Panorama critique de la médecine factuelle (mémoire G. NOIR de CHAZOURNES, septembre 2011)

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Mémoire soutenu le 02 septembre 2011 à l’institut d’études politiques de Lyon par Guillaume Noir de Chazournes, son « panorama critique de la médecine factuelle » ne peut que nous intéresser puisqu’il s’agit d’une étude des enjeux et des difficultés à mettre en pratique l’EBM (Evidence Based Medecine). Et de fait, ce travail est passionnant !

Il propose un intéressant historique de la construction de la démarche scientifique en médecine. A cette occasion, il est utilement rappelé que l’article fondateur de l’EBM date de 1992, autant dire qu’il est fort probable que la quasi-totalité des médecins qui sont sortis des facultés depuis plus de 15 ans en ont peu (ou pas du tout) entendu parler lors de leur cursus universitaire. Concept sinon neuf, du moins récent, il a déjà connu des évolutions notables : lors de sa première présentation dans les années 90 il met en avant la nécessité d’étayer la décision médicale sur des preuves scientifiques. Plus  tard il évolue pour modéliser une articulation plus équilibrées entre les différents éléments participant à la décision médicale

« l’ambition des promoteurs de l’EBM, en tout cas depuis le début des années 2000, est bien de mettre sur un même niveau les données issues de la science et les dimensions plus informelles de la pratique médicale comme l’expertise clinique ou les préférences du patient.(p43) »

Ce faisant, il analyse bien la contradiction qui existe entre la nécessité de baser ses décisions sur des études probantes (condition nécessaire) et ne pas s’y limiter (condition insuffisante) : la science doit guider l’expérience, pas s’y substituer.

Nous aurons la (bonne) surprise d’y lire une  très accessible présentation de la méthode PICO (pp26 à 32) que nous utilisons dans notre e-groupe de pair.

La notion de « preuve » et ses différentes dimensions est abordée (pp 36 à 39)

Ce mémoire nous permet de comprendre comment un modèle théorique qui semble faire consensus aujourd’hui peut être pour partie dénaturé par sa mise en œuvre dans la société :

Quelles utilisations sont faites des données scientifiques par les institutions ? (pp48 à 63) :

–           Il cite largement la désormais « historique » thèse de L.A.Delarue (voir ci-dessous dans la même rubrique) pour les recommandations de la HAS, posant ainsi la question des luttes d’influences autour de la validation des savoirs (comme il est rappelé utilement : 85% des essais cliniques sont réalisés par les laboratoires …)

–          Il met en évidence les contradictions entre  les démarches  individuelles du praticien face à son individu-patient et la démarche collective de santé publique.

–          Il identifie un risque lié à la judiciarisation de la pratique médicale : « La rationalisation et la protocolisation des soins, associés à une judiciarisation de la relation médecin/patient sont des évolutions qui tendent à dénaturer la démarche en ne retenant que son aspect le plus simpliste : l’obligation d’appliquer les données de la science dans la pratique clinique. Or c’est justement contre cette dérive que les promoteurs de l’EBM avait fait évoluer leur modèle en intégrant sur un même niveau d’importance, l’expérience du praticien et le respect des préférences du patient. »

Enfin, il pointe le risque de  « Normalisation culturelle » des pratiques médicales par l’exclusion de la relation dans le processus de soin (il ne s’agit pas seulement de prendre en compte les choix du patient mais de construire avec lui une relation soignante).

Nous ne résistons pas au plaisir de citer sa conclusion :

Pour conclure ce travail, nous proposons ici de revenir sur la notion d’incertitude. Celle-ci est un des enjeux de la médecine factuelle qui propose de la réintroduire dans la pratique médicale. Or ce que nous avons constaté c’est que l’EBM va parfois à l’encontre de cet objectif. En véhiculant l’idée d’une toute puissance de la médecine instituée sur un savoir scientifique rigoureux se fondant sur des preuves irréfutables, l’EBM a laissé peu de place à l’incertitude. Or c’est bien elle qui est à l’origine de la responsabilité du praticien. Entre les preuves scientifiques d’un côté et la singularité du patient de l’autre, le médecin restera toujours dans une position incertaine face à la décision clinique qu’il doit prendre. Or c’est précisément le fait de ne pas être certain qui implique de décider et ce processus de décision est un acte ou s’expriment à la fois l’autonomie et la responsabilité du soignant, seuls garants d’une médecine rigoureuse et de qualité. « La certitude engendre le geste, à l’inverse l’incertitude génère l’acte ».

C’est cette incertitude qui a du mal à être assumée aujourd’hui vis-à-vis de la pratique de soin. L’EBM, afin de contribuer à redonner à la médecine sa dimension humaine doit donc participer à sa revalorisation afin qu’elle soit reconnue comme condition intrinsèque d’une bonne pratique de la médecine. Car selon les mots du philosophe allemand Friedrich Nietzsche « ce n’est pas le doute, c’est la certitude qui rend fou ».

 

… nous n’aurions pu mieux dire !

4 Commentaires

  1. docteurdu16 dit :

    Bonjour,
    Cette thèse est passionnante mais je la trouve trop critique à l’égard de la médecine factuelle. N’oublions pas que l’EBM, pour simplifier, a été un formidable apport et doit rester un juge de paix pour notre pratique. C’est une façon élégante de nous débarrasser des avis d’experts (l’expérience interne des patrons) et de pouvoir discuter avec les experts avec une réciprocité active. Il ne faut donc pas jeter le bébé avec l’eau du bain.

  2. gayraud dit :

    On regrettera la trop courte présentation qui est faite de JP Boissel (« cardiologue et promoteur de l’EBM »…c’est un peu court) qui a inspiré quelques passages de ce travail et dont nous pouvons lire une interview en annexe.
    Non pas que sa formation de cardiologue, pas plus que sa fonction de Professeur de pharmacologie clinique lui enlève quelque compétence que ce soit, mais il aurait semblé en la circonstance logique de se rapprocher d’un médecin généraliste, Professeur (et oui, cela existe !) ou non. Surtout pour aborder cette «EBM » qui, à l’évidence concerne « de plein pied » et en tout premier lieu l’exercice de la médecine générale. C’est en effet elle qui est caractérisée par une approche centrée sur le patient en soins primaires ce qui semble moins évident pour la pharmacologie fut-elle clinique comme pour la cardiologie dont l’importance de la dimension technique n’aura échappé à personne. Pour parler de l’ « EBM » mieux vaut la pratiquer car par delà les définitions et les concepts, c’est d’abord de pratique qu’il s’agit.

    Cette parole de généraliste « oublié » nous aurait (peut-être) permis :

    – De mieux souligner que dans la pratique courante, un nombre élevé de décisions sont prises sans qu’elles puissent être étayées par des études de quelques niveaux que ce soit. Par cas, quand ces études existent – et même quand elles sont synthétisées dans des recommandations – le niveau de preuve est souvent bas pour ne pas dire plus. Malgré cela, il faut bien proposer des réponses, alors, l’expérience et l’analogie prennent le relais des scotomes de la science.

    – De sortir de cette terminologie délétère : « médecine factuelle » (qui repose sur des faits ?), « evidence » ou sa traduction par « preuves » qui tire l’EBM vers une interprétation scientiste en entretenant l’idée qu’il existe quelque part, une vérité bien cachée qui attend sagement le chercheur persévérant et que la compétence du médecin réside dans sa capacité à la trouver. La pratique de l’EBM nous apprend au contraire qu’avec quelques outils internet simples il est possible d’accéder à une documentation suffisante (quand elle existe) et que la compétence (l’art ?) réside dans la création singulière, avec le patient, de réponses originales au problème posé, réponses qui ne préexistent pas à la consultation. Pour sortir de ce piège scientiste, nous aurions pu, avec plus de justesse rebaptiser l’EBM, non pas une médecine basée sur des preuves, non pas une médecine factuelle (les preuves et les arguments, cela ne se discute pas) mais une médecine ARGUMENTEE. Par ce terme on signifie bien que nous nous plaçons résolument dans la zone grise de l’incertitude, prenant en compte tous les éléments qui participent à la décision, dans l’EBM de terrain, celle qui cesse d’être un concept pour devenir un vrai outil pour la pratique quotidienne.

    – De ce fait il aurait peut-être mieux compris que la consultation médicale n’est pas seulement la juxtaposition d’une recommandation de la science avec une préférence de patient avec un zeste d’expérience du médecin mais une vraie création qui procède de ces ingrédients mais qui les dépassent tous trois lors d’une alchimie complexe qui s’appelle l’exercice de la médecine.

    – De nuancer l’affirmation « la puissance de l’étude varie selon le nombre de patients pris en compte. Une étude de forte puissance (avec des milliers d’individus) aura ainsi plus de valeur qu’une étude faite sur quelques dizaines de personnes » en ajoutant que si la puissance d’une étude augmente avec le nombre de sujet inclus, c’est aussi le cas si ses critères de jugements sont plus précis et parfois aussi si sa durée est plus longue. Par les temps qui courent, la qualité des études importe parfois plus que la quantité des cas étudiés.

    – De discuter la critique abrupte qui est faite au « modèle PICO » (Interview, annexe p.98) allant en cela à l’inverse de ce qui est exposé tout au long de ce travail, comme si l’apprentissage ne procédait pas aussi par analogie (si aucun cas n’est semblable à aucun autre, ou est la science ?). Comme si ce modèle n’était pas encore la meilleure façon de formuler une question face à une situation clinique : première des 5 étapes de procédure décisionnelle décrite par Sackett : » Formuler clairement le problème à résoudre pour un patient donné, c’est-à-dire transformer le problème clinique envisagé (dans le domaine de la prévention, du diagnostic, du pronostic et du traitement) en une question individualisée et soluble (answerable question)« . Ne sommes nous pas là dans une formulation de type PICO ?

    – Et surtout, cette parole de généraliste aurait permis de remettre en cause cette affirmation étonnante : « En France, l’apprentissage par résolution de problème n’a donc pas encore réussi à trouver sa place face au modèle classique d’enseignement de la médecine. ». En effet, si on ne considère pas que l’enseignement de la médecine s’arrête à la 6ème année, on prendra en compte les 3 années du DES qui suivent. Pendant ces 3 ans, les futurs médecins généralistes, non seulement seront formés à la théorie de l’EBM, mais mieux encore à sa pratique : l’essentiel du travail qui leur est demandé est de construire et d’écrire un Port Folio qui est le support pédagogique qui leur permettra de valider leur diplôme de spécialiste en médecine générale. Ce document qu’il présentera face à un jury à la fin de sa formation est un véritable carnet de route du jeune généraliste en formation, support des tâches d’apprentissages, utilisant les situations cliniques rencontrées par l’étudiant comme des bases de recherches, de lectures critiques et de la mise en œuvre concrète d’une pratique de l’EBM qu’il apprend à maitriser (scripts). C’est à partir de ce scripts traitant de situations cliniques authentiques que se construit les cours théoriques qui, en abandonnant la forme magistrale, s’attachent à améliorer la « capacité d’apprendre », à évaluer et à critiquer plutôt qu’à remplir les têtes d’un savoir dérisoire qui sera bientôt obsolète. Tous les médecins généralistes nouvellement installés ont appris et expérimenté la médecine argumentée (alias EBM). C’est aussi cette formation qui leur permet de réfléchir comme les jeunes Marseillais ou de faire bouger les lignes comme L.A. Delarue avec sa thèse critique sur les recommandations de la HAS.
    Nous ne pouvions passer à côté de cette note optimiste pour l’avenir de notre discipline.
    Ne désespérons pas de la jeunesse généraliste !

  3. Guillaume Noir De Chazournes dit :

    Merci de vos critiques, à la fois sur le fond et sur la forme. Elles sont très intéressantes et me permettent de mieux cerner les différentes faiblesses de mon travail, à commencer par la plus importante, l’absence de « paroles » de généralistes. Mon idée au début était d’enquêter dans un hôpital ou auprès de différents médecins généralistes afin d’étudier comment l’EBM était connu et reçu par ces acteurs du soin. Néanmoins, je n’ai pu réaliser cet objectif pour plusieurs raisons :

    -d’abord à cause d’un manque de temps et d’organisation pour mener une enquête rigoureuse auprès d’un échantillon assez représentatif de médecins.

    -Ensuite du fait de la difficulté de trouver des médecins généralistes qui connaissent bien l’EBM.

    -Enfin, parce que mon mémoire s’orientait plus sur des considérations théoriques et moins sur une enquête sociologique.

    Ensuite pour répondre à vos autres critiques : concernant la terminologie qu’il faudrait employer pour l’EBM, je suis d’accord avec vous que les termes de « preuves », « évidences » « faits » nuisent à la compréhension du modèle et qu’un autre terme comme celui de « médecine argumentée » permettrait de mieux refléter l’esprit de la démarche, qui ne réside pas dans une scientifisation irraisonnée et irraisonnable de la pratique médicale.

    Néanmoins dans le cadre de mon mémoire, j’ai choisi de réutiliser les termes de « médecine factuelle » et « médecine fondée sur les preuves », car c’est comme cela que la démarche est désignée dans tous les documents de travail, les sites de références, et c’est ce terme qu’ont choisit ses promoteurs. L’enjeu était donc précisément de souligner comment ces termes pouvaient desservir la démarche EBM en occultant ses aspects moins « scientifiques » (expérience du médecin, préférences et valeurs du patient, contexte de soin..) qui sont tout aussi fondamentaux que la recherche de preuves. Cette zone grise du soin, qui se fonde sur l’incertitude, est bien prise en compte par l’EBM mais malheureusement trop souvent occultée dans l’interprétation qu’en font les acteurs censés l’utiliser.

    Je suis d’accord avec vous, la consultation médicale doit être véritablement une création, toujours unique, qui résulte d’un échange entre le médecin et son patient avec comme guide un savoir médical qui nécessite toujours une interprétation. La médecine n’est bien évidemment pas une science exacte, elle est toujours tiraillée entre cette exigence du respect de la singularité de chaque patient et la rigueur que le médecin doit avoir pour se conformer aux dernières données de la science. C’est un équilibre, toujours précaire, toujours incertain, qui doit être constamment renouvelé en fonction du patient à soigner. Le terme « d’alchimie complexe » que vous employez me semble tout à fait convenir à ce moment très particulier qu’est la consultation médicale !

    Concernant votre remarque sur la puissance de l’étude, j’aurai effectivement du développer davantage sur ce point, mais les outils statistiques ne sont pas ma spécialité et je craignais de faire des erreurs.

    Par rapport à ma critique du modèle PICO, vous noterez qu’elle est issue de l’interview du professeur Boissel et qu’elle n’occupe qu’une petite place dans la section C de ma 1ere partie. J’ai largement présenté le modèle PICO dans un premier temps, car je trouvais aussi que c’était une bonne formalisation de la démarche EBM et qu’il pouvait être un bon outil pour la pratique médicale. Néanmoins, je tenais aussi à en faire une petite critique pour montrer que ce modèle n’était pas encore parfait et qu’il devait être amélioré.

    Enfin, par rapport à vos remarques sur la formation des médecins sur l’EBM, j’admets que je n’ai pas eu le temps de fouiller plus que ca sur les différentes exigences académiques des universités de médecine, et que je me suis surtout fondé sur ce que m’avait dit le professeur Gueyffier lors de notre entretien. Merci donc pour ces informations que vous me fournissez et que vous publiez dans les commentaires de mon mémoire, afin que le lecteur puisse avoir un compte rendu plus proche de la réalité de l’enseignement de l’EBM en France.

    J’espère avoir répondu à toutes vos remarques, toutes très instructives pour moi!

  4. Rémy Boussageon dit :

    Merci pour ce beau travail. Mais je partage l’avis du Doc du 16 ! Hélas, j’ai bien peur qu’avant de souligner les limites de la démarche ou des applications de l’EBM, il faille d’abord voir si elle existe vraiment…
    De nombreux exemples montrent au contraire qu’elle n’est pour le moment qu’un projet débutant (dans de nombreuses pathologies très fréquentes : HTA, diabète de type, dyslipidémie, vaccins, antidépresseurs, anticholenistérasiques, asthme, Bpco, et bien d’autres…un exemple : connaissez-vous en 2012 un seul essai clinique randomisé en double-insu qui ait montré qu’un antidiabétique soit efficace en terme de morbimortalité ? moi, non.) Il faudrait donc que l’EBM soit d’abord une réalité pour la critiquer. Nous ne sommes que dans l’illusion d’une médecine scientifique, les avis des pseudo experts dominent encore largement. Et si on critique l’EBM, par quoi la remplace-t-on pour justifier nos décisions ? A quand une réflexion sur une « BBM » médecine fondée sur les croyances (beliefs) ? ou sur une « IBM » fondée sur l’industrie pharmaceutique?