traitement

Traitement du diabète de type 2 : des propositions alternatives

I-Tranches de vie :

•Mr B. est âgé de 60 ans, diabétique de type 2 et hypertendu depuis 20 ans. Il était réparateur d’appareils ménagers, métier qu’il aimait beaucoup. Du fait des changements d’habitudes de vie, on ne répare plus on change, à 50 ans il s’est retrouvé sans emploi ce qui l’a beaucoup affecté.
Quand il m’a choisi comme médecin traitant il prenait de façon très irrégulière son traitement et son HbA1c dépassait les 10% sous metformine et sulfamide. J’initialisais alors une “insulinothérapie simplifiée”. L’HbA1c s’améliorait mais Mr B. était toujours aussi irrégulier dans sa prise de traitement. En septembre 2012, alertée par le Dr Philippe Nicot sur le risque diabètogène des statines, je décidais alors d’arrêter la pravastatine faisant partie de son lourd traitement. Mr B. était alors transformé : amélioration de l’état dépressif, adhésion totale au traitement du fait de la disparition des effets indésirables notamment l’asthénie et les myalgies.
Depuis il va bien, son HbA1c s’est stabilisée autour de 8 % avec diminution des doses d’insuline.
(suite…)

Prescription par les médecins généralistes de Haute-Vienne de corticoïdes par voie orale dans les pathologies ORL à partir de données de l’assurance maladie de novembre 2010 à février 2011

                                                                                                                                                                                                Accéder au texte intégral de la thèse

Au cours de son apprentissage de médecin généraliste Audrey Jaouen ayant été confrontée à la prescription de corticoïde dans les pathologies de la sphère ORL, motifs courants de consultation, s’est posée la question de leur justification. Elle en a fait le sujet de sa thèse de doctorat.

Elle débute par un rappel historique, pharmacologique et des effets indésirables des corticoïdes, ainsi que de leurs interactions médicamenteuses et de leurs contre-indications.

Ensuite elle effectue une recherche sur les données factuelles concernant la prescription de corticoïdes dans le cadre des infections ORL :

  • AMM : « prednisolone, prednisone, bétaméthasone, dexaméthasone : certaines otites séreuses, polypose nasosinusienne, certaines sinusites aiguës ou chroniques, rhinites allergiques saisonnières, laryngite aiguë striduleuse »
  • Revues de la littérature (Cochrane, Le Revue Prescrire) et des recommandations Françaises, Européennes et Etasuniennes : « Les corticoïdes per os ne sont pas recommandés dans les pathologies infectieuses ORL à l’exception de la sinusite maxillaire aiguë de l’adulte mais si, et seulement si, elle est hyperalgique » 
  • Effets indésirables des cures courtes : « risques d’allergie, myopathies transitoires, troubles de l’humeur qui peuvent aller de l’agitation, l’insomnie, l’anxiété, la distractibilité, l’hypomanie, l’irritabilité à des états maniaques, des états dépressifs ou mixtes ou des états délirants »… »déséquilibre de maladies chroniques(HTA, diabète) »… »Il existe également un risque infectieux lors de la prise de glucocorticoïdes dans un contexte d’infection bactérienne sans la couverture antibiotique nécessaire avec notamment le risque de développer une cellulite ». (suite…)

NACO la vigilance s’impose

En 2012 le dabigatran etexilate (Pradaxa°), commercialisé par le laboratoire BOEHRINGER INGELHEIM, puis le rivaroxaban (Xarelto°), commercialisé par le laboratoire BAYER, obtiennent l’autorisation de mise sur le marché et le remboursement par la sécurité sociale pour l’indication de la prévention des accidents vasculaires cérébraux et des embolies systémiques chez les patients adultes atteints d’une fibrillation atriale non valvulaire et présentant un ou plusieurs facteurs de risque.

La mise sur le marché du dabigatran etexilate (Pradaxa°) repose sur l’étude RE-LY celle du rivaroxaban (Xarelto°) sur l’étude ROCKET-AF, études analysées ici.

Comme pour toute molécule nouvellement mise sur le marché, les études précédant leur commercialisation n’ayant été conduites que sur un nombre restreint de sujets et dans des conditions privilégiées, la pharmacovigilance est importante et les NACO relèvent d’un plan de gestion des risques.

Le travail marketing de ces deux laboratoires (visiteurs médicaux, leaders d’opinionreposent sur deux messages particulièrement portants : « pas besoin de faire d’analyse biologique de surveillance », « moins d’hémorragies ». Il est très efficace et les prescriptions de ces deux nouveaux anti-coagulant (NACO) décollent (pages 118 à 120).

Des anticoagulants sans surveillance biologique de leur activité, sans antidote en cas d’accident hémorragique et largement prescrits à des personnes âgées et fragiles…

Malheureusement, sont constatés accidents hémorragiques graves, décès .

Face à ces drames, la fille d’une victime a décidé de porter à la connaissance du public des informations souvent cachées a travers un blog et un site scoop .

Voix Médicales s’associe à cette démarche.

Une insulinothérapie simplifiée.

Mme R., née en 1951, est hypertendue et diagnostiquée diabétique depuis 1999. Avec un traitement par glibenclamide (Daonil°) à dose maximale elle présente une HbA1c à 8 %. Les glycémies élevées associées à cette HbA1c sont mal tolérées par la patiente : malaises, polyalgies. Le diabétologue instaure un traitement par metformine embonate (Stagid°), la metformine (Glucophage°) prescrite quelques années auparavant ayant provoqué douleurs abdominales et diarrhées. Avec cette association thérapeutique l’HbA1c est à 7,20 %, mais au prix d’épisodes d’hypoglycémie, fringale et de prise de poids. J’arrête alors le sulfamide glibenclamide et initie un traitement par une insuline lente à dose fixe, d’abord 10 unités le soir, augmentant l’insulinothérapie en fonction des glycémies capillaires pour arriver à la dose fixe de 20 unités matin et soir, sans adaptation de dose en fonction des glycémies capillaires et sans modification d’une alimentation déjà adaptée au mieux par la patiente. Celle-ci par ailleurs arrête de pratiquer des glycémies capillaires pluri journalières contraignantes et stressantes. Depuis l’initiation de ce traitement, l’HbA1c se situe entre 7 % et 8 %, la patiente ne présente que de très exceptionnelles hypoglycémies, n’a pas pris de poids et vit bien ce traitement.

Ce schéma thérapeutique m’a semblé être, pour cette patiente, une alternative à l’utilisation d’un analoguedu GLP-1 exénatide (Byetta°)ou liraglutide (Victoza°) dont la balance bénéfice/risque n’est à ce jour pas en faveur de leur utilisation, et plus facile à mettre en œuvre que celui proposé par la HAS en cas de mise en place d’une insulinothérapie.

Qu’en pensez-vous ? Que faites-vous pour des cas similaires ? On en discute ici.

 

Quelle place pour les incrétino-mimétiques liraglutide (Victoza°) et sitagliptine (Januvia°) dans le traitement du diabète de type 2 ?

 

A ce jour les recommandations concernant la prise en charge médicamenteuse du diabète de type 2 reposent sur l’HbA1c, critère intermédiaire dont la corrélation avec la morbi-mortalité se fonde sur de faibles niveaux de preuve. L’ association metformine-sitaglitpine (Januvia°, Xelevia°, Janumet°, Velmetia°) n’a montré qu’une non infériorité sur l’HbA1c versus l’association metformine-sulfamide et l’association metformine-liraglutide (Victoza°) n’a montré une efficacité supérieure à l’association metformine-sulfamide qu’en terme de prise de poids. Par contre ces incrétino-mimétiques ont des effets indésirables : psychiatriques, infectieux, allergiques à type de choc anaphylactique, thyroïdiens (dont cancer), pancréatiques (cancer, pancréatite aiguë potentiellement mortelle) de plus en plus manifestes depuis leur mise sur leur marché. Leur balance bénéfice/risque n’est, à ce jour, pas en faveur de leur utilisation.

1) Situation clinique :

Madame F.K., née en 1968, dont le diabète a été diagnostiqué il y a 7 ans et ne présentant pas de complication cardio-vasculaire, vient me voir à ma consultation d’urgence, son médecin traitant étant en vacances. Elle est traitée depuis peu par liraglutide (Victoza°) à la dose de 0,6 mg par jour, traitement décidé par la diabétologue qui la suit, son hémoglobine glycosylée étant à 7,2% sous traitement par sitagliptine (Januvia°) en association à la metformine, les deux à dose maximale. 
Elle se plaint  d’étourdissements, de nausées et de douleurs abdominales de plus en plus violentes, la diabétologue n’est pas joignable. Craignant une pancréatite aiguë j’arrête le traitement et lui prescris en urgence une lipasémie qui se révélera au dessus de la norme donnée par le laboratoire (74 U/L pour une normale à 67 U/L) et se normalisera à l’arrêt du traitement.

2) Question :

Quel est le bénéfice/risque des incrétino-mimétiques liraglutide (Victoza°) et sitagliptine (Januvia°)1 dans le traitement du diabète de type 2 quand la metformine seule ne suffit pas? (suite…)

  1.  Les incrétino-mimétiques, nouvelle classe thérapeutique apparue en 2007, sont constitués :

    des analogues du GLP-1 antidiabétiques injectables : exénatide (Byetta°) et liraglutide (Victoza°),

    des inhibiteurs de la DPP-4 antidiabétiques oraux (aussi appelés gliptine) : sitagliptine (Januvia° et Xelevia°, Janumet° et Velmetia° en association fixe avec la metformine), saxagliptine (Onglyza°), vildagliptine (Galvus° et Eucreas° en association fixe avec la metformine []

Allaitement et contraception.

Mme D., 26 ans vient d’accoucher. Elle allaite son enfant et souhaite l’allaiter le plus longtemps possible. A la maternité de l’hôpital il lui a été prescrit Désogestrel (Cérazette°) en contraception. Mais celle-ci n’est pas remboursée. Elle me demande s’il existe une contraception remboursée. Je lui propose lévonorgestrel (Microval°). Est-ce le meilleur choix?

On en discute ici.

Un cardiologue ayant des habitudes de prescription surprenantes.

…Et qui néglige les liens d’intérêts.

Madame et Chère Consoeur,

J’ai bien reçu votre courrier concernant Mr O. dans lequel vous écrivez notamment: «Nous avons l’habitude d’utiliser du Tahor° à la dose de 80 mg par jour dans les suite d’un syndrome coronarien aigu en se basant d’une part sur l’étude MIRACL qui a montré un effet bénéfique en réduisant le risque de décès par récidive d’infarctus du myocarde ou récidive ischémique de 16% dans ce contexte, et également sur les bases de l’étude REVERSAL qui a étudié l’athérosclérose coronaire sous traitement hypolipémiant intensif».

Afin de me renseigner sur le niveau de preuve des études MIRACL et REVERSAL, j’ai initié une discussion sur le forum de Voix Médicales, le blog de l’expertise médicale généraliste indépendante.

(suite…)

Que faire en cas d’oubli de pilule contraceptive?

L’oubli d’un comprimé dans le cadre d’une contraception hormonale n’est pas rare et peut aboutir à une grossesse non désirée. Il est nécessaire de proposer aux femmes des outils simples et clairs leur permettant de savoir que faire en de telles circonstances, et d’en discuter à chaque renouvellement de contraception.

Les recommandations françaises, sur lesquels s’appuient les RCP et les notices d’utilisation des contraceptifs, sont anciennes et ne sont basées que sur un accord professionnel. La lecture des travaux publiés par l’OMS, le Canada et l’Angleterre nous a incité à proposer les tableaux téléchargeables en fin d’article. 

Mise à jour le 23/05/2014

 

 

1) Situation clinique :

Mlle S , 19 ans, vient me voir pour renouvellement de sa contraception orale. Elle me dit l’oublier de temps en temps et ne sait pas comment faire dans ces cas là.  

2) Question :

En cas d’oubli d’une contraception orale oestro-progestative chez une jeune femme quelle est la conduite à tenir ? (suite…)

Risques musculaires des statines. A propos de fortes doses de simvastatine et d’interactions médicamenteuses.

La FDA (administration étatsunienne des aliments et des drogues), a publié le 19.03.2010 une mise en garde sur les effets indésirables musculaires de la simvastatine à forte dose.

En voici les points clés :

L’atteinte musculaire, appelée aussi myopathie, est un effet indésirable potentiel connu de toutes les statines. Les patients ayant une myopathie ont généralement des douleurs musculaires et/ou une diminution de leur force musculaire, une élévation des enzymes musculaires sanguines (CPK). Plus la dose de statine est élevée plus le risque de développer une myopathie est important. Le risque de myopathie est aussi élevé quand la simvastatine, spécialement à forte dose, est utilisée avec certains autres traitements.
La forme la plus sérieuse de myopathie est la rhabdomyolyse qui se produit quand la protéine (myoglobine) des fibres musculaires se décompose. La myoglobine peut léser les reins. En plus des symptômes musculaires, les patients atteints de rhabdomyolyse peuvent présenter des urines de coloration rouge ou noire et une asthénie.
Les conséquences sont une insuffisance rénale potentiellement fatale.
Les facteurs de risque connus de développer une rhabdomyolyse sont l’âge (supérieure à 65 ans), une hypothyroïdie et une insuffisance rénale. Myopathie et rhabdomyolyse sont répertoriés comme des effets indésirables possibles de la simvastatine et des autres statines. (suite…)

Un généraliste écrit à une gérontologue pour refuser un traitement anti-alzheimer

XXXXX le 00 XXXXX 2012

Madame la Docteure XXXXXX
Pôle Gérontologie
Hôpital XXXXXX

 

Concerne : Mme ZZZZZZZZ, née le 00/00/0000

Chère consœur,

Je vous remercie de votre courrier du 00 XXX 2012 concernant Madame ZZZZZZZZZ qui a retenu toute mon attention.

A l’issue d’un premier bilan pratiqué en XXXX 2012, vous envisagez chez cette patiente atteinte d’une maladie de Parkinson l’hypothèse d’une maladie neurodégénérative de type Alzheimer. A l’époque, dans le contexte des troubles cognitifs et de l’humeur liés à la maladie de Parkinson, et d’un changement de domicile qui l’avait perturbé, son MMSE était à 22/30. Cette hypothèse diagnostique devait être confirmée lors d’un nouveau bilan à 6 mois, qui à ma connaissance n’est pas programmé. Vous envisagez toutefois la prescription d’un anticholinestérasique, et plus particulièrement chez cette patiente la rivastigmine.

(suite…)

Statine à tout prix?

Mme H. 60 ans, AIT en 1999, hypertendue, diabétique de type 2. Son LDL à 1.80 gr/l justifie d’un traitement par statine. J’ai essayé toutes les statines, à chaque fois elle présente d’intenses douleurs musculaires l’empêchant de marcher, monter les escaliers. A la dernière consultation elle m’a dit qu’elle ne voulait plus en prendre. J’ai dit « d’accord ». Aurais-je du insister pour qu’elle prenne ce traitement à tout prix?

Pour en discuter c’est ici.

Vomissements d’enfant et domperidone°(Motilium°)

En cas de vomissements chez un enfant, l’efficacité du domperidone° en terme de prévention de déshydratation est-elle suffisante alors que les risques de l’allongement de l’espace QT et de mort subite sont avérés? Pour en discuter rendez-vous ici.

Un cardiologue ayant des habitudes de prescription surprenantes.

… et qui néglige les liens d’intérêt.

Madame et Chère Consoeur,

J’ai bien reçu votre courrier concernant Mr O. dans lequel vous écrivez notamment: «Nous avons l’habitude d’utiliser du Tahor° à la dose de 80 mg par jour dans les suite d’un syndrome coronarien aigu en se basant d’une part sur l’étude MIRACL qui a montré un effet bénéfique en réduisant le risque de décès par récidive d’infarctus du myocarde ou récidive ischémique de 16% dans ce contexte, et également sur les bases de l’étude REVERSAL qui a étudié l’athérosclérose coronaire sous traitement hypolipémiant intensif».

Afin de me renseigner sur le niveau de preuve des études MIRACL et REVERSAL, j’ai initié une discussion sur le forum de Voix Médicales, le blog de l’expertise médicale généraliste indépendante.

A ce jour on peut y lire les analyses suivantes: (suite…)

Aspirine en prévention primaire : une indication au cas par cas.

Effets vasculaires et non vasculaires de l’aspirine.
Méta-analyse d’essais contrôlés randomisés.

Résumé en français de l’article de Sreenivasa Rao Kondapally Seshasai, MD, MPhil; Shanelle Wijesuriya, MA, MBBChir; Rupa Sivakumaran, MA, MBBChir; Sarah Nethercott, MA, MBBChir; Sebhat Erqou, MD, PhD; Naveed Sattar, MD, PhD; Kausik K. Ray, MD. Arch Intern Med. 2012;172(3):209-216. Published online January 9, 2012.doi:10.1001/archinternmed.2011.628.

«Le rapport bénéfice/risque de l’aspirine en prévention des événements cardio-vasculaires et non vasculaires reste incertain. Il est nécessaire d’évaluer l’impact (et la sécurité) de l’aspirine sur les événements vasculaires et non vasculaires en prévention primaire. En effet les méta-analyses ont montré,  à ce jour, un bénéfice modeste de l’aspirine dans la prévention primaire des pathologies cardio-vasculaires, la question qui se pose étant de savoir dans quelle mesure ce bénéfice est contre balancé par des épisodes hémorragiques.
Des études récentes de prévention primaire et secondaire suggèrent aussi une réduction significative de la baisse de mortalité par cancer pour les personnes recevant une prophylaxie par aspirine. Il est donc nécessaire de savoir si une utilisation plus répandue de cette thérapeutique doit être préconisée.
De plus les guides thérapeutiques actuels préconisant l’aspirine en prévention primaire des risques cardio-vasculaires sont basés sur des études publiées avant 2005, alors que depuis, au moins trois autres études ont été publiées. (suite…)

…un confrère cardiologue à propos d’une prescription de statine : soigner un patient ou des objectifs?

Prescrire et dé-prescrire une statine chez un diabétique : Réflexions à partir d’un échange de courrier.

Depuis plus de 18 ans, je suis le médecin traitant d’un homme de 69 ans.
Diabétique sous insuline depuis 35 ans, il a présenté voici 12 ans, quasiment toutes les complications de la maladie.
Voici un an, j’ai arrêté sa statine, du fait d’effets secondaires musculaires importants.
Au décours de sa visite annuelle, il y a quelques jours, le nouveau cardiologue qu’il consulte, écrit notamment :

  • qu’il est étonné de ne pas voir de statine dans le traitement alors que le patient prenait de l’atorvastatine jusqu’à la dernière consultation, l’année dernière, avec certes quelques crampes.
  • que pour lui, l’extrait de riz rouge ne peut être donné que de manière complémentaire aux statines si les objectifs ne sont pas atteints, mais le seul traitement pouvant avoir un intérêt pronostic chez ce patient, est la reprise des statines.
  • que le traitement par statine ayant été arrêté par le néphrologue il préfère donc ne pas le reprendre lui-même, mais il envoie le double de ce courrier au néphrologue, pour envisager éventuellement une reprise de statine de nouvelle génération à faibles doses, de type rosuvastatine 5 mg/Jour.
  • que pour lui, l’ objectif pour ce patient reste un LDLC aux alentours de 0,7 g/l.

Cette lettre pose plusieurs questions auxquelles j’ai pensé nécessaire de répondre : (suite…)

En cas de fibrillation auriculaire chez un patient âgé de 75 ans ou plus, l’indication d’une anticoagulation orale doit-être posée.

En cas de fibrillation auriculaire, que celle-ci soit paroxystique, persistante, ou permanente, chez un patient âgé de 75 ans ou plus, l’indication d’une anticoagulation orale par AVK doit être posée tout en tenant compte des risques hémorragiques. Pour les patients plus jeunes la décision sera prise en fonction des scores existants. Les contraintes d’un tel traitement pour le patient ainsi que les éventuelles difficultés de sa gestion par le médecin doivent être aussi des éléments de décision.

1) Situation :

Mr L., âgé de 75 ans et hypertendu, a pour ATCD des épisodes d’arythmie complète par fibrillation auriculaire, la dernière récidive remontant à mars 2008 et ayant été réduite par une injection de Cordarone°. Depuis, sous traitement par Kardegic° et Amiodarone°, il n’a pas présenté de récidive d’arythmie.
En décembre 2011 suite à un syndrome vertigineux avec troubles de l’équilibre, il est hospitalisé en neurologie. L’ECG est normal ainsi que le scanner cérébral.
Dans les suites de cette hospitalisation, un bilan cardiaque comprenant un Holter de rythme ainsi qu’une écho-cardiaque est réalisé. Il n’y a pas d’AC/FA au Holter, ni d’insuffisance cardiaque à l’échographie.

Je réévalue à cette occasion le traitement par aspirine à faible dose, me posant la question d’un éventuel remplacement par anti-vitamine K. (suite…)

Impact de la visite médicale sur la qualité des prescriptions de médecins généralistes bretons (Thèse E. FOISSET, mars 2012)

 Accéder au texte intégral de la thèse

« Moi, je reçois les labos mais je reste libre de mes prescriptions ! », voilà une phrase que nous avons tous entendu.

Voici une thèse qu’il conviendrait de faire lire à ces confrères qui pensent se soustraire à la règle commune… il y est établi qu’entre 10 et 19% des médecins seulement ne reçoivent pas les visiteurs médicaux et dans leur très grande majorité, ceux qui les reçoivent affirment n’être pas influencés … mais sont convaincus que leurs collègues le sont (!). (suite…)

Erysipèle : dans les cas simples traiter jusqu’à amélioration des signes locaux

Le traitement antibiotique des érysipèles repose sur l’utilisation de la pénicilline V  d’emblée dans les cas simples (oracilline° ou amoxicilline) per os (2 à 4 g/j) jusqu’à amélioration de signes locaux, en moyenne de l’ordre de 15 jours.

En cas d’allergie, un macrolide ou la pristinamycine seront utilisés.

En cas de signes de gravité, la pénicilline G (extencilline°) est utilisée en perfusion IV (12 g/j) jusqu’à apyrexie, puis relais par pénicilline V.

Les traitements de longues durées (1 à 12 mois) seront nécessaires en cas de multi récidive mais ils ne sont efficaces que pendant la durée du traitement.

1) Situation :

Une patiente de 72 ans sous antivitamine K pour arythmie complète vient me voir pour des douleurs insupportables à la jambe droite, en particulier la nuit. Son mollet est rouge, chaud et oedématié, il présente une petite ulcération, porte d’entrée probable d’un germe.

2) Question :

Chez un adulte présentant un érysipèle, quelle antibiothérapie choisir et pour quelle durée pour obtenir une guérison durable ? (suite…)

Pas de prescription d’un inhibiteur de la pompe à protons en association à un AINS chez un adulte sans facteur de risque.

Chez un adulte ne présentant pas de facteur de risque la prescription associée d’un inhibiteur de la pompe à protons à celle d’un AINS n’est pas justifiée.

1) Situation :

Mme B. 52 ans me consulte pour un épisode douloureux inflammatoire, non calmé par le paracetamol, dans le cadre d’une spondylarthrite ankylosante. Je lui prescris un anti-inflammatoire et me pose la question de la prescription associée d’un inhibiteur de la pompe à proton. Elle ne présente pas d’antécédent d’ulcère gastrique.

2) Question :

La prescription d’un inhibiteur de la pompe à protons chez une femme de moins de 65 ans, sans facteur de risque associé, en prévention des complications digestives d’un anti-inflammatoire, est-elle justifiée par les données validées de la science? (suite…)

Matinale pharmacologie : une initiative CPAM de l’Aude

Le 26 novembre dernier, la CPAM de l’Aude a réuni certains médecins généralistes pour une série d’interventions menées par le Pr Jean Louis Montastruc (bien connu des lecteurs de la revue Prescrire) et le Dr Dominique Hilaire-Buys, tous deux chef de service de pharmacologie.

Cette matinale de pharmacologie a permis aux participants de faire le point sur les questions qu’ils pouvaient se poser en tant que prescripteurs : Influences subies ? Difficulté à «dé- prescrire» («nettoyer» les ordonnances) ? (suite…)

Médicaments de la maladie d’Alzheimer: pourquoi dire non.

La réévaluation par la commission de transparence (HAS) des médicaments indiqués dans la maladie d’Alzheimer a amené Philippe NICOT, médecin généraliste, à considérer les éléments nouveaux depuis les avis rendus en 2007. Ce travail lui a permis d’écrire un rapport d’expertise externe, dont voici un résumé:

Les médicaments de la maladie d’Alzheimer sont:

  • -les anticholinestérasiques: donépézil, galantamine, rivastigmine.
  • -la mémantine.

Quelles sont leurs caractéristiques en termes d’efficacité et de tolérance? (suite…)

La mémantine (Ebixa°) en monothérapie : toujours pas de preuve de son utilité

« Les résultats de cette étude montrent l’absence d’efficacité significative de la mémantine (Ebixa°) en cas de démence légère sur Maladie d’Alzheimer et confirment l’absence de preuve d’une efficacité cliniquement pertinente de la mémantine en cas de démence modérée à sévère (MMSE <20) dans le cadre de cette pathologie. »

(Minerva Online  2011-09-28). Résumé.

intérêt primordial de la Metformine (glucophage°) pour traiter le diabète de type 2.

« Cette synthèse méthodique de comparaisons directes entre ADO pour traiter le diabète de type 2 confirme l’intérêt primordial de la metformine en monothérapie ou en association, au point de vue rapport efficacité/sécurité versus autres ADO »

(Minerva Online 2011-09-28. Efficacité et sécurité des antidiabètiques oraux pour le diabète de type 2: mise à jour). Résumé.

Efficacité de l’Arnica Montana : Une revue de la littérature (thèse B. COUATARMANACH avril 2011)

Accéder au texte intégral de cette thèse

Et vous, vous y croyez ?

L’homéopathie suscite toujours des débats vifs sur ce mode d’une croyance ou non.

Brice COUATARMANACH sort de ces polémiques pour poser les bonnes questions et y apporter des réponses en rapport avec nos connaissances actuelles, dans le cadre défini, dès le départ, de celui de l’Evidence Based Medicine.
Il n’existe pas de preuve d’une efficacité de ce traitement. (suite…)

Sinusite bactérienne ? Le plus souvent, la clinique suffit.

Le diagnostic d’une sinusite aiguë bactérienne peut être fait cliniquement devant la persistance et l’augmentation d’intensité de la douleur sinusale surtout si elle est unilatérale, la purulence de la rhinorrhée et l’inefficacité du traitement symptomatique au delà de 48 heures. L’impact de l’antibiothérapie est modeste sur la guérison.

Le recours aux examens complémentaires (radios, scanner, prélèvements) n’est pas nécessaire dans la majorité des cas.

1) Situation :

M. K. me consulte après une semaine de rhinite qui est progressivement devenue purulente. Depuis deux jours il souffre de maux de tête, il s’est senti fébrile cette nuit. Ces signes lui évoquent une sinusite qu’il a fait l’an dernier.

Il  ne souhaite pas arrêter son travail mais demande un « traitement efficace ». J’hésite à le mettre sous antibiotiques …

2) Question :

La clinique est-elle suffisante pour affirmer l’origine bactérienne d’une sinusite et entrainer la mise sous antibiotique ou des examens complémentaires sont nécessaires ?

(suite…)

Exénatide (Byetta°), sitagliptine (Januvia°, Xelevia°): pancréatites et cancers du pancréas.

« L’exénatide (Byetta°), sitagliptine (Januvia°, Xelevia°) sont des hypoglycémiants agissant sur les incrétines, hormones intestinales qui augmentent la sécrétion d’insuline. A partir de la base de données de pharamacovigilance de l’Agence étatsunienne du médicament (FDA) qui est en libre accès sur Internet, une équipe a comparé les notifications concernant l’exénatide ou la sitagliptine entre 2004 et 2009 versus celles concernant les autres médicaments. Le taux de signification de pancréatites est apparu, de façon statistiquement significative, environ 11 fois plus grand avec l’exénatide et 7 fois plus grand avec la sitagliptine. Pour les cancers du pancréas, le taux a été environ 3 fois plus grand avec les 2 médicaments. Pour les cancers de la thyroïde, il a été environ 5 fois plus grand avec l’exénatide, et non statistiquement significatif avec la sitagliptine. En pratique, par prudence devant de tels risques, mieux vaut ne pas utiliser ces médicaments aux bénéfices cliniques non démontrés au-delà de l’effet sur la glycémie, et aux effets indésirables de plus en plus préoccupants.

(La Revue Prescrire Juillet 2011/Tome 31 N° 335. Vigilance) Résumé.

 

Statine en prévention primaire: décider avec le patient.

A ce jour, chez une femme ménopausée depuis peu et avec un seul facteur de risque cardio vasculaire, les données de la littérature concernant le rapport bénéfice/risque d’un traitement par statine ne sont pas consensuelles. La décision d’un tel traitement devrait être partagée avec la patiente.


1)Situation:

Madame B. âgée de 54 ans, me consulte pour faire le point sur son bilan lipidique ainsi que sur le traitement par statine qu’elle ne souhaite pas continuer du fait de douleurs musculaires.

Elle n’a pas d’ATCD personnels cardiovasculaires, est ménopausée depuis 2 ans, ne fume pas, son alimentation spontanée est de type méditerranéen, mais ses parents qui étaient fumeurs, stressés par leur vie professionnelle et avec une alimentation moins “saine”, ont eu tous deux un infarctus: sa mère à 52 ans et son père à 54 ans. 

Son bilan lipidique sans traitement montre un LDL à 2,07 g/l , un HDL à 0,48 g/l. Selon les recommandations, son seul facteur de risque est donc ses ATCD familiaux.

Je me demande si je dois vraiment insister pour qu’elle poursuive son traitement?

2) Question: 

Chez une femme ménopausée depuis peu et avec un seul facteur de risque cardio vasculaire, la poursuite “à tout prix” d’un traitement par statine se justifie-t-il ? (suite…)

Statines en prévention primaire : entre mythe et certitude, quelle conduite tenir ?

L’efficacité, le rapport bénéfice / risque, et l’efficience d’une prévention primaire des maladies cérébro- et cardiovasculaires par statine ne font pas l’unanimité.

Les avis se partagent entre doute, contestation et enthousiasme. Le bénéfice d’un traitement par statine en prévention primaire doit impérativement se juger sur des critères de morbi-mortalité et non pas sur la puissance d’un effet biologique.
Les taux cible de LDL-cholestérol fixés par les experts ne reposent sur aucun fondement scientifique, car les essais d’intervention ont été réalisés à doses fixes versus placebo.
Introduites à la fin des années 1980, les statines n’ont commencé à étayer le bénéfice clinique que l’on attendait d’elles qu’une douzaine d’années plus tard.
Traiter une hypercholestérolémie isolée n’a pas beaucoup de sens. Seule la prise en compte des facteurs de risque associés, dont certains sont modifiables et d’autres pas, permet d’estimer un risque cardiovasculaire global, préalable indispensable à toute décision pertinente de traiter en prévention primaire.
Les individus et les populations sont très inégaux face au risque cardiovasculaire. La dimension populationnelle étant d’autant plus importante à considérer que les françaises et les français présentent un risque extrêmement bas et n’ont pas ou très rarement été inclus dans les essais thérapeutiques.
Les statines diffèrent par leur capacité à abaisser le LDL-cholestérol, mais aussi et surtout selon leur niveau de preuves en termes de bénéfice clinique.
Seules deux statines, la pravastatine et la simvastatine ont démontré qu’elles permettaient de réduire la mortalité toutes causes. Les essais menés exclusivement chez des patients sans antécédents cardiovasculaires sont très peu nombreux. Aucun n’est comparatif. La validité des conclusions des méta-analyses d’essais thérapeutiques avec statines en prévention primaire semble très discutable compte-tenu de la grande hétérogénéité des profils de risque et des stratégies thérapeutiques qui font l’objet d’assemblage de données peu cohérentes entre elles. Car en termes de réduction du risque absolu, la question cruciale de l’efficacité des statines n’appelle pas une réponse unique, mais varie sensiblement selon qu’il s’agit de prévention primaire ou secondaire, de l’homme ou de la femme, d’une population à risque élevé ou bas, de la présence d’un diabète ou non.
Il n’en demeure pas moins vrai que globalement la prescription des statines se soit largement banalisée dans les pays développés, bien au-delà des profils de risque pour lesquels elles ont été évaluées.

Au total, la conduite décisionnelle proposée en prévention primaire consistera à :

  • Dénombrer les facteurs de risque selon le rationnel proposé par l’Afssaps en mars 2005,
  • N’utiliser le seuil de LDL-cholestérol correspondant que pour la seule décision de traiter ou non, et en aucun cas comme un objectif cible à atteindre,
  • Limiter le choix de la statine, selon les études publiées, à la pravastatine à 10mg/j pour les non diabétiques, et à la simvastatine à 20 ou 40 mg/j pour les diabétiques à risque.

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L'article de François Pesty a suscité de nombreuses interrogations.
Nous avons souhaité apporter des précisions que vous trouverez dans cet entretien avec l'auteur

Effet « paradoxal » des médicaments de la maladie d’Alzheimer?

“L’étude de cohorte américaine montre que la prescription d’anticholinestérasiques ou de mémantine peut-être associée à un déclin cognitif plus rapide…Les questions que se posent la rédaction:…Cette étude ajoute encore aux données sur les effets adverses de ces médicaments: il s’agit cette fois d’aggravation possible de certaines formes débutantes de la maladie. Faut-il attendre de nouvelles”affaires”?

(Médecine,Volume 7,Numéro 3,103, Mars 2011, Au fil de la presse). Résumé.

Dépression majeure:une place pour la duloxétine et pour la venlafaxine?

“Conclusion Minerva:Cette synthèse exhaustive confirme l’intérêt non prépondérant de la duloxétine(Cymbalta°)dans le traitement de la dépression majeure et l’intérêt secondaire de la venlafaxine (Effexor°) versus ISRS et ATC. Cette observation conforte les recommandations actuelles : choisir, si un antidépresseur est nécessaire, entre tricycliques (amitriptyline,Laroxyl° la mieux évaluée) et ISRS (sertraline, Zoloft° la plus efficiente).”

(Minerva Online, 2011-02-28). Résumé.

Montélukast (Singulair®): effets indésirables psychiatriques.

“Le montélukast sodique, antagoniste des récepteurs des leucotriènes (Singulair®), est indiqué dans le traitement préventif de l’asthme induit par l’effort ainsi que dans le traitement curatif des asthmes persistants légers à modérés insuffisamment contrôlés par les autres traitements. La FDA informe les professionnels de santé de la possible survenue de troubles neuropsychiatriques à type d’agitation, d’agression, d’anxiété, de cauchemars, d’insomnies, d’hallucinations, de dépressions et de tentatives de suicide. Plusieurs observations mentionnant ces effets psychiatriques concernent de jeunes enfants. Ces effets régressent rapidement à l’arrêt du traitement mais peuvent réapparaître lors de sa réintroduction. Santé Canada a également communiqué sur la survenue de troubles suicidaires chez les patients traités par ce produit. En France, ces effets indésirables sont mentionnés dans le RCP du produit mais restent assez peu connus des prescripteurs.”

(Médecine, Volume 5, Numéro 8, 353-4, Octobre 2009, Thérapeutiques). Article intégral.

… un cardio qui n’aime pas l’Esidrex°

La médecine fondée sur les preuves a encore bien du chemin à faire pour s’imposer.
La prise en charge médicamenteuse de l’Hypertension artérielle reste curieusement très éloignée des données validées de la science.
En voici la démonstration dans cet échange de courrier entre un médecin généraliste et son correspondant cardiologue.

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… un endocrinologue qui veut arrêter la metformine à cause d’une insuffisance cardiaque

Mme C., âgée de 55 ans est diabétique et hypertendue depuis 15 ans. La vie ne l’a pas ménagé et elle est très angoissée par son état de santé.
Je suis son médecin traitant depuis une dizaine d’année … (suite…)

… un cardio qui poursuit l’association Clopidogrel-Aspirine.

le 09/01/2011

Cher Confrère,

Dans le cadre du suivi médical de Mr M. dont je suis le médecin traitant, je suis amené à lui prescrire le traitement suivant: Coversyl, Inspra, Kardegic 160, Loxen LP, Plavix, Tahor 40, Metformine, Glimepiridie, Temerit.

Je fais partie d’un groupe de pairs dont le but est l’amélioration de nos pratiques médicales dans le cadre de l’Evidence Based Médecine … (suite…)

… un Alzheimerologue

Cher confrère,

J’ai revu Monsieur R J, que je n’avais pas vu depuis longtemps.

Cette consultation a été l’occasion de relire les divers documents de son dossier. Mais, comme vous l’écriviez en Juin 2009, a-t-il réellement une maladie d’Alzheimer (« Un bilan qui n’évoque pas une pathologie démentielle ») … (suite…)

Nimésulide (Nexen) et protocole ALD

Quand une pathologie relève d’un affection de longue durée1 , le médecin traitant rempli, conjointement avec le médecin conseil, un protocole de soins qui détermine notamment les traitements que le patient doit suivre et pour lesquels la participation de l’assuré peut être limitée ou supprimée. Le patient est tenu de communiquer ce protocole à tout médecin consulté.

Il s’avère que le Nimésulide (Nexen) a, en l’état actuel des données de la science, un rapport bénéfice/risque tout à fait défavorable. (suite…)

  1. Article L324-1 du code de la sécurité sociale []

… un endocrino hospitalier qui veut faire mieux que bien

le 22/12/10

Chère confrère,

Bien reçu le CR d’hospitalisation de Mme R. …

… Mais surpris de lire dans les objectifs que vous préconnisez : HBA1c < 6.5% … (suite…)

… un cardio qui prescrit du Dabigatran (Pradaxa°)

Le 23/12/10

Cher confrère,  Je vous remercie de votre courrier concernant la prescription  de Dabigratran chez Mr D. … (suite…)

Nimésulide (Nexen°)

Mise à jour le 17/02/2014

 


En 1998 était commercialisé, en France, par le laboratoire Thérabel Lucien Pharma, un AINS le Nexen ® (Nimésulide) avec une AMM pour “traitement symptomatique de l’arthrose douloureuse”, secondairement étendue aux “traitement des douleurs aiguës” et aux “dysménorrhées primaires” dès 12 ans.

Une promotion intense de ce médicament était alors faite par le laboratoire le commercialisant  en communiquant notamment sur sa sélectivité d’action sur les cyclo-oxygénases de type 2 (COX 2) et ses moindre effets indésirables gastriques. (suite…)

Recommandations HAS et statines.

En prévention primaire des facteurs de risque cardio-vasculaires la HAS recommande une large prescription d’une statine chez le diabètique de type 2:

• »Les données sur la prévention cardiovasculaire primaire lors du diabète montrent une réduction de la morbimortalité chez 3985 diabétiques (principalement de type 2) lors de l’étude HPS. »1 (suite…)

  1. page 107 []

Recommandations HAS et aspirine.

La recommandation HAS fait une large place à l’aspirine faible dose en prévention primaire:

•Traitement médicamenteux des facteurs de risques vasculaires associés: l’hypertension artérielle: “recommandations: L’administration de faibles doses d’aspirine (75 mgj) est recommandée chez le diabétique de type 2 hypertendu en prévention cardiovasculaire primaire. (Recommandation de grade C).”1 (suite…)

  1. page 104 []

Recommandations HAS et normalisation glycémique.

Recommandations HAS: stratégie thérapeutique pour obtenir la normalisation glycémique:

•”Le groupe de travail, considérant que l’absence de seuil glycémique pour la survenue de complications, et la dégradation progressive de l’équilibre glycémique dès les premières années de suivi ont été démontrés par l’analyse épidémiologique de l’UKPDS (1), recommande de rechercher la quasi normalisation glycémique en retenant un objectif d’hémoglobine glyquée < 6,5%, (recommandation de grade C).”1 (suite…)

  1. page 85 []

Les recommandations HAS sont-elles recommandables?

Recommandation pour la pratique clinique, 15/11/2006

En 2006 l’Afssaps et l’HAS1 en collaboration et à la demande de la Direction Générale de la Santé ont validé une actualisation des références et recommandations de bonne pratique du « Traitement médicamenteux du diabète de type 2 » initialement rendues publiques en 1999. (suite…)

  1. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_459270/traitement-medicamenteux-du-diabete-de-type-2 []

CAPI, diabète et statines.

Analysons: le Champ: suivi des maladies chroniques ,le Thème:diabète et l’Indicateurs et niveaux cibles à 3 ansNombre de patients diabètiques (hommes 50 ans, femmes 60 ans) traités par antihypertenseurs et statines/ nombre de patients diabètiques MT (hommes 50 ans, femmes 60 ans ) traités par antihypertenseurs: objectif intermédiaire:65%,objectif cible:75%.

D’où vient cet indicateur?

Du référentiel HAS/AFSSAPS:1

Confrontons à présent cet indicateurs du CAPI au référentiel HAS de novembre 2006 et aux données de la science à ce jour. (suite…)

  1. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_459270/traitement-medicamenteux-du-diabete-de-type-2 []

CAPI, diabète et aspirine

Dans le CAPI il y a donc une contre-partie financière au respect des objectifs des niveaux cibles des indicateurs:

“4.2. Contrepartie financièreL’assurance maladie verse au médecin une contrepartie financière, tenant compte de la progression et del’atteinte des objectifs du contrat, dont le montant est défini comme suit :4.2.1. Pour chaque indicateur et pour la durée du contrat sont définis un niveau initial, un objectifintermédiaire et un objectif cible. Ces éléments figurent en annexe 1 au présent contrat.”

Analysons: le Champ: suivi des maladies chroniques, le Thème:diabète et l’ Indicateurs et niveaux cibles à 3 ans:Nombre de patients diabétiques(âge supérieur à 50 ans pour les hommes et 60 ans pour les femmes) traités par anti-hypertenseurs,statines et  aspirine faibles dose/total diabétiques (âge supérieur à 50 ans pour les hommes et 60 ans pour les femmes) de la patientèle traités par anti-hypertenseurs et statine: objectif intermédiaire 55%, objectif cible:65%. (suite…)

Statine en prévention primaire chez le diabétique

Faut-il prescrire une statine en prévention primaire des risques cardiovasculaires à tous les diabétiques?


-Quatre grands essais randomisés de prévention primaire apportent des données sur ce point:

ALLHAT-LLT:réponse négative,pas de différence significative de 
morbi mortalité entre les deux groupes au bout de 5 ans de traitement 
par PRAVASTATINE 40.(bras de l’essai)(hypertendus et au moins un autre 
facteur de risque cardio vasculaire)

ASCOTT-LLA:réponse non significative(sous groupe diabétique,3 facteurs de risque cardio vasculaire)sous ATORVASTATINE 10 mg.

HPS:réponse positive,baisse significative de la morbi mortalité 
chez tous les patients y compris les diabétiques sans antécédent cardio 
vasculaire à l’inclusion ,sous SIMVASTATINE 40 mais non comparée à un placebo.

CARDS:réponse positive,baisse significative de la morbidité,mais 
pas de la mortalité,sous ATORVASTATINE 10 ,c’est la seule étude ne 
comportant que des diabétiques. (suite…)

HbA1c : Quels objectifs viser ?

Le  mieux est  l’ennemi du bien :

Les principales études qui ont comparé la mortalité lors des traitements intensif avec objectifs bas de HBA1c (<7%) et lors  des traitements visant des taux de HbA1c entre 7 et 7,5% montrent que le mieux est l’ennemi du bien et qu’il vaut mieux se fixer des objectifs mesurés au risque d’augmenter la mortalité de nos diabétiques.

(Synthèse Pierre Gayraud; mise à jour le 01.11.10; niveau de preuve 4/5)

*   *   *

L’étude ACCORD : (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) a regroupé 10251 patients diabétiques à haut risque cardio-vasculaire présentant une HbG moyenne à 8,1%, âge moyen : 62 ans, durée moyenne de leur diabète était de10 ans, ils ont été suivi en moyenne pendant 3,5 ans (au lieu des 5 initialement prévus. La comparaison du groupe soumis  un traitement intensif (objectif HbA1c : 6,4%) vs groupe normal (objectif : 7,3%) n’a pas montré de diminution du risque de complication cardiovasculaire, au contraire : l’essai a été arrêté avant son terme en raison d’un excès de mortalité dans le groupe intensif.1 (suite…)

  1. « Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes ». NEJM 2008;358:2545-59 []

Aspirine en prévention primaire chez le diabétique

•Qu’en est-il en 2010 de l’aspirine en prévention primaire des événements cardiovasculaires chez le  patient diabétique?

Les patients diabétiques ont un risque accru d’événements cadiovasculaires. La plupart des recommandations préconisent la prescription d’aspirine en prévention primaire des événements cardiovasculaires chez le diabétique. La revue de la littérature à ce jour montre que ces recommandations sont à présent remises en cause.

“Un nombre croissant de données suggèrent que l’aspirine en prévention primaire a une efficacité inférieure chez les patients diabétiques que non diabétiques. Les diabétiques bénéficiaires de l’aspirine  doivent avoir une atteinte artérielle périphérique symptomatique, le seul IPS (index de pression systolique  cheville/bras) inférieur à 0,90, critère très intermédiaire d’une athérosclérose des membres inférieurs, ne suffisant pas à définir la probabilité de ce bénéfice” Bibliomed:4 juin 2009, n°548, mots clés: aspirine, diabéte, prévention, risque cardiovasculaire: Aspirine et prévention primaire chez le diabétique de type 2. (suite…)