surtraitement

Traitement du diabète de type 2 : des propositions alternatives

I-Tranches de vie :

•Mr B. est âgé de 60 ans, diabétique de type 2 et hypertendu depuis 20 ans. Il était réparateur d’appareils ménagers, métier qu’il aimait beaucoup. Du fait des changements d’habitudes de vie, on ne répare plus on change, à 50 ans il s’est retrouvé sans emploi ce qui l’a beaucoup affecté.
Quand il m’a choisi comme médecin traitant il prenait de façon très irrégulière son traitement et son HbA1c dépassait les 10% sous metformine et sulfamide. J’initialisais alors une “insulinothérapie simplifiée”. L’HbA1c s’améliorait mais Mr B. était toujours aussi irrégulier dans sa prise de traitement. En septembre 2012, alertée par le Dr Philippe Nicot sur le risque diabètogène des statines, je décidais alors d’arrêter la pravastatine faisant partie de son lourd traitement. Mr B. était alors transformé : amélioration de l’état dépressif, adhésion totale au traitement du fait de la disparition des effets indésirables notamment l’asthénie et les myalgies.
Depuis il va bien, son HbA1c s’est stabilisée autour de 8 % avec diminution des doses d’insuline.
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Vous avez dit campagne organisée de dépistage du cancer du sein par mammographie ?

Le 25 Avril 2014 était publié dans le BMJ un article intitulé  “Breast cancer screening pamphlets mislead women. All women and women’s organisations should tear up the pink ribbons and campaign for honest information” Gerd Gigerenzer (BMJ 2014;348:g2636(Les brochures de dépistage du cancer du sein trompent les femmes . Toutes les femmes et les organisations de femmes doivent arracher les rubans roses et faire campagne pour une information honnête des femmes.) et dont voici le préambule : “Pourquoi devrais-je passer une mammographie ?” Cette question est régulièrement posée dans les brochures pour le dépistage. La réponse est aussi régulièrement trompeuse. On leur dit ce qu’elles doivent faire, mais sans donner les faits nécessaires pour prendre des décisions éclairées. Cette forme de paternalisme a une longue tradition. Dans une campagne d’ affiche dans les années 1980, l’American Cancer Society déclarait : « Si vous n’avez pas eu une mammographie, il est nécessaire que vous ayez plus qu’un examen clinique de vos seins. » À la suite de ce paternalisme et de la culture de ruban rose, presque toutes les femmes ont  une fausse impression du bénéfice de la mammographie de dépistage. Par exemple, 98% des femmes en France, en Allemagne, et aux Pays-Bas surestiment  son avantage par un facteur de 10, 100, ou plus, ou ne savent pas. Plus surprenant, celles qui consultent fréquemment leur médecin ou lisent les brochures de santé étaient légèrement moins bien informées. Les femmes russes ont l’estimation la plus réaliste parmi celles des neuf pays européens de l’étude, non parce qu’elles ont plus d’information à leur disposition, mais parce qu’en Russie il y a moins de brochures trompeuses de type “rubans roses”. La désinformation doit cesser.”… (suite…)

L’effet diabétogène des statines : Premières notifications et revue de la littérature (thèse de Frédérick STAMBACH, le 20 mai 2014)

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Les statines sont actuellement la classe thérapeutique la plus vendue au monde et sont commercialisées depuis 25 ans. Elles présentent de nombreux effets indésirables, les plus connus étant les effets indésirables hépatiques et musculaires. Au premier trimestre 2012 l’Agence Européenne du Médicament (EMA) et la Food and Drug Administration (FDA) ont émis des alertes concernant l’effet diabétogène des statines. Dans le cadre de son internat, Frérérick Stambach a effectué un an de stage dans le cabinet du Dr Philippe Nicot à Panazol. En rédigeant un courrier au cardiologue d’un patient présentant des myalgies sous statines, ils ont découvert l’alarme de la FDA. Afin de satisfaire aux obligations légales de déclaration des effets indésirables, ils ont décidé d’analyser l’ensemble des dossiers de la patientèle du Dr Nicot afin de repérer les patients ayant développé un diabète sous statine au cours des dix dernières années. Ils ont ainsi identifié quatre cas pouvant être compatibles avec cet effet indésirable, qui tous ont été déclarés au Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV), déclarations qui furent les premières en France concernant cet effet indésirable.

Capture d’écran 2014-05-21 à 10.52.15  (suite…)

Dépistage du cancer du sein par mammographie : les effets indésirables l’emportent sur les effets bénéfiques

Capture d’écran 2014-03-12 à 11.15.14L’utilité d’un dépistage systématique du cancer du sein par mammographie fait l’objet de controverses dans de nombreux pays depuis un certain nombre d’années.

le Swiss Medical Board, organisme suisse indépendant, a publié le 15 décembre 2013 un rapport concernant ce dépistage. Il y pose la question de savoir s’il est possible, grâce aux mammographies systématiques, de détecter des tumeurs à un stade plus précoce. Et ce afin de prolonger la survie, avec une bonne qualité de vie, des femmes concernées et, à terme, réduire la mortalité par cancer du sein.

En voici une présentation : (suite…)

Utilisation du test de diagnostic rapide des angines en médecine générale : analyse des pratiques des médecins généralistes installés en Haute Vienne

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« Les antibiotiques ont été une avancée majeure dans la thérapeutique, au point d’être devenus, dans l’imaginaire collectif, capables de soigner toutes les pathologies infectieuses qu’elles soient bactériennes ou virales, ou qu’elles nécessitent un traitement ou pas. Les prescriptions ne sont pas uniquement fondées sur les données cliniques et scientifiques. L’anxiété du prescripteur, son expérience, ses habitudes et celles du lieu où il exerce, la possibilité de suivre le patient ou non, le moment de la semaine (veille de week-end). La perception que le médecin a des attentes du patient joue également un rôle ». (suite…)

Prescription par les médecins généralistes de Haute-Vienne de corticoïdes par voie orale dans les pathologies ORL à partir de données de l’assurance maladie de novembre 2010 à février 2011

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Au cours de son apprentissage de médecin généraliste Audrey Jaouen ayant été confrontée à la prescription de corticoïde dans les pathologies de la sphère ORL, motifs courants de consultation, s’est posée la question de leur justification. Elle en a fait le sujet de sa thèse de doctorat.

Elle débute par un rappel historique, pharmacologique et des effets indésirables des corticoïdes, ainsi que de leurs interactions médicamenteuses et de leurs contre-indications.

Ensuite elle effectue une recherche sur les données factuelles concernant la prescription de corticoïdes dans le cadre des infections ORL :

  • AMM : « prednisolone, prednisone, bétaméthasone, dexaméthasone : certaines otites séreuses, polypose nasosinusienne, certaines sinusites aiguës ou chroniques, rhinites allergiques saisonnières, laryngite aiguë striduleuse »
  • Revues de la littérature (Cochrane, Le Revue Prescrire) et des recommandations Françaises, Européennes et Etasuniennes : « Les corticoïdes per os ne sont pas recommandés dans les pathologies infectieuses ORL à l’exception de la sinusite maxillaire aiguë de l’adulte mais si, et seulement si, elle est hyperalgique » 
  • Effets indésirables des cures courtes : « risques d’allergie, myopathies transitoires, troubles de l’humeur qui peuvent aller de l’agitation, l’insomnie, l’anxiété, la distractibilité, l’hypomanie, l’irritabilité à des états maniaques, des états dépressifs ou mixtes ou des états délirants »… »déséquilibre de maladies chroniques(HTA, diabète) »… »Il existe également un risque infectieux lors de la prise de glucocorticoïdes dans un contexte d’infection bactérienne sans la couverture antibiotique nécessaire avec notamment le risque de développer une cellulite ». (suite…)

Déprescription de lévothyroxine (Lévothyrox°)

Mme L.E. âgée de 62 ans présente une hypertension artérielle, un diabète de type 2 et une hépatite C chronique. En 2012 des nodules thyroïdiens ont été diagnostiqués, biopsiés et un traitement freinateur par lévothyroxine (Lévothyrox°) a été débuté.

Mme G.C. âgée de 50 ans présente une hypertension artérielle. En 2010 des nodules thyroïdiens ont été diagnostiqués, biopsiés et un traitement freinateur par lévothyroxine (Lévothyrox°) a été débuté.

Or les recommandations que j’ai été amenée à lire pour l’écriture de l’arbre décisionnel « outil de prise en charge des pathologies thyroïdiennes » disent :

« Une hormonothérapie par lévothyroxine diminuant la concentration en TSH dans le but de freiner la croissance des nodules existants et de prévenir l’apparition de nouveaux nodules est parfois proposée. Or les traitements frénateurs prolongés, abaissant la TSH en dessous des valeurs usuelles, entraînent une thyrotoxicose infraclinique, un risque de complications cardiaques (fibrillation auriculaire, augmentation de la morbidité et mortalité cardio-vasculaires) et osseuses (déminéralisation, ostéoporose) en particulier chez les femmes ménopausées.

Une hormonothérapie par la lévothyroxine est :

  • contre indiquée chez les patients ayant :
    • une TSH< 0,5 mU/l ;
    • un goitre multinodulaire constitué ;
    • une ostéoporose ;
    • une pathologie cardiaque ;
    • une affection chronique intercurrente.
  • n’est pas justifié chez la majorité des patients et en particulier chez les femmes post-ménopausiques »

J’ai donc arrêté chez ces patientes le traitement par lévothyroxine (Lévothyrox°).

Et vous qu’auriez vous fait? Avez vous des exemples similaires? On en discute ici.

Dosages intempestifs de la vitamine D : stop!

Dans les années 2000  apparaissait une nouvelle maladie : la carence en vitamine D.

ampoule1Personnellement je la traitais comme un mirage, avec l’indifférence due à tout « disease mongering ».

Mais peu à peu, devant les demandes des patients, les prescriptions des confrères, le doute s’installait : et si c’était une vraie maladie ? Doute renforcé par des écrits comme ceux ci : « cette étude menée sur un échantillon national et sur l’ensemble de l’année montre que le risque d’insuffisance en vitamine D est fréquent, surtout en fin d’hiver et au début du printemps. Si le risque modéré ne s’accompagne généralement pas de signes cliniques d’ostéomalacie, il pourrait cependant constituer un facteur de risque d’anomalies osseuses, d’ostéoporose et de certaines maladies chroniques comme les cancers, les maladies cardio-vasculaires et dysimmunitaire »,1 « La vitamine D aurait également d’autres effets : prévention dans le développement de certaines maladies infectieuses, de certaines maladies auto-immunes ou à composantes auto-immune (sclérose en plaques, diabète de type 1, polyarthrite rhumatoïde et lupus), syndrome métabolique chez l’enfant et chez l’adulte, diabète de type 2, éventuel rôle dans la différentiation cellulaire en relation avec l’apparition de certains cancers ».2 . (suite…)

  1. BEH 16-17/ 24 avril 2012 []
  2. Bull.Acad.Natl Méd., 2012,196, nos 4-5, 1011-1015, séance du 15 mai 2012 []

Privilégier l’évaluation du risque cardiovasculaire global et viser sa réduction lors de la prescription d’une statine plutôt que le dosage du LDL cholestérol

Un article1 paru dans Circulation Cardiovascular Quality and Outcomes remet en question l’intérêt d’atteindre des valeurs cibles du LDL cholestérol considérées jusqu’à présent comme élément principal de décision et de suivi de traitement par statines.

Un résumé en français de l’article par le Docteur Michel Lièvre (MCU-PH, Pharmacologie clinique, Lyon) est disponible sur le site du BIP 31 (page 49).

Selon les auteurs, le manque de preuve devrait inciter à ne plus se baser sur le dosage du LDL cholestérol, mais sur le risque cardiovasculaire global afin de décider de la prescription d’une statine. L’objectif thérapeutique étant la prévention de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires.

Le choix d’un traitement par statine doit privilégier celles (voir ici et ) qui ont prouvé qu’elles permettaient d’abaisser le risque d’événements cardiovasculaires.

Le Professeur Monstatruc aborde lors de la 3e édition de la matinale de Pharmacologie l’efficacité des statines en prévention primaire et en prévention secondaire ainsi que 
l’intérêt et limites de la stratégie LDL.

Ces données remettent-elles en question la pertinence de certains items du paiement à la performance proposé par l’Assurance maladie aux médecins ?

La question déjà posée sur le site, « Rémunération sur objectifs de santé publique en France. Sur quelles bases scientifiques? » peine de plus en plus à trouver de réponses validées en faveur de l’intérêt de ce dispositif mis en place par l’Assurance maladie.

1 Hayward RA, Krumholz HM. Three reasons to abandon low-density lipoprotein targets. Cardiovascular quality and outcomes. 2012 Jan 1; 5(1):2-5. Accessible ici

 

Conférence-débat de Peter Gotzsche

Alors qu’ Octobre Rose bat son plein le 4 octobre 2012 La Revue Prescrire a invité Peter Gotzsche, expert de renommée mondiale sur le dépistage du cancer du sein, à s’exprimer au cours d’une conférence-débat organisée dans le cadre de la remise des Prix Prescrire.

Le titre de cette conférence est «Trop dépister les cancers nuit-il à la santé ? L’exemple des cancers du sein».

En introduction le scientifique rappel que «le véritable effet du dépistage n’est pas connu avec certitude». (suite…)

Un généraliste écrit au médecin coordonateur du centre de dépistage organisé des cancers.


Cher confrère,
Je viens une fois de plus vers vous pour partager quelques réflexions autour d’un sujet qui me tient à cœur autant qu’à vous: le dépistage du cancer du sein par la mammographie.
Je me croyais plutôt à l’aise dans la connaissance des procédures que vous faites appliquer dans le cadre de la coordination de ce programme dans notre région, grâce en particulier à quelques prospectus que me transmet de temps en temps l’InCa1.
Je me trompais.

(suite…)

  1. http://www.e-cancer.fr/component/docman/doc_download/5767-le-medecin-traitant-dans-ledepistage-
    organise-du-cancer-du-sein-octobrerose-2010 []

Un généraliste écrit à une gérontologue pour refuser un traitement anti-alzheimer

XXXXX le 00 XXXXX 2012

Madame la Docteure XXXXXX
Pôle Gérontologie
Hôpital XXXXXX

 

Concerne : Mme ZZZZZZZZ, née le 00/00/0000

Chère consœur,

Je vous remercie de votre courrier du 00 XXX 2012 concernant Madame ZZZZZZZZZ qui a retenu toute mon attention.

A l’issue d’un premier bilan pratiqué en XXXX 2012, vous envisagez chez cette patiente atteinte d’une maladie de Parkinson l’hypothèse d’une maladie neurodégénérative de type Alzheimer. A l’époque, dans le contexte des troubles cognitifs et de l’humeur liés à la maladie de Parkinson, et d’un changement de domicile qui l’avait perturbé, son MMSE était à 22/30. Cette hypothèse diagnostique devait être confirmée lors d’un nouveau bilan à 6 mois, qui à ma connaissance n’est pas programmé. Vous envisagez toutefois la prescription d’un anticholinestérasique, et plus particulièrement chez cette patiente la rivastigmine.

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Leçons du dépistage du cancer du sein pour les soins, la recherche et l’expertise

Bernard Junod est médecin de santé publique et épidémiologiste.
Depuis de nombreuses années, il milite pour qu’une information honnête soit apportée aux femmes dans le cadre du dépistage du cancer du sein par mammographie.

Avec son aimable autorisation, nous vous proposons le texte de son intervention au Collège de France le 28 juin 2012, lors du

Forum science, recherche et société
Le Monde et La Recherche

Le dépistage du cancer du sein sauve-t-il réellement des vies ?

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Surdiagnostic et surtraitement

Un excellent article est paru début juin dans le British Medical Journal1: « Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy » (Prévenir le surdiagnostic: comment arrêter de nuire aux personnes en bonne santé ?)

Les auteurs remettent en question la pertinence du dépistage systématique d‘un certain nombre de maladies (cancer du sein, thyroïde…). Ils présentent également plusieurs pathologies (asthme, certaines embolies pulmonaires, diabète gestationnel, hypertension artérielle, hypercholestérolémie…) dont certains critères de classification trop larges, l’hypersensibilité des tests, ont pu aboutir à un surdiagnostic avec parfois surtraitement.

Plusieurs facteurs seraient responsables de ce surdiagnostic. Selon les auteurs de l’article, une croyance intuitive dans la détection précoce, alimentée par une foi profonde dans la technologie médicale, serait sans doute au cœur du problème de surdiagnostic. (suite…)

Ouvrons les yeux!

De retour d’un délicieux colloque indépendant de l’industrie, «Surmédicalisation, surdiagnostics, surtraitements», j’ai rédigé en toute simplicité ces quelques lignes:

Osons remettre en question: 

  • Les consultations médicales aboutissant trop souvent sur une prescription médicamenteuse
  • L’insuffisance d’information du patient notamment par manque de temps du médecin
  • Le gaspillage financier qui se fait au détriment de ce qui est réellement utile
  • L’hyperspécialisation de la médecine responsable de l’inflation des dépenses de santé
  • La détection précoce de certaines maladies ou médecine anticipative sans incidence sur la morbi mortalité
  • Le rôle d’éponge des dérives sociétales désormais dévolu au médecin
  • Le façonnage de certaines maladies et la médicalisation de la vie 
  • La peur induite par une médiatisation sélective de la maladie
  • Le lobbying de l’industrie, le pouvoir de l’argent et du monde financier en général et ce qu’ils nous dissimulent
  • Ce que les payeurs peuvent et doivent refuser de payer en particulier les examens, les tests et les traitements inappropriés

Osons simplement:

  • L’indépendance vis à vis des structures de pouvoir influentes
  • Avoir un esprit plus critique
  • Prendre le temps avec nos patients et les écouter
  • Ne pas nier, mesurer et réduire la médecine de gaspillage (iatrogénie, examens et traitements non pertinents destruction de médicaments non utilisés…)
  • Démédicaliser l’existence et retrouver les plaisirs simples de la vie au risque de perdre notre âme.
  • Ne pas considérer notre patient comme un ennemi procédurier
  • Faire preuve d’humilité
  • Ne pas nuire

Des courants sains d’introspections du corps médical existent. 

Puissent-ils redonner au système de santé un peu d’intégrité et d’humanisme.

Existe-t-il une surmortalité chez les femmes dépistées par mammographie? Méta-analyse sur la mortalité non liée au cancer du sein (thèse L.FAYOLLE, novembre 2011)

Accéder au texte intégral de la thèse

 

Comme le souligne Laure FAYOLLE dans sa thèse, le médecin généraliste, acteur majeur de santé publique, se doit de donner une information claire à ses patients sur l’intérêt des différents dépistage et de respecter le principe de “primum non nocere”.

Son travail fait dans un premier temps un point très complet sur le cancer du sein et son dépistage par mammographie. Dans un second temps elle réalise une méta-analyse afin de savoir s’il existe une surmortalité en dehors du cancer du sein chez les femme dépistées. (suite…)

Médicaments de la maladie d’Alzheimer: pourquoi dire non.

La réévaluation par la commission de transparence (HAS) des médicaments indiqués dans la maladie d’Alzheimer a amené Philippe NICOT, médecin généraliste, à considérer les éléments nouveaux depuis les avis rendus en 2007. Ce travail lui a permis d’écrire un rapport d’expertise externe, dont voici un résumé:

Les médicaments de la maladie d’Alzheimer sont:

  • -les anticholinestérasiques: donépézil, galantamine, rivastigmine.
  • -la mémantine.

Quelles sont leurs caractéristiques en termes d’efficacité et de tolérance? (suite…)