Privilégier l’évaluation du risque cardiovasculaire global et viser sa réduction lors de la prescription d’une statine plutôt que le dosage du LDL cholestérol

Un article1 paru dans Circulation Cardiovascular Quality and Outcomes remet en question l’intérêt d’atteindre des valeurs cibles du LDL cholestérol considérées jusqu’à présent comme élément principal de décision et de suivi de traitement par statines.

Un résumé en français de l’article par le Docteur Michel Lièvre (MCU-PH, Pharmacologie clinique, Lyon) est disponible sur le site du BIP 31 (page 49).

Selon les auteurs, le manque de preuve devrait inciter à ne plus se baser sur le dosage du LDL cholestérol, mais sur le risque cardiovasculaire global afin de décider de la prescription d’une statine. L’objectif thérapeutique étant la prévention de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires.

Le choix d’un traitement par statine doit privilégier celles (voir ici et ) qui ont prouvé qu’elles permettaient d’abaisser le risque d’événements cardiovasculaires.

Le Professeur Monstatruc aborde lors de la 3e édition de la matinale de Pharmacologie l’efficacité des statines en prévention primaire et en prévention secondaire ainsi que 
l’intérêt et limites de la stratégie LDL.

Ces données remettent-elles en question la pertinence de certains items du paiement à la performance proposé par l’Assurance maladie aux médecins ?

La question déjà posée sur le site, « Rémunération sur objectifs de santé publique en France. Sur quelles bases scientifiques? » peine de plus en plus à trouver de réponses validées en faveur de l’intérêt de ce dispositif mis en place par l’Assurance maladie.

1 Hayward RA, Krumholz HM. Three reasons to abandon low-density lipoprotein targets. Cardiovascular quality and outcomes. 2012 Jan 1; 5(1):2-5. Accessible ici

 

3 Commentaires

    1. Nathalie Péronnet Salaün dit :

      L’assurance maladie voudrait-elle rendre les médecins généralistes schizophréniques ?
      Dans cette très officielle lettre « Pratique médecins » il est écrit « Alors que les objectifs de LDL sont solidement ancrés dans les recommandations et même dans les objectifs conventionnels des généralistes et des cardiologues, on rappellera ici que les cibles à atteindre sont issues essentiellement d’études épidémiologiques d’un moindre niveau de preuve (causalité) que des essais randomisés. Certains essais thérapeutiques ont tenté d’évaluer la stratégie intensive avec des statines pour des résultats négatifs dans certaines études , A to Z, Ideal et positifs dansd’autres,TNT, Prove-It, Miracl mais sans jamais montrer de bénéfice sur la mortalité totale »…
      « On voit donc des résultats non concordants et des études qui posent question , le cholestérol étant un composant majeur des membranes cellulaires. Et aussi « Au total, pour des paramètres biologiques (cholestérol, HbA1C) ou para-cliniques (HTA), il paraît cohérent de ne pas surtraiter (« overuse » selon les anglosaxons) par un traitement médicamenteux excessif ou mal toléré pour essayer d’arriver à une cible, certes consensuelle (pour le moment), mais parfois difficilement atteignable. »
      L’assurance maladie reconnaît donc que trop traiter par statine peut-être néfaste à la santé des patients.
      Hors cette même assurance maladie a mis en place une nouvelle convention avec rémunération des médecins sur objectifs de santé public, deux de ces objectifs étant les résultats du LDL chez les patients diabétiques, les seuil fixés dans les indicateurs étant de 1,5 g/l (90% et plus des patients) et 1,3 g/l (80% et plus des patients), seuil qui pour plus de 10 à 20% des patients nécessitent de fortes doses de statine, donc un surtraitement.

  1. Harriague Jean-Baptiste dit :

    Voir également ces excellents articles sur le cholestérol:
    http://www.atoute.org/n/La-saga-du-cholesterol.html
    (les commentaires méritent le détour)

    http://www.formindep.org/Cholesterol-le-bon-le-mauvais-et.html

    http://www.puppem.com/Pages/Actualites.aspx#26