Chers Confrères,
J’ai eu l’occasion de discuter en consultation avec Madame M que vous avez prise en charge dans le cadre d’une rééducation suite à un infarctus inférieur survenu fin octobre 2013, et elle m’a alors fait part d’une remarque que vous lui auriez faite quant à ma qualification à adapter des ordonnances.
Mr L. 75 ans a dans ses ATCD un épisode de fibrillation atriale. Je suis son médecin traitant depuis peu et je me pose la question d’un éventuel traitement par anti-coagulant. Il est très inquiet pour sa santé, pas toujours facile à « gérer ». Je n’ai pas réellement envie de me lancer dans le suivi de son TP-INR mais la rédaction du SCRIPT1 que son cas a induit me montre qu’un traitement anti-coagulant doit être envisagé dans le cadre de la prévention d’un accident vasculaire cérébral (AVC). Après échange de courriers avec le cardiologue, ce traitement par anti-vitamine K (AVK) est mis en route. Le cardiologue aurait préféré un nouvel anti-coagulant oral, mais aucun n’avait, à cette date, d’autorisation de mise sur le marché pour cette indication.
Finalement mes craintes d’un suivi difficile de l’anti-coagulation étaient infondées. Je fixe un objectif d’INR entre 2 et 2,52 , le patient se déplace au cabinet afin de montrer ses résultats et d’ajuster le traitement quand nécessaire. À distance de la mise en route de ce traitement anti-coagulant le suivi est simple, les modifications posologiques ne sont nécessaires qu’en cas de changement de la thérapeutique associée ou des habitudes alimentaires du patient. (suite…)
Effets vasculaires et non vasculaires de l’aspirine.
Méta-analyse d’essais contrôlés randomisés.
Résumé en français de l’article de Sreenivasa Rao Kondapally Seshasai, MD, MPhil; Shanelle Wijesuriya, MA, MBBChir; Rupa Sivakumaran, MA, MBBChir; Sarah Nethercott, MA, MBBChir; Sebhat Erqou, MD, PhD; Naveed Sattar, MD, PhD; Kausik K. Ray, MD. Arch Intern Med. 2012;172(3):209-216. Published online January 9, 2012.doi:10.1001/archinternmed.2011.628.
«Le rapport bénéfice/risque de l’aspirine en prévention des événements cardio-vasculaires et non vasculaires reste incertain. Il est nécessaire d’évaluer l’impact (et la sécurité) de l’aspirine sur les événements vasculaires et non vasculaires en prévention primaire. En effet les méta-analyses ont montré, à ce jour, un bénéfice modeste de l’aspirine dans la prévention primaire des pathologies cardio-vasculaires, la question qui se pose étant de savoir dans quelle mesure ce bénéfice est contre balancé par des épisodes hémorragiques.
Des études récentes de prévention primaire et secondaire suggèrent aussi une réduction significative de la baisse de mortalité par cancer pour les personnes recevant une prophylaxie par aspirine. Il est donc nécessaire de savoir si une utilisation plus répandue de cette thérapeutique doit être préconisée.
De plus les guides thérapeutiques actuels préconisant l’aspirine en prévention primaire des risques cardio-vasculaires sont basés sur des études publiées avant 2005, alors que depuis, au moins trois autres études ont été publiées. (suite…)
En cas de fibrillation auriculaire, que celle-ci soit paroxystique, persistante, ou permanente, chez un patient âgé de 75 ans ou plus, l’indication d’une anticoagulation orale par AVK doit être posée tout en tenant compte des risques hémorragiques. Pour les patients plus jeunes la décision sera prise en fonction des scores existants. Les contraintes d’un tel traitement pour le patient ainsi que les éventuelles difficultés de sa gestion par le médecin doivent être aussi des éléments de décision.
1) Situation :
Mr L., âgé de 75 ans et hypertendu, a pour ATCD des épisodes d’arythmie complète par fibrillation auriculaire, la dernière récidive remontant à mars 2008 et ayant été réduite par une injection de Cordarone°. Depuis, sous traitement par Kardegic° et Amiodarone°, il n’a pas présenté de récidive d’arythmie.
En décembre 2011 suite à un syndrome vertigineux avec troubles de l’équilibre, il est hospitalisé en neurologie. L’ECG est normal ainsi que le scanner cérébral.
Dans les suites de cette hospitalisation, un bilan cardiaque comprenant un Holter de rythme ainsi qu’une écho-cardiaque est réalisé. Il n’y a pas d’AC/FA au Holter, ni d’insuffisance cardiaque à l’échographie.
Je réévalue à cette occasion le traitement par aspirine à faible dose, me posant la question d’un éventuel remplacement par anti-vitamine K. (suite…)
Cher confrère,
J’ai ben reçu votre courrier du 19 septembre concernant Mme C. âgée de 80 ans que je connais assez bien.
Comme vous avez l’amabilité de me le rappeler, elle a eu un malaise chez elle il y quelques semaines nécessitant une hospitalisation qui s’est pour partie déroulée dans votre service. Lors de son séjour, elle a présenté une arythmie justifiant une mise sous AVK qui a entrainé une déglobulinisation majeure nécessitant plusieurs transfusions (ulcère du bulbe). C’est à l’issue de ce périple qu’elle est à nouveau à domicile.
Vous l’avez ensuite reconvoquée à 15 jours de sa sortie, vous lui avez prescrit du kardegic et vous souhaitez la revoir à nouveau d’ici un mois ce que vous m’indiquez dans votre lettre. (suite…)
le 09/01/2011
Cher Confrère,
Dans le cadre du suivi médical de Mr M. dont je suis le médecin traitant, je suis amené à lui prescrire le traitement suivant: Coversyl, Inspra, Kardegic 160, Loxen LP, Plavix, Tahor 40, Metformine, Glimepiridie, Temerit.
Je fais partie d’un groupe de pairs dont le but est l’amélioration de nos pratiques médicales dans le cadre de l’Evidence Based Médecine … (suite…)
•Traitement médicamenteux des facteurs de risques vasculaires associés: l’hypertension artérielle: “recommandations: L’administration de faibles doses d’aspirine (75 mgj) est recommandée chez le diabétique de type 2 hypertendu en prévention cardiovasculaire primaire. (Recommandation de grade C).”1 (suite…)
Dans le CAPI il y a donc une contre-partie financière au respect des objectifs des niveaux cibles des indicateurs:
“4.2. Contrepartie financièreL’assurance maladie verse au médecin une contrepartie financière, tenant compte de la progression et del’atteinte des objectifs du contrat, dont le montant est défini comme suit :4.2.1. Pour chaque indicateur et pour la durée du contrat sont définis un niveau initial, un objectifintermédiaire et un objectif cible. Ces éléments figurent en annexe 1 au présent contrat.”
Analysons: le Champ: suivi des maladies chroniques, le Thème:diabète et l’ Indicateurs et niveaux cibles à 3 ans:Nombre de patients diabétiques(âge supérieur à 50 ans pour les hommes et 60 ans pour les femmes) traités par anti-hypertenseurs,statines et aspirine faibles dose/total diabétiques (âge supérieur à 50 ans pour les hommes et 60 ans pour les femmes) de la patientèle traités par anti-hypertenseurs et statine: objectif intermédiaire 55%, objectif cible:65%. (suite…)
•Qu’en est-il en 2010 de l’aspirine en prévention primaire des événements cardiovasculaires chez le patient diabétique?
Les patients diabétiques ont un risque accru d’événements cadiovasculaires. La plupart des recommandations préconisent la prescription d’aspirine en prévention primaire des événements cardiovasculaires chez le diabétique. La revue de la littérature à ce jour montre que ces recommandations sont à présent remises en cause.
• “Un nombre croissant de données suggèrent que l’aspirine en prévention primaire a une efficacité inférieure chez les patients diabétiques que non diabétiques. Les diabétiques bénéficiaires de l’aspirine doivent avoir une atteinte artérielle périphérique symptomatique, le seul IPS (index de pression systolique cheville/bras) inférieur à 0,90, critère très intermédiaire d’une athérosclérose des membres inférieurs, ne suffisant pas à définir la probabilité de ce bénéfice” Bibliomed:4 juin 2009, n°548, mots clés: aspirine, diabéte, prévention, risque cardiovasculaire: Aspirine et prévention primaire chez le diabétique de type 2. (suite…)