statine

Le Crestor° (rosuvastatine) n’est-il pas contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale sévère ?

Madame et Chère confrère,

J’ai bien reçu votre courrier concernant Mme V.J. âgée de 69 ans.

Pour mémoire cette patiente présente une néphropathie lithiasique et a bénéficié d’une greffe rénale en 2007. Elle présente aussi un diabète depuis 2013 dont le traitement a été arrêté début 2015 suite à des efforts intenses de la patiente tant en terme d’activité physique que d’alimentation.

Malheureusement sa fonction rénale se détériore, elle est à nouveau en insuffisance rénale sévère, les derniers résultats de laboratoire montrant le 05.06.15 une créatininémie à  33,4 *mg/L pour une normale  de 5,5 à 10,2 et une estimation du D.F.G à 13,41 ml/mn.

Cette patiente, et son mari, sont très angoissés par la perspective de la reprise d’une dialyse rénale.

A ce jour c’est en toute confraternité et afin d’éventuellement retarder la dégradation de la fonction rénale de cette patiente que je m’adresse à vous.

En effet son traitement comporte :  Prograf°, Cortancyl°, Cellcept°, Exforge°, Eupressyl°, Inexium°, Previscan° et Crestor°.

Or le Crestor° (Rosuvastatine)1 est contre indiqué quelque soit son dosage en cas d’insuffisance rénale sévère.

De plus dans un point d’information, l’Ansm a communiqué sur le risque diabètogène des statines.

Je me permets donc de vous poser la question de l’indication de l’arrêt du Crestor° (rosuvastatine) pour Mme V.J. étant donné l’existence d’une insuffisance rénale sévère, et de l’arrêt de tout traitement par statine étant donné les ATCD de diabète de type 2 chez cette patiente présentant par ailleurs une lourde thérapeutique.

En attente d’une réponse de votre part, veuillez recevoir Madame et Chère Confrère mes salutations confraternelles.

  1. RESUME DES CARACTERISTIQUES DU PRODUIT, mise a jour : 9 juin 2004 []

Traitement du diabète de type 2 : des propositions alternatives

I-Tranches de vie :

•Mr B. est âgé de 60 ans, diabétique de type 2 et hypertendu depuis 20 ans. Il était réparateur d’appareils ménagers, métier qu’il aimait beaucoup. Du fait des changements d’habitudes de vie, on ne répare plus on change, à 50 ans il s’est retrouvé sans emploi ce qui l’a beaucoup affecté.
Quand il m’a choisi comme médecin traitant il prenait de façon très irrégulière son traitement et son HbA1c dépassait les 10% sous metformine et sulfamide. J’initialisais alors une “insulinothérapie simplifiée”. L’HbA1c s’améliorait mais Mr B. était toujours aussi irrégulier dans sa prise de traitement. En septembre 2012, alertée par le Dr Philippe Nicot sur le risque diabètogène des statines, je décidais alors d’arrêter la pravastatine faisant partie de son lourd traitement. Mr B. était alors transformé : amélioration de l’état dépressif, adhésion totale au traitement du fait de la disparition des effets indésirables notamment l’asthénie et les myalgies.
Depuis il va bien, son HbA1c s’est stabilisée autour de 8 % avec diminution des doses d’insuline.
(suite…)

Et si le cardiologue se trompait ?

Cher Confrère,

J’ai bien reçu votre compte rendu concernant Mr A.C. Pour mémoire, ce patient de 43 ans, ayant pour facteur de risque un tabagisme, a ressenti  en août  une douleur thoracique avec irradiation dorsale. Il s’est présenté aux urgences hospitalières et le diagnostic d’infarctus a été posé. Deux angioplasties étaient réalisées avec pose de stent, en premier lieu au cours de son hospitalisation sur l’artère circonflexe, puis un mois après sur l’artère diagonale.
Je lis dans ce compte rendu que son ordonnance de sortie comprend Tahor° (atorvastatine) et Efient° (prasugrel).
Je dois revoir prochainement Mr A.C. et je tiens à vous signaler que je ne renouvellerai pas ces deux traitements.

Voici les données factuelles sur lesquelles reposent mon désaccord : (suite…)

L’effet diabétogène des statines : Premières notifications et revue de la littérature (thèse de Frédérick STAMBACH, le 20 mai 2014)

Accéder au texte intégral de la thèse

Les statines sont actuellement la classe thérapeutique la plus vendue au monde et sont commercialisées depuis 25 ans. Elles présentent de nombreux effets indésirables, les plus connus étant les effets indésirables hépatiques et musculaires. Au premier trimestre 2012 l’Agence Européenne du Médicament (EMA) et la Food and Drug Administration (FDA) ont émis des alertes concernant l’effet diabétogène des statines. Dans le cadre de son internat, Frérérick Stambach a effectué un an de stage dans le cabinet du Dr Philippe Nicot à Panazol. En rédigeant un courrier au cardiologue d’un patient présentant des myalgies sous statines, ils ont découvert l’alarme de la FDA. Afin de satisfaire aux obligations légales de déclaration des effets indésirables, ils ont décidé d’analyser l’ensemble des dossiers de la patientèle du Dr Nicot afin de repérer les patients ayant développé un diabète sous statine au cours des dix dernières années. Ils ont ainsi identifié quatre cas pouvant être compatibles avec cet effet indésirable, qui tous ont été déclarés au Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV), déclarations qui furent les premières en France concernant cet effet indésirable.

Capture d’écran 2014-05-21 à 10.52.15  (suite…)

Subleams cartes à imprimer pour vos patients et vos confrères

Nous vous proposons des documents à télécharger puis imprimer pour vos patients, vos confrères et vous-mêmes. Ils peuvent servir de support à une consultation.

Ces documents se présentent au format PDF à imprimer, contenant plusieurs cartes à découper. Vous l’obtenez en cliquant sur les images.

Sur la gauche, les cartes comportent un texte avec une question sur un sujet particulier.

Sur la droite figure un logo (bleam) à scanner avec l’application gratuite Ubleam° compatible Iphone, Ipad, Android, Blackberry et bientôt Windows phone.

scanVMtuto

Une fois le logo scanné, l’application ouvre la page internet contenant les informations recherchées.

CarteVMchoixcontraception CarteVMCAToublicontraception
Aide au choix d’une contraception Que faire cas d’oubli de contraception?
CarteVMstatines CarteVMincrétinomimétiques
Informations sur les statines Informations sur incrétines
CarteVMNacos CarteVManticholinestérasiques
Informations sur les nouveaux anticoagulants  Informations sur les anticholinestérasiques
cartedepistagemammo
Dépistage du cancer du sein

En désaccord avec l’expert sur les statines

L’histoire qui va suivre, s’est passée la semaine dernière.

Lors de sa prise de rendez-vous, ma patiente avait insisté auprès du secrétariat afin de savoir si j’avais bien reçu le courrier de la cardiologue. Elle apparaissait inquiète et amorça rapidement la discussion.

« Avez-vous reçu le courrier de la cardiologue, qu’en pensez-vous ? Je me pose beaucoup de questions et je ne suis pas rassurée. Elle m’a dit qu’il fallait que je prenne des statines sinon je risquais des problèmes cardiaques et que mon rein posait problème. »

Ma patiente venait de réaliser en deux temps sa consultation cardiologique annuelle. Elle en sortait avec plusieurs questions. Voyons ensemble ce qui aurait pu la perturber.

(suite…)

Cholestérol et statines en 2013

Voix Médicales présente ce remarquable travail de Philippe Nicot.
Bien qu’ouvert à tous, il sera surtout utile aux praticiens et à ceux qui sont chargés de la formation tant initiale que continue.

Introduction à ce dossier documentaire :

Il a été réalisé entre le 01 et le 28 février 2013 à partir de recherche systématique dans Pubmed, des revues systématiques et des méta-analyses, ainsi qu’auprès de sources documentaires que je remercie pour leurs aides, leurs conseils et relectures dont Sylvain Duval (du Formindep), François Pesty (du Formindep), Dominique Dupagne (Atoute) et Jean Pierre Vallée (Rédacteur en chef de la Revue Médecine). Initialement réalisé pour répondre à des interviews dans le JDD, Europe 1 et France Bleue, le dossier a été complété pour répondre à une demande spécifique du Département de Médecine Générale de la Faculté de Médecine de Limoges, précédée d’une première demande en 2010. Le dossier est réalisé de manière bénévole, et les frais de documentation sont intégralement supportés par le Docteur Philippe Nicot.

 

Plan :

Chapitre I : Validité de la théorie du Cholestérol (CHO) : une théorie qui s’effondre ?

Chapitre II : Quel est le risque cardio-vasculaire des Français ?

Chapitre III : Quelles sont les données scientifiques ?

Chapitre IV : Le marché des statines. L’influence des firmes pharmaceutiques.

Conclusion

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Privilégier l’évaluation du risque cardiovasculaire global et viser sa réduction lors de la prescription d’une statine plutôt que le dosage du LDL cholestérol

Un article1 paru dans Circulation Cardiovascular Quality and Outcomes remet en question l’intérêt d’atteindre des valeurs cibles du LDL cholestérol considérées jusqu’à présent comme élément principal de décision et de suivi de traitement par statines.

Un résumé en français de l’article par le Docteur Michel Lièvre (MCU-PH, Pharmacologie clinique, Lyon) est disponible sur le site du BIP 31 (page 49).

Selon les auteurs, le manque de preuve devrait inciter à ne plus se baser sur le dosage du LDL cholestérol, mais sur le risque cardiovasculaire global afin de décider de la prescription d’une statine. L’objectif thérapeutique étant la prévention de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires.

Le choix d’un traitement par statine doit privilégier celles (voir ici et ) qui ont prouvé qu’elles permettaient d’abaisser le risque d’événements cardiovasculaires.

Le Professeur Monstatruc aborde lors de la 3e édition de la matinale de Pharmacologie l’efficacité des statines en prévention primaire et en prévention secondaire ainsi que 
l’intérêt et limites de la stratégie LDL.

Ces données remettent-elles en question la pertinence de certains items du paiement à la performance proposé par l’Assurance maladie aux médecins ?

La question déjà posée sur le site, « Rémunération sur objectifs de santé publique en France. Sur quelles bases scientifiques? » peine de plus en plus à trouver de réponses validées en faveur de l’intérêt de ce dispositif mis en place par l’Assurance maladie.

1 Hayward RA, Krumholz HM. Three reasons to abandon low-density lipoprotein targets. Cardiovascular quality and outcomes. 2012 Jan 1; 5(1):2-5. Accessible ici

 

Un cardiologue ayant des habitudes de prescription surprenantes.

…Et qui néglige les liens d’intérêts.

Madame et Chère Consoeur,

J’ai bien reçu votre courrier concernant Mr O. dans lequel vous écrivez notamment: «Nous avons l’habitude d’utiliser du Tahor° à la dose de 80 mg par jour dans les suite d’un syndrome coronarien aigu en se basant d’une part sur l’étude MIRACL qui a montré un effet bénéfique en réduisant le risque de décès par récidive d’infarctus du myocarde ou récidive ischémique de 16% dans ce contexte, et également sur les bases de l’étude REVERSAL qui a étudié l’athérosclérose coronaire sous traitement hypolipémiant intensif».

Afin de me renseigner sur le niveau de preuve des études MIRACL et REVERSAL, j’ai initié une discussion sur le forum de Voix Médicales, le blog de l’expertise médicale généraliste indépendante.

(suite…)

Un généraliste écrit à un neurologue qui prescrit….atorvastatine

Cher Confrère,

Je vous écris suite au courrier que vous m’avez adressé à l’issu de la consultation de Mme V….

Je vous remercie de ce compte rendu de cet épisode d’ AVC ischémique survenu le 9/9/2012 chez cette patiente diabétique et hypertendue.

Je m’interroge sur la stratégie thérapeutique que vous avez mis en œuvre et en particulier sur l’intérêt de la prescription de Tahor.

(suite…)

Risques musculaires des statines. A propos de fortes doses de simvastatine et d’interactions médicamenteuses.

La FDA (administration étatsunienne des aliments et des drogues), a publié le 19.03.2010 une mise en garde sur les effets indésirables musculaires de la simvastatine à forte dose.

En voici les points clés :

L’atteinte musculaire, appelée aussi myopathie, est un effet indésirable potentiel connu de toutes les statines. Les patients ayant une myopathie ont généralement des douleurs musculaires et/ou une diminution de leur force musculaire, une élévation des enzymes musculaires sanguines (CPK). Plus la dose de statine est élevée plus le risque de développer une myopathie est important. Le risque de myopathie est aussi élevé quand la simvastatine, spécialement à forte dose, est utilisée avec certains autres traitements.
La forme la plus sérieuse de myopathie est la rhabdomyolyse qui se produit quand la protéine (myoglobine) des fibres musculaires se décompose. La myoglobine peut léser les reins. En plus des symptômes musculaires, les patients atteints de rhabdomyolyse peuvent présenter des urines de coloration rouge ou noire et une asthénie.
Les conséquences sont une insuffisance rénale potentiellement fatale.
Les facteurs de risque connus de développer une rhabdomyolyse sont l’âge (supérieure à 65 ans), une hypothyroïdie et une insuffisance rénale. Myopathie et rhabdomyolyse sont répertoriés comme des effets indésirables possibles de la simvastatine et des autres statines. (suite…)

Statine à tout prix?

Mme H. 60 ans, AIT en 1999, hypertendue, diabétique de type 2. Son LDL à 1.80 gr/l justifie d’un traitement par statine. J’ai essayé toutes les statines, à chaque fois elle présente d’intenses douleurs musculaires l’empêchant de marcher, monter les escaliers. A la dernière consultation elle m’a dit qu’elle ne voulait plus en prendre. J’ai dit « d’accord ». Aurais-je du insister pour qu’elle prenne ce traitement à tout prix?

Pour en discuter c’est ici.

Un cardiologue ayant des habitudes de prescription surprenantes.

… et qui néglige les liens d’intérêt.

Madame et Chère Consoeur,

J’ai bien reçu votre courrier concernant Mr O. dans lequel vous écrivez notamment: «Nous avons l’habitude d’utiliser du Tahor° à la dose de 80 mg par jour dans les suite d’un syndrome coronarien aigu en se basant d’une part sur l’étude MIRACL qui a montré un effet bénéfique en réduisant le risque de décès par récidive d’infarctus du myocarde ou récidive ischémique de 16% dans ce contexte, et également sur les bases de l’étude REVERSAL qui a étudié l’athérosclérose coronaire sous traitement hypolipémiant intensif».

Afin de me renseigner sur le niveau de preuve des études MIRACL et REVERSAL, j’ai initié une discussion sur le forum de Voix Médicales, le blog de l’expertise médicale généraliste indépendante.

A ce jour on peut y lire les analyses suivantes: (suite…)

…un confrère cardiologue à propos d’une prescription de statine : soigner un patient ou des objectifs?

Prescrire et dé-prescrire une statine chez un diabétique : Réflexions à partir d’un échange de courrier.

Depuis plus de 18 ans, je suis le médecin traitant d’un homme de 69 ans.
Diabétique sous insuline depuis 35 ans, il a présenté voici 12 ans, quasiment toutes les complications de la maladie.
Voici un an, j’ai arrêté sa statine, du fait d’effets secondaires musculaires importants.
Au décours de sa visite annuelle, il y a quelques jours, le nouveau cardiologue qu’il consulte, écrit notamment :

  • qu’il est étonné de ne pas voir de statine dans le traitement alors que le patient prenait de l’atorvastatine jusqu’à la dernière consultation, l’année dernière, avec certes quelques crampes.
  • que pour lui, l’extrait de riz rouge ne peut être donné que de manière complémentaire aux statines si les objectifs ne sont pas atteints, mais le seul traitement pouvant avoir un intérêt pronostic chez ce patient, est la reprise des statines.
  • que le traitement par statine ayant été arrêté par le néphrologue il préfère donc ne pas le reprendre lui-même, mais il envoie le double de ce courrier au néphrologue, pour envisager éventuellement une reprise de statine de nouvelle génération à faibles doses, de type rosuvastatine 5 mg/Jour.
  • que pour lui, l’ objectif pour ce patient reste un LDLC aux alentours de 0,7 g/l.

Cette lettre pose plusieurs questions auxquelles j’ai pensé nécessaire de répondre : (suite…)

Statine en prévention primaire: décider avec le patient.

A ce jour, chez une femme ménopausée depuis peu et avec un seul facteur de risque cardio vasculaire, les données de la littérature concernant le rapport bénéfice/risque d’un traitement par statine ne sont pas consensuelles. La décision d’un tel traitement devrait être partagée avec la patiente.


1)Situation:

Madame B. âgée de 54 ans, me consulte pour faire le point sur son bilan lipidique ainsi que sur le traitement par statine qu’elle ne souhaite pas continuer du fait de douleurs musculaires.

Elle n’a pas d’ATCD personnels cardiovasculaires, est ménopausée depuis 2 ans, ne fume pas, son alimentation spontanée est de type méditerranéen, mais ses parents qui étaient fumeurs, stressés par leur vie professionnelle et avec une alimentation moins “saine”, ont eu tous deux un infarctus: sa mère à 52 ans et son père à 54 ans. 

Son bilan lipidique sans traitement montre un LDL à 2,07 g/l , un HDL à 0,48 g/l. Selon les recommandations, son seul facteur de risque est donc ses ATCD familiaux.

Je me demande si je dois vraiment insister pour qu’elle poursuive son traitement?

2) Question: 

Chez une femme ménopausée depuis peu et avec un seul facteur de risque cardio vasculaire, la poursuite “à tout prix” d’un traitement par statine se justifie-t-il ? (suite…)

Statine en prévention ? Réalités ou marketing ?

Statines en prévention primaire : entre mythe et certitude, quelle conduite tenir ?

Il est probable que si l’on effectuait une enquête d’opinion auprès des médecins pour savoir quelle classe de médicaments incarne le mieux à leurs yeux la « médecine fondée sur les preuves1 », ils se prononceraient majoritairement pour les « statines ». Et pourtant… (suite…)

  1. « Evidence based medicine » (EBM) pour les anglo-saxons, la médecine fondée sur les preuves conjugue l’expertise du clinicien, les données spécifiques du patient et ses préférences, les meilleures données de la science []

Statines en prévention primaire : entre mythe et certitude, quelle conduite tenir ?

L’efficacité, le rapport bénéfice / risque, et l’efficience d’une prévention primaire des maladies cérébro- et cardiovasculaires par statine ne font pas l’unanimité.

Les avis se partagent entre doute, contestation et enthousiasme. Le bénéfice d’un traitement par statine en prévention primaire doit impérativement se juger sur des critères de morbi-mortalité et non pas sur la puissance d’un effet biologique.
Les taux cible de LDL-cholestérol fixés par les experts ne reposent sur aucun fondement scientifique, car les essais d’intervention ont été réalisés à doses fixes versus placebo.
Introduites à la fin des années 1980, les statines n’ont commencé à étayer le bénéfice clinique que l’on attendait d’elles qu’une douzaine d’années plus tard.
Traiter une hypercholestérolémie isolée n’a pas beaucoup de sens. Seule la prise en compte des facteurs de risque associés, dont certains sont modifiables et d’autres pas, permet d’estimer un risque cardiovasculaire global, préalable indispensable à toute décision pertinente de traiter en prévention primaire.
Les individus et les populations sont très inégaux face au risque cardiovasculaire. La dimension populationnelle étant d’autant plus importante à considérer que les françaises et les français présentent un risque extrêmement bas et n’ont pas ou très rarement été inclus dans les essais thérapeutiques.
Les statines diffèrent par leur capacité à abaisser le LDL-cholestérol, mais aussi et surtout selon leur niveau de preuves en termes de bénéfice clinique.
Seules deux statines, la pravastatine et la simvastatine ont démontré qu’elles permettaient de réduire la mortalité toutes causes. Les essais menés exclusivement chez des patients sans antécédents cardiovasculaires sont très peu nombreux. Aucun n’est comparatif. La validité des conclusions des méta-analyses d’essais thérapeutiques avec statines en prévention primaire semble très discutable compte-tenu de la grande hétérogénéité des profils de risque et des stratégies thérapeutiques qui font l’objet d’assemblage de données peu cohérentes entre elles. Car en termes de réduction du risque absolu, la question cruciale de l’efficacité des statines n’appelle pas une réponse unique, mais varie sensiblement selon qu’il s’agit de prévention primaire ou secondaire, de l’homme ou de la femme, d’une population à risque élevé ou bas, de la présence d’un diabète ou non.
Il n’en demeure pas moins vrai que globalement la prescription des statines se soit largement banalisée dans les pays développés, bien au-delà des profils de risque pour lesquels elles ont été évaluées.

Au total, la conduite décisionnelle proposée en prévention primaire consistera à :

  • Dénombrer les facteurs de risque selon le rationnel proposé par l’Afssaps en mars 2005,
  • N’utiliser le seuil de LDL-cholestérol correspondant que pour la seule décision de traiter ou non, et en aucun cas comme un objectif cible à atteindre,
  • Limiter le choix de la statine, selon les études publiées, à la pravastatine à 10mg/j pour les non diabétiques, et à la simvastatine à 20 ou 40 mg/j pour les diabétiques à risque.

Voir l’article complet

L'article de François Pesty a suscité de nombreuses interrogations.
Nous avons souhaité apporter des précisions que vous trouverez dans cet entretien avec l'auteur

Simvastatine + ézétimibe : quel intérêt chez les insuffisants rénaux ?

ETUDE SHARP (résumé) :

Méthodologie : Publiée  le 09/06/11 dans le Lancet, cette étude conduite chez 9.270 patients insuffisants rénaux chroniques (dont 3.023 en dialyse) sans antécédent d’infarctus du myocarde ou de procédure de revascularisation, compare au placebo l’association simvastatine 20mg et ézétimibe 10mg avec une durée moyenne de suivi de 4,9 années. Le critère composite principal de jugement additionne les infarctus non mortels, les décès d’origine coronaire, les accidents vasculaires cérébraux non hémorragiques, et toute procédure de revascularisation.

(suite…)

Recommandations HAS et statines.

En prévention primaire des facteurs de risque cardio-vasculaires la HAS recommande une large prescription d’une statine chez le diabètique de type 2:

• »Les données sur la prévention cardiovasculaire primaire lors du diabète montrent une réduction de la morbimortalité chez 3985 diabétiques (principalement de type 2) lors de l’étude HPS. »1 (suite…)

  1. page 107 []

CAPI, diabète et statines.

Analysons: le Champ: suivi des maladies chroniques ,le Thème:diabète et l’Indicateurs et niveaux cibles à 3 ansNombre de patients diabètiques (hommes 50 ans, femmes 60 ans) traités par antihypertenseurs et statines/ nombre de patients diabètiques MT (hommes 50 ans, femmes 60 ans ) traités par antihypertenseurs: objectif intermédiaire:65%,objectif cible:75%.

D’où vient cet indicateur?

Du référentiel HAS/AFSSAPS:1

Confrontons à présent cet indicateurs du CAPI au référentiel HAS de novembre 2006 et aux données de la science à ce jour. (suite…)

  1. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_459270/traitement-medicamenteux-du-diabete-de-type-2 []

Statine en prévention primaire chez le diabétique

Faut-il prescrire une statine en prévention primaire des risques cardiovasculaires à tous les diabétiques?


-Quatre grands essais randomisés de prévention primaire apportent des données sur ce point:

ALLHAT-LLT:réponse négative,pas de différence significative de 
morbi mortalité entre les deux groupes au bout de 5 ans de traitement 
par PRAVASTATINE 40.(bras de l’essai)(hypertendus et au moins un autre 
facteur de risque cardio vasculaire)

ASCOTT-LLA:réponse non significative(sous groupe diabétique,3 facteurs de risque cardio vasculaire)sous ATORVASTATINE 10 mg.

HPS:réponse positive,baisse significative de la morbi mortalité 
chez tous les patients y compris les diabétiques sans antécédent cardio 
vasculaire à l’inclusion ,sous SIMVASTATINE 40 mais non comparée à un placebo.

CARDS:réponse positive,baisse significative de la morbidité,mais 
pas de la mortalité,sous ATORVASTATINE 10 ,c’est la seule étude ne 
comportant que des diabétiques. (suite…)