en dec 2009 ayant bénéficié d’un angioplastie et stent actif. Elle se dit essoufflé mais le cardiologue hospitalier met celà sur le compte de son surpoids (avec une IMC à « seulement » 23.6 ??) en dédouanant une insuffisance cardiaque. Je constate une bradycardie à 43/ minute qui me semble mieux expliquer la dyspnée d’effort.
Comme le plus souvent dans cet hôpital de bétabloquant choisi est la ténormine* à 50 (Aténolol): un comprimé le matin en plus de l’aspirine de l’IEC et de la statine. Hors je me méfie de la ténormine* depuis une étufe suédoise Carlberf & coll Lancet 2004 364 :1684-89 ne montrant aucune action de ce produit sur la mortalité globale et sur la mortalité cardiovasculaire et sur le nombre d’AVC qui a été confirmé par une méta analyse Lancet 2005 : 366 1545-43, de plus la ténormine* n’a pas l’indication pour le post infarctus à long terme mais juste pour l’aigu,ce que j’ai vérifié sur Prescrire juillet août 2009 Tome15 N° 153 page 520 . Je décide donc de la templacer par du Sectral* (Acébutolol) qui ayant une ASI semble moins bradycardysant et qui lui a l’AMM.
Cela fait plusieurs fois que j’écris un courrier pour justifier cet abandon de l’aténolol chez mes patients mais de  nouveau les cardiologues de cet hopital le prescrivent . N’ayant que  peu d’expérience de la recherche documentaire et de sa pertinence, je souhaiterai savoir si d’autres médecins généralistes ont des  informations sur ce bétabloquant et sur son utilisation  systématique au long cours hors AMM par certains services de  cardiologie ( j’ai eu le même problème avec un hôpital de la région parisienne). merci d’avance Je ne déclare aucun conflit d’intérêts

2) Question :

En post infarctus, l’Aténolol est-il mieux toléré et aussi efficace que l’Acébutolol ?

3) Recherches :

utiliser la fonction « commentaires »

Dépistage de la luxation congénitale : pas de radiographie systématique.

L’examen clinique  reste primordial, il doit être répété si doute. L’échographie peut être réalisée à 4 semaines en cas d’anomalie ou de facteur de risque. La radiographie à 4 mois n’a d’intérêt que dans le cas de discordance entre l’examen clinique et l’échographie. Un nombre important d’anomalies constatées disparaissent sans traitement en quelques semaines

1) Situation :

Mme F. est jeune maman, je l’ai connu adolescente, elle m’amène sa petite fille et son carnet de santé tout neuf. Elle me montre l’ordonnance qui y est insérée : « radiographie des hanches à 4 mois ». Aussi loin que je me souvienne, lors des 35 années d’exercice, je ne crois pas avoir vu ces radiographies faites à 4 mois objectivant une anomalie des hanches. Je me demande s’il est bien justifié de les pratiquer toujours.

2) Question :

Doit-on insister pour que tout nouveau-né soit radiographié afin de dépister une éventuelle luxation congénitale ou pouvons-nous nous contenter de l’examen clinique (suite…)

Sinusite bactérienne ? Le plus souvent, la clinique suffit.

Le diagnostic d’une sinusite aiguë bactérienne peut être fait cliniquement devant la persistance et l’augmentation d’intensité de la douleur sinusale surtout si elle est unilatérale, la purulence de la rhinorrhée et l’inefficacité du traitement symptomatique au delà de 48 heures. L’impact de l’antibiothérapie est modeste sur la guérison.

Le recours aux examens complémentaires (radios, scanner, prélèvements) n’est pas nécessaire dans la majorité des cas.

1) Situation :

M. K. me consulte après une semaine de rhinite qui est progressivement devenue purulente. Depuis deux jours il souffre de maux de tête, il s’est senti fébrile cette nuit. Ces signes lui évoquent une sinusite qu’il a fait l’an dernier.

Il  ne souhaite pas arrêter son travail mais demande un « traitement efficace ». J’hésite à le mettre sous antibiotiques …

2) Question :

La clinique est-elle suffisante pour affirmer l’origine bactérienne d’une sinusite et entrainer la mise sous antibiotique ou des examens complémentaires sont nécessaires ?

(suite…)

Statine en prévention primaire: décider avec le patient.

A ce jour, chez une femme ménopausée depuis peu et avec un seul facteur de risque cardio vasculaire, les données de la littérature concernant le rapport bénéfice/risque d’un traitement par statine ne sont pas consensuelles. La décision d’un tel traitement devrait être partagée avec la patiente.


1)Situation:

Madame B. âgée de 54 ans, me consulte pour faire le point sur son bilan lipidique ainsi que sur le traitement par statine qu’elle ne souhaite pas continuer du fait de douleurs musculaires.

Elle n’a pas d’ATCD personnels cardiovasculaires, est ménopausée depuis 2 ans, ne fume pas, son alimentation spontanée est de type méditerranéen, mais ses parents qui étaient fumeurs, stressés par leur vie professionnelle et avec une alimentation moins “saine”, ont eu tous deux un infarctus: sa mère à 52 ans et son père à 54 ans. 

Son bilan lipidique sans traitement montre un LDL à 2,07 g/l , un HDL à 0,48 g/l. Selon les recommandations, son seul facteur de risque est donc ses ATCD familiaux.

Je me demande si je dois vraiment insister pour qu’elle poursuive son traitement?

2) Question: 

Chez une femme ménopausée depuis peu et avec un seul facteur de risque cardio vasculaire, la poursuite “à tout prix” d’un traitement par statine se justifie-t-il ? (suite…)

Appendicite : le diagnostic est avant tout clinique, puis echo ou scan ?

Le diagnostic de l’appendicite reste avant tout clinique. Un taux de leucocytes < 10 000 / mm3, élimine le diagnostic.

En cas de doute : Le scanner est l’examen de référence chez l’adulte. Chez l’enfant comme chez la femme enceinte, en première intention, l’échographie est préférable.

1) Situation :

Une femme de 33 ans me consulte pour douleur abdominale sans trouble du transit, dans le cadre d’une épidémie de gastro-entérite. A l’examen, elle est apyrétique, la douleur est franchement localisée à droite et j’ai un doute sur la présence d’une légère défense. Je lui demande de réaliser une NFS, les leucocytes sont à 16000 et la CRP à 4. J’hésite à lui faire pratiquer une échographie … et je l’adresse aux urgences pour suspicion d’appendicite.

2) Question :

Devant un tableau clinique évoquant une appendicite, la réalisation d’une échographie est-elle indispensable pour établir le diagnostic ? (suite…)

Chez une jeune femme désirant une contraception, éviter la drospirenone.

Chez une jeune femme désirant une contraception les données de la littérature sont à ce jour concordantes: Jasmine ® (ainsi que Jasminelle ®,Yaz ®, Angeliq ®, Belanette ®, Convulineb ®) contraceptifs oraux contenant de la drospirénone sont associés à un risque plus élevé de thrombose veineuse sans supériorité de leur part en terme d’acné, prise de poids, syndrome prémenstruel. La prescription d’une telle contraception n’est donc pas indiquée en première intention, un oestroprogestatif contenant du lévonorgestrel restant la référence.

1) Situation :

Melle D.M., 18 ans, vient ce jour me consulter pour renouveller sa contraception. Je lui demande depuis combien de temps elle la prend: “depuis trois mois, c’est un gynéco qui me l’a prescrit, son nom est Jasmine et je la trouve un peu chère , pourriez-vous m’en prescrire une qui soit remboursée?

2) Question :

Chez une jeune femme désirant une contraception par oestroprogestatif, y a-t-il un intérêt à choisir ceux contenant du drospirenone, de type Jasmine ® ? (suite…)

Contraception d’urgence : s’en tenir à Norlevo°

En l’état actuel des données de la science, en contraception d’urgence,  la prescription de Norlevo° plutôt que d’Ellaone° reste le meilleur choix .

1) Situation :

Stéphanie est toujours ponctuelle à ses rendez vous. Tous les 3 mois, ou plutôt toutes les trois plaquettes.
J’ai beau lui répéter que rien ne justifie un tel suivi médical de sa contraception, elle préfère venir de façon rapprochée.

Elle parle. Elle raconte ses difficultés de mère célibataire.
Elle raconte son fils, le père de celui-ci pas très présent, ses parents à elle, d’origine étrangère, qui ne comprennent pas toujours ses choix de vie.
Elle parle avec tristesse.

Son regard s’anime quand elle évoque sa vie professionnelle. Cadre dirigeante respectée dans l’animation culturelle, nous parlons alors d’autres choses.

D’ailleurs, à ce propos, sa collègue lui a exposé une petite mésaventure qui a entraîné une contraception d’urgence. Cela n’arrive pas qu’aux autres et elle souhaiterait en avoir une à sa disposition.
Elle a fait quelques recherches et a découvert un nouveau produit, la pilule du « surlendemain ». Mais celle-ci n’est disponible que sur prescription.

« Docteur, vous pourriez me prescrire Ellaone ? »

2) Question:

Pour les jeunes femmes sous contraception orale pour lesquelles on envisage une prescription anticipée d’une contraception d’urgence, la prescription d’Ellaone° plutôt que  Norlevo° est-elle justifiée en termes de rapport risque/efficacité ? (suite…)

Chez le diabétique mal équilibré par monothérapie : discuter l’insuline.

Dans le diabète de type II, quand  l’HbA1C dépasse durablement les 7,5% malgré un traitement à dose maximale de Metformine, la revue de la littérature à ce jour ne trouve  pas d’étude probante sur les effets à long terme, tant sur les complications que sur la mortalité, des différentes associations (bithérapie per os ou adjonction d’insuline)

1) situation :

« Mme B. 56 ans, diabétique de type 2 depuis 20 ans, traitée par Metformine 850, 3 comprimés par jour et Daonil 1,25, 3 comprimés par jour. Son HbA 1 C était à 7,7% il y a 3 mois et 7,9 % à cette consultation. Elle est très consciente de l’importance du régime alimentaire ainsi que de l’activité physique, deux éléments qu’elle gère au maximum de ses possibilités. La majoration du traitement Daonil provoque hypoglycémies, fringales et prise de poids.Depuis plusieurs consultations je lui parle  du remplacement du Daonil par l’insuline Levemir. A cette consultation elle n’y est pas opposée. »

2) question :

Chez une diabétique de type 2 dont l’HbA1C dépasse durablement les 7,5% malgré un traitement à dose maximale de Metformine, une bithérapie Metformine/Insuline est-elle une meilleur alternative pour l’équilibre de l’HbA1C qu’une bithérapie per os ? (suite…)

SCRIPTS

Vous trouverez ci- dessous les synthèses des recherches effectuées collectivement sur notre site.

Résultat du travail de notre « e- groupe de pairs », elles tentent d’argumenter, sur la base des données actuelles de la science, les décisions que nous prenons dans la pratique quotidienne.

Mutualisation des expertises de chacun d’entre nous, elle sont à votre disposition.

Scintigraphie cérébrale : inutile dans Alzheimer

La scintigraphie cérébrale (Produit diagnostic ayant une ASMR mineure à IV) peut être utile pour 2000 à 3000 patients par an en France afin de mieux identifier des démences à corps de Lewy. Elle n’est pas un test utile au diagnostic positif de la maladie d’Alzheimer.

1) Situation :

« Monsieur R à 80 ans, depuis 3 ans il a fait plusieurs fugues. Les troubles ont commencé quelques années auparavant par des épisodes où il ne se rappelait plus où il avait garé sa voiture. Ayant consulté un spécialiste de la mémoire, je n’ai pas vu ce patient depuis plusieurs mois, et il vient me consulter à ma demande expresse car il a fait une nouvelle fugue. Sa femme souhaitait simplement que je renouvelle le traitement du neurologue. Il a été retrouvé désorienté à 300 Kms de chez lui, dans la ville de son enfance qu’il avait rallié à pied et en train.

Cette consultation en décembre 2010 est l’occasion de relire les divers documents de son dossier. En Juin 2009 le neurologue m’écrivait, « Un bilan qui n’évoque pas une pathologie démentielle ». Par contre, le compte-rendu de l’hospitalisation de Janvier 2010 évoque de la manière suivante un Alzheimer : « une diminution de la fixation dans aires associatives postérieures » à la scintigraphie ».

2) Question :

Chez un adulte présentant des troubles mnésiques importants, la réalisation d’une scintigraphie cérébrale est-elle un complément utile à l’examen clinique pour poser un diagnostic ? (suite…)

Situation clinique:

1) Situation :

Exposer votre situation clinique en utilisant la fonction « commentaires »

2) question :


3)Recherche:

Pour participer aux recherches sur cette question, merci de nous transmette les résultats documentés de vos recherches en utilisant la fonction « commentaires » (cliquer ci-dessus sur  » commentaire »).

4) Synthèse :