Dans le cadre de notre exercice quotidien, nous sommes régulièrement conduits à écrire à des correspondants professionnels de santé ou non.
Nous vous invitons à partager ces documents. Nous pourrons ainsi mettre en commun nos arguments, nos agacements…et notre humour !
A votre tour, pour nous faire partager vos écrits : utilisez la fonction « commentaire ».
Ces textes seront anonymisés afin d’éviter toute polémique mettant en cause directement des individus ou organismes.
Mr R. 39 ans, est marié et père de deux enfants. Quand j’ai commencé à le soigner il était cadre commercial. Il effectuait beaucoup de déplacements, avec une grosse charge de travail et d’investissement personnel, une voiture et un téléphone de fonction ainsi qu’un bon salaire.
Son père était boucher et peu de temps libre.
Quand il était petit sa mère ne travaillait pas mais s’occupait beaucoup de sa mère dépressive et de sa soeur handicapée mentale.
Il se souvient de n’être parti en vacances en famille qu’une seule fois au cours de sa vie d’enfant.
À l’âge de 8 ans, son grand-père, qui travaillait avec son père, est renversé sous ses yeux par une voiture. Il restera des mois sur un lit d’hôpital en compagnie de machines et de tuyaux. Ses parents l’emmènent le dimanche lui rendre visite.
Comme le grand-père ne peut plus travailler à la boucherie c’est sa mère qui va aider son père.
À 20 ans, après le bac, il veut réaliser son rêve de toujours : être pilote d’avion de chasse. Il passe toutes les étapes et à la dernière il est recalé… L’armée ne lui fournira jamais d’explication à cet échec.
Il se marie et après un travail dans une banque, se retrouve à grimper les échelons pour arriver là où il est et là où, suite à un changement hiérarchique avec détérioration du climat social et surcharge de travail, le stress psychologique étant trop fort, il craque.
Quand je le vois en consultation il pleure, il a des idées noires, très noires.
Il faudra du temps d’écoute, de travail d’équipe et deux ans d’arrêt de travail pour qu’il se dé-construise pour se reconstruire. Cela aurait pu prendre moins de temps s’il n’avait pas croisé la route d’un médecin expert d’assurance ayant décrété qu’il n’avait rien et qu’il devait retravailler. Une contre-expertise psychiatrique démontrera tout le contraire : psychasthénie, troubles obsessionnels compulsifs, angoisse névrotique pathologique associée à la décompensation du trouble obsessionnel, sont les termes employés par le psychiatre dans son rapport.
Sans cette prise en charge que lui serait-il arrivé ? Suicide ? Infarctus ? Cancer ? (suite…)
Chers Confrères,
J’ai eu l’occasion de discuter en consultation avec Madame M que vous avez prise en charge dans le cadre d’une rééducation suite à un infarctus inférieur survenu fin octobre 2013, et elle m’a alors fait part d’une remarque que vous lui auriez faite quant à ma qualification à adapter des ordonnances.
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« Les antibiotiques ont été une avancée majeure dans la thérapeutique, au point d’être devenus, dans l’imaginaire collectif, capables de soigner toutes les pathologies infectieuses qu’elles soient bactériennes ou virales, ou qu’elles nécessitent un traitement ou pas. Les prescriptions ne sont pas uniquement fondées sur les données cliniques et scientifiques. L’anxiété du prescripteur, son expérience, ses habitudes et celles du lieu où il exerce, la possibilité de suivre le patient ou non, le moment de la semaine (veille de week-end). La perception que le médecin a des attentes du patient joue également un rôle ». (suite…)
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Au cours de son apprentissage de médecin généraliste Audrey Jaouen ayant été confrontée à la prescription de corticoïde dans les pathologies de la sphère ORL, motifs courants de consultation, s’est posée la question de leur justification. Elle en a fait le sujet de sa thèse de doctorat.
Elle débute par un rappel historique, pharmacologique et des effets indésirables des corticoïdes, ainsi que de leurs interactions médicamenteuses et de leurs contre-indications.
Ensuite elle effectue une recherche sur les données factuelles concernant la prescription de corticoïdes dans le cadre des infections ORL :
Les arbres décisionnels proposés sont simples d’utilisation. Ils sont lisibles sur ordinateur, à partir d’un navigateur ( Internet Explorer, Firefox, Chrome) , mais également sur tablettes et smartphones.
Présentation de l’outil arbre décisionnel
(Cliquer sur l’image ci-dessous pour l’agrandir si besoin)
Les informations apparaissent en bas de l’arbre sous la barre du milieu intégrant deux flèches.
La sélection des flèches permet de modifier la taille du haut et du bas de l’arbre.
Les arbres décisionnels
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| Prise charge HTA | Dépistage cancer du sein | Choix d’une contraception |
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| CAT oubli contraception | Anticoagulants dans FA | Pathologies thyroïdiennes |
L’histoire qui va suivre, s’est passée la semaine dernière.
Lors de sa prise de rendez-vous, ma patiente avait insisté auprès du secrétariat afin de savoir si j’avais bien reçu le courrier de la cardiologue. Elle apparaissait inquiète et amorça rapidement la discussion.
« Avez-vous reçu le courrier de la cardiologue, qu’en pensez-vous ? Je me pose beaucoup de questions et je ne suis pas rassurée. Elle m’a dit qu’il fallait que je prenne des statines sinon je risquais des problèmes cardiaques et que mon rein posait problème. »
Ma patiente venait de réaliser en deux temps sa consultation cardiologique annuelle. Elle en sortait avec plusieurs questions. Voyons ensemble ce qui aurait pu la perturber.
Peu de temps après la création avec mon associée de notre cabinet médical, nous nous sommes informatisées afin de travailler en réseau. Peu au fait de ce qui existait, nous avons choisi notre programme informatique plutôt par défaut que par choix éclairé. Je travaille sur MédicaWin32, initialement commercialisé par CRIP, racheté il y a quelques années par Sephira. C’est un programme sans publicité, que je trouve de bon fonctionnement dans ma pratique quotidienne et que je peux à présent utilisé quasiment les « yeux fermés ». Hélas la société informatique assurant la maintenance a décidé sa migration vers une version tout à fait nouvelle, version en pleine évolution du fait de la nouvelle convention, et peu sûre jusqu’à présent dans la récupération des données. J’ai donc décidé d’attendre des jours meilleurs avec une grande incertitude sur ce que serait ce futur informatique.
À la lecture de l’article de Jean Baptiste Harriague et notamment de ses propositions concrètes, je me suis dit qu’il était temps de ne plus avoir un logiciel métier subi mais un logiciel métier choisi. Oui mais choisi…sur quoi ? Pourquoi ? Lequel ?
Si pour vous aussi il est important de reprendre la main sur le choix de votre logiciel, compagnon de tous les jours de notre pratique médicale, rendez-vous ici pour discuter :
Le congrès de la médecine générale, s’est déroulé à Nice du 21 au 23 juin 2012.
Il a été perturbé par l’irruption d’un groupe de dangereux individus, osant remettre en cause les partenariats de cette manifestation.
Nous avons demandé quelques explications à ces malotrus.
(suite…)
Je suis médecin généraliste, installé depuis deux ans maintenant dans un cabinet de quatre médecins généralistes. J’ai eu l’opportunité de prendre la succession d’un médecin « retraitant » qui cédait sa place dans un cabinet que je qualifie de « magnétique ». L’exercice de ma profession sur le terrain est passionnant de par la diversité des motifs de consultation, la mixité sociale des patients rencontrés au quotidien. Chaque journée passée auprès des patients et de mes associés (confrères, secrétaires) permet un enrichissement à la fois personnel et professionnel. Martin Winckler raconte très bien dans son dernier livre ce bien-être procuré par l’exercice de la médecine de famille. Mais ce métier n’en demeure par moins difficile.
Il y a quelques mois, j’ai lu la revanche du rameur, livre pertinent écrit par le Docteur Dominique Dupagne. J’ai transposé son analyse de la société actuelle à mon exercice professionnel ce qui m’a permis de m’auto diagnostiquer aliéné social ou rameur.
Plusieurs freins vont à l’encontre de mon épanouissement professionnel, limitant ainsi mon engagement dans ce métier que je souhaitais exercer depuis mon plus jeune âge. L’éclairage apporté par la revanche du rameur m’a incité à les analyser.
Introduction
Des freins à un exercice au service de la santé
Valeurs essentielles au bon fonctionnement du système de soins
Quelques propositions concrètes
Conclusion
XXXXX le 00 XXXXX 2012
Madame la Docteure XXXXXX
Pôle Gérontologie
Hôpital XXXXXX
Concerne : Mme ZZZZZZZZ, née le 00/00/0000
Chère consœur,
Je vous remercie de votre courrier du 00 XXX 2012 concernant Madame ZZZZZZZZZ qui a retenu toute mon attention.
A l’issue d’un premier bilan pratiqué en XXXX 2012, vous envisagez chez cette patiente atteinte d’une maladie de Parkinson l’hypothèse d’une maladie neurodégénérative de type Alzheimer. A l’époque, dans le contexte des troubles cognitifs et de l’humeur liés à la maladie de Parkinson, et d’un changement de domicile qui l’avait perturbé, son MMSE était à 22/30. Cette hypothèse diagnostique devait être confirmée lors d’un nouveau bilan à 6 mois, qui à ma connaissance n’est pas programmé. Vous envisagez toutefois la prescription d’un anticholinestérasique, et plus particulièrement chez cette patiente la rivastigmine.
Mme H. 60 ans, AIT en 1999, hypertendue, diabétique de type 2. Son LDL à 1.80 gr/l justifie d’un traitement par statine. J’ai essayé toutes les statines, à chaque fois elle présente d’intenses douleurs musculaires l’empêchant de marcher, monter les escaliers. A la dernière consultation elle m’a dit qu’elle ne voulait plus en prendre. J’ai dit « d’accord ». Aurais-je du insister pour qu’elle prenne ce traitement à tout prix?
Pour en discuter c’est ici.
En cas de vomissements chez un enfant, l’efficacité du domperidone° en terme de prévention de déshydratation est-elle suffisante alors que les risques de l’allongement de l’espace QT et de mort subite sont avérés? Pour en discuter rendez-vous ici.
… et qui néglige les liens d’intérêt.
Madame et Chère Consoeur,
J’ai bien reçu votre courrier concernant Mr O. dans lequel vous écrivez notamment: «Nous avons l’habitude d’utiliser du Tahor° à la dose de 80 mg par jour dans les suite d’un syndrome coronarien aigu en se basant d’une part sur l’étude MIRACL qui a montré un effet bénéfique en réduisant le risque de décès par récidive d’infarctus du myocarde ou récidive ischémique de 16% dans ce contexte, et également sur les bases de l’étude REVERSAL qui a étudié l’athérosclérose coronaire sous traitement hypolipémiant intensif».
Afin de me renseigner sur le niveau de preuve des études MIRACL et REVERSAL, j’ai initié une discussion sur le forum de Voix Médicales, le blog de l’expertise médicale généraliste indépendante.
A ce jour on peut y lire les analyses suivantes: (suite…)
Extinction silencieuse des médecins généralistes libéraux
Interview où le politiquement incorrect n’est pas censuré.
Pourquoi les politiques ne veulent pas revaloriser le statut du médecin généraliste et ainsi le rendre plus attractif ?
Tout simplement parce qu’ils ne veulent pas qu’ils soient suffisamment nombreux et bénéficient de temps suffisant pour travailler de manière efficiente.
Pourquoi les politiques ne veulent pas que les généralistes soient en nombre suffisant pour prendre en charge de manière efficiente la population ?
Parce que si les médecins généralistes étaient honorés et suffisamment nombreux pour travailler convenablement, ils pourraient atteindre leur principal objectif qui est d’améliorer la morbi-mortalité de la population au meilleur coût pour la société.
Les politiques ne veulent pas améliorer la santé de la population ?
Je me pose la question. Si les pouvoirs publics investissent sur le médecin généraliste, cela leur coûte un peu d’argent sur la mise initiale, mais très peu par rapport à ce que cela rapporterait aux finances de la France. (suite…)
Dr DUA
Monsieur D. 39 ans.
Habitué des courses en montagnes, il s’entraine 5 fois par semaines sur des longues distances.
Il s’est lui même retiré une tique en dessous du creux poplité gauche 48 heures après un entrainement. 8 jours après, il présente une macule uniformément rouge et prurigineuse d’un diamètre d’une quinzaine de cm.
Il ne se plaint de rien d’autre, le reste de l’examen clinique est normal.
Je lui prescris de l’amoxiciline 1g matin et soir pendant 14 jours.
Doit-on préférer une cycline ? D’autres diagnostics doivent-ils être évoqués ? Existe-t-il des répulsifs efficaces ?
En cas de fibrillation auriculaire, que celle-ci soit paroxystique, persistante, ou permanente, chez un patient âgé de 75 ans ou plus, l’indication d’une anticoagulation orale par AVK doit être posée tout en tenant compte des risques hémorragiques. Pour les patients plus jeunes la décision sera prise en fonction des scores existants. Les contraintes d’un tel traitement pour le patient ainsi que les éventuelles difficultés de sa gestion par le médecin doivent être aussi des éléments de décision.
1) Situation :
Mr L., âgé de 75 ans et hypertendu, a pour ATCD des épisodes d’arythmie complète par fibrillation auriculaire, la dernière récidive remontant à mars 2008 et ayant été réduite par une injection de Cordarone°. Depuis, sous traitement par Kardegic° et Amiodarone°, il n’a pas présenté de récidive d’arythmie.
En décembre 2011 suite à un syndrome vertigineux avec troubles de l’équilibre, il est hospitalisé en neurologie. L’ECG est normal ainsi que le scanner cérébral.
Dans les suites de cette hospitalisation, un bilan cardiaque comprenant un Holter de rythme ainsi qu’une écho-cardiaque est réalisé. Il n’y a pas d’AC/FA au Holter, ni d’insuffisance cardiaque à l’échographie.
Je réévalue à cette occasion le traitement par aspirine à faible dose, me posant la question d’un éventuel remplacement par anti-vitamine K. (suite…)
Dr DUA.
Enfant A. 7 ans.
Elle présente depuis ce matin au réveil une douleur cervicale droite qui l’oblige à se tenir la tête inclinée et tournée sur l’épaule droite.
Pas de fièvre, pas de nausée, pas d’éruption, pas de toux, pas d’adénopathie …
Depuis 1 mois, elle s’initie au violon mais sa mère me dit qu’elle n’en fait pas plus de 10′ par jour.
Elle part en vacance dans sa famille le surlendemain. 4 heures de route.
Je lui prescris paracetamol et un collier cervical pour la route.
Qu’auriez vous fait de plus ? Quels diagnostics évoquer ?
Le 6ème congrès de la médecine générale aura lieu à Nice du 21 au 23 juin prochains. Il sera l’occasion de rencontres, d’échanges et de formations… mais il sera aussi l’occasion, pour les laboratoires pharmaceutiques et pour quelques autres entreprises « philanthropiques » (Mac Do, Coca Cola…) de tisser leur toile. (suite…)
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« Moi, je reçois les labos mais je reste libre de mes prescriptions ! », voilà une phrase que nous avons tous entendu.
Voici une thèse qu’il conviendrait de faire lire à ces confrères qui pensent se soustraire à la règle commune… il y est établi qu’entre 10 et 19% des médecins seulement ne reçoivent pas les visiteurs médicaux et dans leur très grande majorité, ceux qui les reçoivent affirment n’être pas influencés … mais sont convaincus que leurs collègues le sont (!). (suite…)
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«Le patient parle, parle…, je réalise que je ne l’écoute plus ». Voici comment Sophie Dareths a eu l’idée pour sa thèse d’évaluer la « qualité d’écoute » du médecin généraliste lors de ses consultations. Mais comment évaluer la qualité d’écoute au cours des consultations?
Le 25 septembre 2011 une nouvelle convention médicale était publiée au journal officiel, marquant ainsi son entrée en application. Cette nouvelle convention introduit la rémunération des médecins libéraux sur objectifs de santé publique. Courant décembre je recevais la «lettre d’information aux médecins libéraux», éditée par l’Assurance Maladie, lettre ayant vocation à «faire partager les orientations de l’Assurance Maladie pour mieux travailler ensemble», l’éditorial étant signé du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie.
La nouvelle convention y est présentée dans ces termes:
«Faire encore progresser la santé publique dans notre pays. Voilà l’enjeu principal de la nouvelle convention médicale», «Rémunération sur objectifs de santé publique. Pour cela, la convention engage une diversification de vos modes de rémunération, en fonction de l’atteinte d’objectifs de santé publique», «Faire progresser la qualité des soins».
Un tel engagement doit reposer sur des preuves scientifiques solides. (suite…)
« L’utilisation de systèmes de rémunération mixte des médecins généralistes, et notamment l’utilisation d’incitations financières pour récompenser «performance» et «qualité» de ces soins est en augmentation dans un certain nombre de pays. Il y a de nombreux exemples aux Etats Unis et le QoF pour les médecins généralistes du Royaume Uni est un exemple d’une modification importante du système. Malgré la popularité de ces régimes, il existe actuellement peu de preuves rigoureuses de leur efficacité dans l’amélioration de la qualité des soins primaires ou de leur rentabilité par rapport à d’autres façons d’optimiser la qualité des soins. (suite…)
Accéder au texte intégral de la thèse
Gut feeling ? késako ?
Voilà une thèse passionnante sur un sujet qui ne l’est pas moins :
En médecine générale plus que dans toute autre spécialité, parfois, les décisions sont prises, non pas sur des scores cliniques, ni des tests de dépistages, ni sur des arbres décisionnels mais sur des « impressions ».
Loin des dérives scientistes de l’EBM, ici, c’est de l’intuition qu’il s’agit : ce qui se passe quand nous avons la sensation que « y’a quelque chose qui cloche » : (suite…)
Mes chers confrères, chers amis,
Je suis très heureux, bien que n’ayant pas eu l’occasion de vous rencontrer, de travailler avec vous pour le bien être de nos patients.
Pour que cette collaboration se fasse en bonne entente mutuelle, il est indispensable que je vous exprime clairement, sans esprit polémique mais avec sincérité, ce que je pense qu’il faille pour mes patients et, surtout, ce que je pense qu’il ne faut pas faire, proposer, décider etc.. sans mon accord.
(suite…)
Accéder au texte intégral du mémoire
Mémoire soutenu le 02 septembre 2011 à l’institut d’études politiques de Lyon par Guillaume Noir de Chazournes, son « panorama critique de la médecine factuelle » ne peut que nous intéresser puisqu’il s’agit d’une étude des enjeux et des difficultés à mettre en pratique l’EBM (Evidence Based Medecine). Et de fait, ce travail est passionnant ! (suite…)
Cher confrère,
J’ai ben reçu votre courrier du 19 septembre concernant Mme C. âgée de 80 ans que je connais assez bien.
Comme vous avez l’amabilité de me le rappeler, elle a eu un malaise chez elle il y quelques semaines nécessitant une hospitalisation qui s’est pour partie déroulée dans votre service. Lors de son séjour, elle a présenté une arythmie justifiant une mise sous AVK qui a entrainé une déglobulinisation majeure nécessitant plusieurs transfusions (ulcère du bulbe). C’est à l’issue de ce périple qu’elle est à nouveau à domicile.
Vous l’avez ensuite reconvoquée à 15 jours de sa sortie, vous lui avez prescrit du kardegic et vous souhaitez la revoir à nouveau d’ici un mois ce que vous m’indiquez dans votre lettre. (suite…)
Accéder au texte intégral de cette thèse
Voilà une thèse atypique par son approche ethnographique, elle n’hésite pas à utiliser pleinement et sans complexe les ressources de l’analyse qualitative d’un matériel brut : l’enregistrement direct des consultations.
Délibérément centrée sur les spécificités de l’exercice de la médecine générale, Camille Isnard pose une série de questions aussi évidentes qu’inhabituelles : (suite…)
Madame,
Pour faire suite à notre conversation téléphonique de ce jour, dans le cadre de la proposition de contractualisation avec l’EHPAD que vous dirigez, et en tant que médecin traitant de Monsieur Z, je vous confirme mon refus de toute forme de contractualisation avec votre établissement dans le cadre de ce décret, pour continuer à prodiguer des soins à ce patient … (suite…)
Si vous avez l’âme sensible, passez votre chemin, mais si vous voulez connaître les aventures formidables de Nathalie pourchassant les dragons de l’administration, continuez votre lecture.
Il était une fois….. (suite…)
En Ile-de-France est en cours d’expérimentation une procédure dite dématérialisée des protocoles de soins: le protocole fait l’objet d’un cachet apposé par un technicien, sans intervention d’un médecin conseil: cf photo en infra.
Mais la qualité et la coordination des soins dont relève ce protocole est régit par l’article L.324-1 du code de la sécurité sociale. (suite…)
La liste des actes et prestations contenus dans le guide médecin concernant l’affection longue durée qu’est le diabète de type 2 vient d’être actualisée.
Cette réactualisation est analysée par Philippe Nicot ici
Cette analyse renforce notre conviction que l’établissement de ce protocole de soin n’est pas à simplifier.
le 15/01/2010
Cher Confrère, Suite à votre courrier et à notre conversation téléphonique qui m’ont profondément affectés je tiens à réagir.
Vous n’êtes pas sans savoir qu’une grande majorité des médecins généralistes libéraux sont à la limite ou en BURN OUT, qu’ils se suicident 4 fois plus que la population générale, surtout les femmes… (suite…)
le 15/12/10
Monsieur le directeur, Suite au protocole de soin de M. S., j’ai reçu le refus (partiel) ci-joint.
De son côté M. S. a reçu le courrier ci-joint qui stipule que le « médecin conseil a étudié et révisé la demande », puis «votre médecin traitant a reçu le formulaire qui confirme cet accord ». S’il a révisé la demande, c’est qu’il n’est pas d’accord.
Je vous confirme que je ne suis pas d’accord (comme déjà dit au téléphone à M. I médecin Chef). Je vous demande donc de le spécifier à mon patient et de lui indiquer les modalités afin de procéder à un appel pour expertise.
Par ailleurs, les volets 3 que vous m’adressez sont destinés aux patients. Je n’ai aucune vocation à faire de la distribution de courrier. Aussi, je vous invite à trouver ci-joint une pile de volets 3 qui encombre mon bureau afin que vous puissiez les faire parvenir directement aux assurés concernés.
Vous souhaitant bonne réception.
auteur : voir liste
C’est pourquoi, l’Assurance Maladie rembourse à 100 % les dépenses liées à ces soins et traitements.
Pour cela il est nécessaire que le médecin traitant remplisse un protocole de soins : “un formulaire de prise en charge qui ouvre les droits au 100% et qui indique les soins et les traitements nécessaires à la prise en charge de la maladie du patient: ceux qui sont pris en charge à 100 %, ceux qui sont remboursés aux taux habituels de la sécurité sociale et ceux qui ne sont pas du tout pris en charge” (suite…)
•Des précautions sont prises: “Dans l’intérêt des patients, les engagements du présent contrat sont soumis au respect de la liberté de prescription, les médecins étants tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d’observer la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins.” (suite…)
Analysons: le Champ: suivi des maladies chroniques ,le Thème:diabète et l’Indicateurs et niveaux cibles à 3 ans: Nombre de patients diabètiques (hommes 50 ans, femmes 60 ans) traités par antihypertenseurs et statines/ nombre de patients diabètiques MT (hommes 50 ans, femmes 60 ans ) traités par antihypertenseurs: objectif intermédiaire:65%,objectif cible:75%.
D’où vient cet indicateur?
Du référentiel HAS/AFSSAPS:1
Confrontons à présent cet indicateurs du CAPI au référentiel HAS de novembre 2006 et aux données de la science à ce jour. (suite…)
Dans le CAPI il y a donc une contre-partie financière au respect des objectifs des niveaux cibles des indicateurs:
“4.2. Contrepartie financièreL’assurance maladie verse au médecin une contrepartie financière, tenant compte de la progression et del’atteinte des objectifs du contrat, dont le montant est défini comme suit :4.2.1. Pour chaque indicateur et pour la durée du contrat sont définis un niveau initial, un objectifintermédiaire et un objectif cible. Ces éléments figurent en annexe 1 au présent contrat.”
Analysons: le Champ: suivi des maladies chroniques, le Thème:diabète et l’ Indicateurs et niveaux cibles à 3 ans:Nombre de patients diabétiques(âge supérieur à 50 ans pour les hommes et 60 ans pour les femmes) traités par anti-hypertenseurs,statines et aspirine faibles dose/total diabétiques (âge supérieur à 50 ans pour les hommes et 60 ans pour les femmes) de la patientèle traités par anti-hypertenseurs et statine: objectif intermédiaire 55%, objectif cible:65%. (suite…)
