Suivi de patients en sevrage de toxicomanie

I/ LE RÉCIT:

Je rencontre pour la première fois Mme J. en consultation avec mon praticien, au mois de décembre, et d’ailleurs je ne verrai jamais seule cette patiente. Je la rencontre à l’occasion de mon stage chez le praticien. Ce stage, à réaliser lors de l’internat, comporte une phase d’observation au cours de laquelle l’interne se familiarise avec son environnement, une phase semi-active au cours de laquelle il peut exécuter des actes en présence du maître de stage, et une phase active au cours de laquelle il peut accomplir seul des actes sous la supervision indirecte du maître de stage.

Mme J. est suivie depuis de nombreuses années par mon praticien. Il s’agit d’une patiente âgée de 45 ans, elle est mariée et a 1 fils de 16 ans. Elle ne travaille pas . Son mari travaille à la vigne. Ils habitent dans une caravane.

Mme J. vient ce jour là, pour un renouvellement de son traitement par buprénorphine (SUBUTEX°). Au cours de cette consultation, mon praticien m’explique que Mme J. a consommé de l’héroïne il y a plusieurs années et qu’elle est actuellement sous buprénorphine (SUBUTEX°) 2mg/j.

Et à ma grande surprise, à son tour, Mme J. me raconte qu’en effet elle a longtemps consommé de l’héroïne, elle et son mari, à une époque où ils avaient de mauvaises fréquentations. Ils se sont laissés convaincre à cette époque aussi où ils avaient beaucoup de problèmes financiers. Ils avaient finalement réussi par se sevrer mais avaient rechuté à l’occasion d’une soirée avec une fois de plus des fréquentations douteuses. Depuis plusieurs années, ils suivent tous les deux un traitement substitutif par buprénorphine (SUBUTEX°).

Ce jour-là, je rencontre aussi une femme très angoissée, anxieuse, elle présente dans ses antécédents un syndrome dépressif encore traité par antidépresseurs. Lorsqu’elle me raconte ses problèmes, elle parle d’une voix faible et l’intonation de sa voix traduit beaucoup de regret. Comme si elle venait à la consultation pour se faire pardonner et oublier tous ses soucis. Au cours de cette consultation, elle émet le souhait d’arrêter la buprénorphine (SUBUTEX°), elle avoue d’ailleurs avoir essayé de diminuer mais sans succès avec finalement une augmentation de la dose. Après discussion avec la patiente et vu son état d’anxiété, mon praticien lui explique qu’elle n’est pas encore prête et que l’arrêt est progressif de toute façon, il instaure un contrat thérapeutique et ils décident ensemble que Mme J. viendra exceptionnellement de manière plus rapprochée afin de stabiliser le dosage. Elle repart donc avec son ordonnance de buprénorphine 2 mg (SUBUTEX°) 2 comprimés le matin pour 15 jours.

Nous la revoyons un mois plus tard pour la même demande, cette consultation est plus rapide, Mme J. paraît en forme, cette dose de buprénorphine (SUBUTEX°) lui convient et elle a moins de soucis personnels.

Pour ma part, je ne reverrai Mme J. qu’à la fin de mon stage, entre temps elle était venue aux consultations, il n’y avait pas eu de problème particulier.

Ce jour-là, Mme J. était très anxieuse à cause de soucis avec des membres de son entourage. Elle nous raconte que son fils est en fait menacé par ces personnes car il aurait défendu une autre personne contre elles. Lors de cette altercation il se serait battu avec ces gens sans leur laisser de chance, ce qui se retourne contre lui maintenant, et lui et ses parents vivent dans la peur. Le jour où je la vois elle se demande s’ils ne devraient pas déménager, mais encore une fois, ce problème d’argent les rattrape. Finalement nous ne trouvons pas de solutions pour les soucis de Mme J., mais de pouvoir en parler la soulage. Nous ne modifions pas le traitement par buprénorphine (SUBUTEX°). Et ce jour-là, il se trouve que son mari, aussi suivi par mon praticien pour un traitement par buprénorphine (SUBUTEX°), se présente à la consultation suivante. Ils avaient préféré être vus séparément.

C’est la première fois que je le vois pour ma part, c’est un homme d’une cinquantaine d’année qui présente des traits marqués, les cheveux blancs. Il nous raconte également les problèmes rencontrés avec ces personnes, et les problèmes de son fils. Par rapport à sa femme, son discours traduit beaucoup plus de colère et de haine envers ces gens. Mais il explique l’impuissance des pouvoirs publics face à ces problèmes, et peut-être même leur indifférence. Il paraît découragé, et lui aussi parle de partir pour finalement fuir leurs problèmes. Devant tant de difficultés extérieures, mon praticien reconduit le traitement identique par buprénorphine (SUBUTEX°).

 

II/ ANALYSE ET ARGUMENTATION:

Au cours de mon stage chez le praticien, j’ai pu voir que cette situation de renouvellement et suivi de patients en sevrage de toxicomanie est fréquente.

D’après une étude réalisée en 2009, les médecins généralistes voient en moyenne 1.8 usager dépendant aux opiacés par mois1
Il me parait donc important de connaître les modalités d’un traitement substitutif aux opiacés ce qui constitue ma première problématique.

Dans cette situation la patiente présente un syndrome dépressif. Je me suis également posée la question d’une association entre syndrome dépressif et toxicomanie.

La dernière problématique que j’ai choisie de traiter concerne les co-morbidités en relation avec une toxicomanie et le rôle du médecin généraliste dans la prévention.

D’autres problématiques, comme la relation médecin-malade dans le sevrage de toxicomanie, ou encore la question sur le retentissement social de ces patients, aurait pu être développées.

Les différentes problématiques développées dans ce script sont:

1/ Quelles sont les modalités d’un traitement substitutif aux opiacés: instauration, prescription, arrêt? Quelle est la place du médecin généraliste dans ce traitement?

2/ Quelle est la relation entre syndrome dépressif et toxicomanie?

3/ Quelles sont les co-morbidités à rechercher chez les anciens patients toxicomanes? Quel est le rôle du médecin généraliste dans la prévention de ces co-morbidités?

 

1/ QUELLES SONT LES MODALITES D’UN TRAITEMENT SUBSTITUTIF AUX OPIACES: INSTAURATION, PRESCRIPTION, ARRÊT? QUELLE EST LA PLACE DU MÉDECIN GÉNÉRALISTE DANS CE TRAITEMENT?

Concernant les modalités du traitement, j’ai trouvé une conférence de consensus de l’ANAES datant de 2004 qui explique clairement les différents points.2

Une référence plus récente, un document de l’Afssaps avec une mise au point en octobre 2011, reprend également les différents points des modalités du traitement substitutif aux opiacés.3

Les principaux messages de ces références sont:

1-Il faut réaliser un bilan préalable: nouer une alliance entre le patient et le médecin; évaluer les motivations du patient; explorer les conduites addictives; relever les traitements associés; rechercher les co-morbidités; préciser la situation sociale; faire une recherche urinaire de produits opiacés; prendre contact avec le pharmacien choisi par le patient.

2-Pour instaurer un traitement par Méthadone (Chlorhydrate de Méthadone AP-HP°):

-dose initiale : 10 à 40 mg/j
-paliers d’augmentation 5 à 10 mg maximum par paliers de 1 à 3 jours, en fonction de la clinique, sans jamais excéder par semaine 50 % de la dose initiale
-prise quotidienne unique orale
-la première prescription et donc l’instauration se fait par un médecin de CSST (centre de soins spécifiques pour toxicomanes) ou établissement de santé, mais ne peut pas se faire par un médecin de ville.

3-Pour instaurer un traitement par buprénorphine (SUBUTEX °):

-dose initiale : 4 mg à 8 mg/j au vu des pratiques professionnelles (doses supérieures à celles de l’AMM, qui justifient d’être validées par des études cliniques spécifiques)
-respecter un délai de 24 heures après la dernière prise d’opiacé pour éviter le syndrome de manque dû aux propriétés antagonistes de la buprénorphine (SUBUTEX°)
-paliers d’augmentation de 1 à 2 mg par paliers de 1 à 3 jours, en fonction de la clinique, jusqu’à la dose optimale
-prise quotidienne unique sublinguale.

4-La posologie du traitement sera ensuite adaptée tout au long du suivi jusqu’à trouver la posologie optimale, il s’agit d’un traitement au long cours qui peut durer plusieurs années.
Durant cette période, le pharmacien doit être averti des modifications du traitement et des modalités de la délivrance. Il doit signaler en retour toute anomalie au médecin prescripteur.

5-Au cours du suivi pendant la période de stabilisation, il faut être vigilant vis-à-vis :

-des mauvaises utilisations du TSO
-d’une reprise de consommation d’héroïne
-de l’apparition ou de l’augmentation de la consommation d’autres substances psycho-actives

En l’absence d’amélioration : réévaluation et réorientation de la prise en charge si besoin.

6-Concernant les modalités de prescription, la conférence de consensus de l’ANAES 2 les résume dans un tableau.

 Le collège des Médecins du Québec a également publié un document qui parle de la notion de contrat thérapeutique.4

Une étude a montré que la buprénorphine (SUBUTEX°) sublinguale avait une efficacité similaire à la méthadone (Chlorhydrate de Méthadone AP-HP°) dans le traitement substitutif, mais les modalités de prescription sont moins contraignantes. Il a été démontré que les doses nécessaires de buprénorphine (SUBUTEX°) pour permettre de diminuer la consommation d’opiacés sont de 6 à 12mg par jour.5

Une revue précise également les modalités de prescription de la méthadone (Chlorhydrate de Méthadone AP-HP°).6

Concernant l’arrêt du traitement substitutif, les références 2 et 3 résument bien cette partie.

La demande d’arrêt du traitement ne peut, en dehors de circonstances exceptionnelles, venir que du patient lui-même.

Il n’y a pas de durée optimale pour un TSO. Le soutien des patients dans leur projet d’arrêter un TSO est indispensable, suggérant des modalités d’arrêt les plus efficaces et les moins douloureuses possible.

L’expérience montre la possibilité d’arrêts lentement dégressifs. Les modalités de diminution sont gérées par le patient lui-même, en fonction de ses symptômes. Il est illusoire de fixer une durée a priori au processus de diminution en vue de l’arrêt d’un MSO.

Aucun critère fiable ne permet de prédire le succès ou l’échec d’une tentative d’arrêt d’un TSO. Il existe cependant des contextes plus favorables que d’autres (bonne insertion, arrêt de longue date de toutes substances non prescrites, etc.).

Un guide TSO publié en janvier 2011 rappelle les missions des CSAPA (Centres de Soins d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie) et l’importance des réseaux de soins dans le sevrage de toxicomanies.7

Une thèse de pharmacie de 2012 décrit le rôle du pharmacien dans la mise en place et le suivi d’un traitement substitutif. Ces rôles sont les suivants:

  • Conseiller

  • Rôle de dispensation: délivrer le traitement avec une dimension d’éducation thérapeutique du patient

  • Rôle d’interlocuteur, établir une relation de confiance réciproque entre le pharmacien et le patient

  • Rôle dans le suivi: observance, tolérance, rester en contact avec le médecin prescripteur pour l’informer de l’évolution du patient

La coordination et la communication entre professionnels de santé est importante dans la prise en charge des patients sous TSO.8

 

2/ QUELLE EST LA RELATION ENTRE SYNDROME DÉPRESSIF ET TOXICOMANIE?

Une étude réalisée en 2002 dans un centre de soins spécialisés pour toxicomanes montre qu’un diagnostic de co-morbidité psychiatrique a été posé pour la moitié des patients ayant fait parti de l’étude.
Dans cette étude, la prévalence des syndromes dépressifs est de 13%, les autres co-morbidités psychiatriques sont des troubles psychotiques et des troubles de la personnalité.
Cette étude montre également que la dépression contribue à la persistance des conduites de consommation malgré la mise en place d’un traitement substitutif. Cette étude présente des biais (biais de sélection, biais d’évaluation). En effet, elle n’est pas représentative de la population générale puisque le recrutement est fait uniquement dans un centre de soins spécialisés et cette étude présente un biais d’évaluation puisqu’il existe différents intervenants pour diagnostiquer les troubles psychiatriques et qu’il peut exister une variabilité inter cliniciens. Mais elle permet de montrer la relation entre syndrome dépressif et toxicomanie.9

Une autre étude parue dans une revue de psychiatrie montre une faiblesse des niveaux émotionnels corrélée à un émoussement affectif chez des patients dépendants à plusieurs substances psycho-actives.10

En revanche, j’ai trouvé dans une revue de 2003 que la relation entre abus, dépendance et dépression est statistiquement bien établie mais que son interprétation reste ouverte. Les liens cliniques et psychopathologiques entre l’usage de substances toxiques et la dépression sont d’influence réciproque, mais il est difficile de déterminer si les troubles dépressifs sont la cause, la conséquence ou les séquelles d’une prise de substances toxiques.11

J’ai trouvé une référence plus récente datant de 2004 qui montre la proportion des troubles psychiatriques chez les toxicomanes: dépression et troubles de l’angoisse: 20 à 60%; troubles de la personnalités: 50 à 90%; troubles psychotiques: 15 à 20%.12

 

3/ QUELLES SONT LES CO-MORBIDITES A RECHERCHER CHEZ LES PATIENTS TOXICOMANES? QUEL EST LE RÔLE DU MÉDECIN GÉNÉRALISTE DANS LA PRÉVENTION DE CES CO-MORBIDITES?

Le Réseau de santé VIH-Hépatites et toxicomanies en Savoie a publié une plaquette d’information à l’attention des professionnels de santé. Elle répertorie les différentes comorbidités:13

  • Complications psychiatriques (voir questions précédentes)

  • Complications infectieuses:

    • infections virales: VIH, Hépatites C, B, A

    • infections bactériennes: veinites, phlébites, abcès, bactériémies, endocardites, infections pulmonaires, méningites, abcès cérébraux, infections ostéoarticulaires, tuberculose, tétanos, infections dentaires

    • complications mycosiques

  • Autres complications somatiques: liés aux produits de coupe, à la polytoxicomanie.

En terme de santé publique, ces comorbidités ont entraîné des mesures de prévention de la part des pouvoirs publiques: depuis 1970, une loi sur l’interdiction de l’usage de drogue même en privé; depuis 1987, vente libre de seringues en pharmacie, depuis 1993, implantation de distributeurs automatiques, la multiplication des centres distribuant la méthadone, l’émergence des lieux de contact et d’hébergement des toxicomanes, l’implication des médecins généralistes, l’amélioration de l’accès aux soins dans les hôpitaux, la prise en charge médicale des détenus, la participation des associations d’anciens usagers, enfin la prescription de buprénorphine (SUBUTEX°) à fort dosage.

Des résultats concordants peuvent être constatés: augmentation du nombre des consultants dans les centres de soins spécialisés, diminution spectaculaire du nombre des infections à VIH, diminution nette des surdoses, diminution des interpellations pour héroïnomanie, diminution de la petite délinquance.14

Comme le rappelle le document de l’Afssaps3, le rôle du médecin généraliste est de faire le bilan sur les comorbidités somatiques (notamment hépatites et VIH) et d’effectuer une surveillance.

 

III/ TACHES D’APPRENTISSAGES:

A travers ce cas clinique et surtout mon stage praticien, j’ai pu voir que les patients sous traitement substitutifs aux opiacés ne sont pas si rare que ça, et à partir de là j’ai déterminé qu’il me manquait de nombreuses compétences:

-comment gérer un traitement substitutif aux opiacés en médecine de ville.

-savoir recueillir les informations nécessaires aussi bien pour instaurer ce type de traitement que pour l’arrêter.

J’ai également appris qu’il existe une forte relation entre syndrome dépressif et toxicomanie et que la toxicomanie est donc plus difficile à gérer ainsi que la pathologie dépressive.

Ce script m’a également permis de refaire le point sur les comorbidités liées à la toxicomanie intraveineuse.

 

IV/ SYNTHESE:

Grâce à ce script:

  • Je me suis familiarisée avec les traitements substitutifs aux opiacés, notamment la buprénorphine (SUBUTEX°) et la méthadone (Chlorhydrate de Méthadone AP-HP°) qui sont les 2 principaux, et aussi avec la façon de les instaurer.

  • Ce script m’a aussi permis un rappel sur la réglementation de la prescription de ce type de traitement.

Concernant la relation syndrome dépressif et toxicomanie, j’ai trouvé quelques références mais finalement qui datent de presque 10 ans pour la plus récente alors qu’il s’agit d’une association fréquente. Je devrai me tenir au courant de nouvelles recommandations ou études à venir, en accord avec l’article 11 du code de déontologie médicale (article R.4127-11 du code de la santé publique), stipulant :«tout médecin entretient et perfectionne ses connaissances dans le respect de son obligation de développement professionnel continu».

La prise en charge des toxicomanes est difficile pour les médecins et il existe des appréhensions. Plusieurs raisons sont en cause:15

  • L’absence de formation initiale ou continue au suivi des toxicomanes,

  • Parfois des convocations par la police,

  • Compétences des médecins parfois remises en cause par les procureurs.

La prise en charge est également difficile pour les pharmaciens qui peuvent subir des inspections fréquentes, les décourageant.

Tout cela concoure également au découragement du patient, qui fréquemment, attend des mois pour une réponse de demande ALD pour toxicomanie.

Toutes ces raisons expliquent les difficultés du parcours des patients toxicomanes: refus des médecins de les recevoir, refus des pharmaciens de leur délivrer le traitement, situations sociales souvent précaires et troubles psychiques fréquemment associés.

Ce script montre que la prise en charge par les médecins généralistes est possible et accessible.

LEVREAU Aurore TCEM2 

 

 

  1. Guignard R, Beck F, Obradovic I. Prise en charge des addictions par les médecins généralistes. Baromètre santé médecins généralistes. Revue Inpes 2009, p. 177-205. []
  2. Conférence de consensus; Stratégies thérapeutiques pour les personnes dépendantes des opiacés; place des traitements de substitution; juin 2004 [] []
  3. Initiation et suivi du traitement substitutif de la pharmacodépendance majeure aux opiacés par buprénorphine haut dosage; AFSSAPS;mise au point octobre 2011. [] []
  4. La Buprénorphine dans le traitement de la dépendance aux opiacés; Collège des médecins du Québec et l’Ordre des pharmaciens du Québec;juin 2009 []
  5. Buprénorphine en traitement de substitution. La Revue Prescrire, Tome 25, N°264, p.603-611. Septembre 2005. []
  6. Authier N, Bonnet N, Pfau G, et al.Prescription et dispensation de la méthadone (sirop et gélule): questions-réponses. Revue Le Flyer N°45, décembre 2011. []
  7. « Guide TSO » – Les pratiques professionnelles concernant les traitements de substitution aux opiacés (TSO) dans les CSAPA : de l’ analyse des pratiques d’ un réseau à l’ élaboration de recommandations partagéesAssociation Nationale des Intervenants en Toxicomanie et Addictologie-Fédération des acteurs de l’alcoologie et de l’addictologie – janvier 2011 []
  8. LEVASSEUR F. Le rôle des pharmaciens dans la prise en charge des femmes sous traitement de substitution aux opiacés. Thèse. 2012. []
  9. Balas M. Comorbidités psychiatriques: prévalence chez les toxicomanes fréquentant un centre de soins spécialisés. Revue Le Flyer HS n°3, vol. 2, septembre 2004. []
  10. C. Jouanne, Y. Edel, S. Carton. Déficits émotionnels chez des patients polytoxicomanes. Annales Médico-psychologiques, revue psychiatrique, Volume 163, Issue 8, Pages 625-630. []
  11. Peretti-Watel P. Le normal et le pathologique : dépressivité et usages de drogue à l’adolescence. Sciences sociales et santé. Année 2003, Volume 21, Numéro 21-3, pp. 85-114. []
  12. La comorbidité- consommation de drogue et troubles psychiatrique. Objectif drogue. Observatoire européen des drogues et des toxicomanies.2004. []
  13. Dépendance toxicomanie et comorbidités. REVIH-STS. Actualisation avril 2008. []
  14. HENRION R, CIER JF, BRUMPT L. et al. Bilan de l’efficacité des mesures prises en France pour réduire les risques de l’héroïnomanie par voie veineuse. Bulletin de l’Académie Nationale de Médecine. 1997, vol. 181, n°6,pp.1177-1189. []
  15. BLANC F., DOUBOVETSKY J. Toxicomanes: la discrimination. Revue Prescrire. Août 2010, Tome 30, N°322, p 580. []

3 Commentaires

  1. bluerhap dit :

    C’est un bon RSCA, en tant qu’enseignant en MG je m’étonne un peu de le voir sur un blog public 😉

  2. wasniewski dit :

    Bonjour
    RSCA = Récit Situation Complexe Authentique
    C’est plus clair pour les lecteurs qui ne connaissent pas cet acronyme.
    On trouvera ici une explication détaillée de sa signification et de son objectif.

    Votre étonnement m’étonne.
    Est-ce à dire qu’un bon travail n’aurait pas sa place sur un « blog public » ?

  3. seedoc dit :

    Bonjour,

    Je comprend l’étonnement du collègue enseignant comme un risque de « pompage » de ce bon RSCA. C’est ignorer que les traces d’apprentissage sont le résultat d’aller et retour entre l’interne et son tuteur et qu’à force de corriger les traces on reconnait un style. Cela rend difficile la validation d’une trace « pompée ». Il y a toujours des petits malins qui exploitent les failles du système mais cela ne doit pas remettre en cause celui ci.
    Je trouve au contraire très valorisant qu’une trace bien faite soit publique, d’une part comme modèle (car beaucoup d’internes se demandent encore en 9è année comment ça se rédige), mais aussi comme source d’information et de formation car tout est référencé comme il faut.
    Et si ça peut amener des étudiants à connaitre « voix médicales » qu’ils foncent.
    Je transmets en tous cas ce lien à tous mes tutorés.
    Philippe, enseignant, maitre de stage, tuteur.