Dépistage du cancer du sein par mammographie : les effets indésirables l’emportent sur les effets bénéfiques

Capture d’écran 2014-03-12 à 11.15.14L’utilité d’un dépistage systématique du cancer du sein par mammographie fait l’objet de controverses dans de nombreux pays depuis un certain nombre d’années.

le Swiss Medical Board, organisme suisse indépendant, a publié le 15 décembre 2013 un rapport concernant ce dépistage. Il y pose la question de savoir s’il est possible, grâce aux mammographies systématiques, de détecter des tumeurs à un stade plus précoce. Et ce afin de prolonger la survie, avec une bonne qualité de vie, des femmes concernées et, à terme, réduire la mortalité par cancer du sein.

En voici une présentation :

♦ Afin d‘évaluer les fondements scientifiques du dépistage par mammographie une revue de la littérature est effectuée :
Tout d’abord l’analyse des essais contrôlés randomisés (ECR), revues et méta-analyses de ces ECR  montre que le dépistage systématique par mammographie se traduit par une réduction relative de la mortalité par cancer du sein de 20 % environ, la mortalité totale n’étant cependant pas affectée. Le rapport souligne la nécessité de tenir compte de la réduction de risque absolu1 , et non relative, pour juger de l’efficacité du dépistage systématique par mammographie. Cette réduction de risque absolu s’élève simplement à 0,16 %.

Cependant toutes ces études ont démarré il y a de cela 20 à 50 ans et affichent, en partie, des lacunes méthodologiques importantes, associées à un risque de distorsion systématique. De plus il est important de souligner que les résultats des ECR ne peuvent être transposés aisément à la situation actuelle :

  1. la technologie radiologique et l’évaluation des résultats ont connu un développement radical ces dernières années
  2. bon nombre des facteurs de risque de développement du cancer du sein ont évolués depuis leur réalisation, notamment la consommation de denrées d’agrément (tabac, alcool), l’évolution des pratiques de thérapie de substitution hormonale durant la ménopause et la moyenne d’âge plus élevée des femmes lors de la naissance de leur premier enfant.
  3. les possibilités de traitement du cancer du sein se sont sensiblement améliorées grâce à l’avènement de nouveaux médicaments, de meilleures techniques d’irradiation et de nouvelles procédures chirurgicales.

Les études d’observation sont ensuite analysées. Ces études d’observation ont été effectuées après les ECR et indiquent essentiellement que le dépistage systématique par mammographie diminue modérément la mortalité du cancer du sein chez les femmes de 50 à 69 ans. Selon les études d’observation, cet effet serait cependant plus faible que ce qui avait été estimé dans les essais contrôlés randomisés.

La contribution actuelle du dépistage par mammographie à la réduction du risque de maladie cancéreuse demeure floue. Cela s’explique essentiellement par le manque d’ECR récents. Les études d’observation aboutissent à des résultats très contradictoires. De plus, indépendamment des programmes de dépistage, le taux de mortalité du cancer du sein est en baisse dans les pays industrialisés. La littérature scientifique évoque de multiples raisons pour cette baisse de mortalité du cancer du sein. L’une de ces raisons pourrait être le recul des traitements hormonaux substitutifs de la ménopause. Cependant le facteur déterminant est sans doute l’amélioration des traitements du cancer du sein établi, même à un stade avancé de la tumeur, amélioration due à l’introduction de nouveaux médicaments, procédés thérapeutiques et techniques chirurgicales au cours des 20 dernières années et qui s’est traduite par des taux de guérison supérieurs ainsi qu’à un allongement sensible de la durée de vie.

♦ Le rapport se penche ensuite sur les effets indésirables du dépistage systématique par mammographie. Parmi ces effets indésirables figurent les résultats faux positifs, les résultats faux négatifs, le surdiagnostic et le surtraitement et l’exposition au rayonnement durant la mammographie.

-Les résultats faux positifs sont de l’ordre de 400 résultats suspects sur 10 000 femmes ayant eu une mammographie par cycle de dépistage. Ces résultats faux positifs peuvent entraîner chez certaines femmes un stress psychologique considérable et durable pouvant persister même après la fin des investigations secondaires au résultat faussement positif.

-Les faux négatifs sont pratiquement impossibles à distinguer des cancers d’intervalles, c’est à dire des carcinomes survenant entre deux examens de dépistage.

-Le surdiagnostic désigne le diagnostic d’un cancer du sein dans le cadre d’un examen de dépistage par mammographie, cancer qui n’aurait jamais donné de symptômes cliniques durant la vie de la femme et n’aurait jamais été diagnostiqué si la mammographie de dépistage n’avait pas été réalisée. Les estimations les plus récentes évaluent dans une fourchette de 1 à 10 % le pourcentage de surdiagnostic. Le surdiagnostic est problématique car il est impossible, au moment de l’examen, d’évaluer l’évolution future de ce cancer. Un certain nombre de cancers seront donc traités inutilement, donc surtraité, avec le corollaire des effets secondaires des traitements. Ces effets secondaires sont :Capture d’écran 2014-03-12 à 11.40.33

  • pour le traitement chirurgical : les complications générales d’une intervention, les résultats insatisfaisants sur le plan esthétique ;
  • pour la chimiothérapie : la chute des cheveux, les nausées et vomissements, la fatigue, voire.l’ épuisement, les douleurs, les troubles de la coagulation et un taux d’infection élevé ;
  • pour la radiothérapie : la fatigue, voire l’épuisement, l’altération durable de la peau et des tissus ;
  • pour la thérapie hormonale complémentaire (si le cancer du sein surdiagnostiqué présente des récepteurs hormono-sensibles):symptômes de la ménopause, altération fréquente de la libido.

-L’exposition au rayonnement liée aux mammographies répétées joue un rôle secondaire compte tenu des appareils de mammographie modernes. On ne peut cependant tout à fait exclure qu’il contribue à une légère augmentation de l’incidence générale du cancer du sein.

♦ Puis le rapport se penche sur la question du coût d’un tel dépistage et surtout du rapport coût-efficacité. Et là sa conclusion est claire, c’est-à-dire que la comparaison des coûts du dépistage systématique aux effets en terme de diminution de la mortalité, même en se reposant sur des hypothèses très optimistes en faveur du dépistage, donne un rapport coût-efficacité défavorable.

♦ Concernant l’aspect éthique sociale et individuelle le rapport constate :

  • les bases scientifiques sur lesquelles repose le dépistage systématique par mammographie du cancer du sein présentent bien des lacunes : ECR effectuées il y a plus de 30 ans, études d’observation certes plus récentes mais aboutissant en partie à des conclusions contradictoires, pas d’identification d’études décrivant une thérapie moins agressive pour les femmes en cas de cancer du sein détecté précocement ;
  • les effets indésirables d’un tel dépistage sont réels: faux positifs, faux négatifs, exposition aux rayonnements, sudiagnostics et surtraitements.

Le rapport en conclut que les effets indésirables d’un dépistage par mammographie l’emportent sur les effets bénéfiques. Et il souligne que cette connaissance des effets souhaités et indésirables de l’examen de dépistage par mammographie exige une prise de décision minutieuse, individuelle et autonome, qui intervient idéalement dans le cadre des relations personnelles entre le médecin et la patiente.

 En conclusion le rapport émet les recommandations suivantes :

  1. Il n’est pas conseillé de lancer un programme de dépistage systématique par mammographie
  2. Les programmes de dépistage systématique par mammographie existant doivent être limités dans le temps.
  3. Toutes les normes de dépistage par mammographie doivent être évaluées en terme de qualité.
  4. En outre, pour toutes formes de dépistage par mammographie, une évaluation médicale approfondie ainsi qu’une explication claire avec la présentation des effets souhaités et des effets indésirables sont recommandées.

Capture d’écran 2014-03-16 à 19.35.11

 

Ce rapport soulève bien des questions concernant la situation française :

  • L’assurance maladie écrit : « Une femme sur huit développe un cancer du sein au cours de sa vie. C’est entre 50 et 74 ans que les femmes sont le plus exposées. Il est donc important qu’elles bénéficient de la mammographie de dépistage : un moyen efficace, simple et gratuit pour détecter un cancer du sein le plus tôt possible. C’est efficace : plus une anomalie est détectée tôt, plus le cancer du sein se guérit facilement ».
  • L’Institut National du Cancer (INCA) affirme : 
 »Le dépistage constitue l’une des armes les plus efficaces contre le cancer du sein. Détecté à un stade précoce, le cancer du sein peut non seulement être guéri dans plus de 90 % des cas mais aussi être soigné par des traitements moins agressifs entraînant moins de séquelles. Les pouvoirs publics ont mis en œuvre un programme de dépistage du cancer du sein, proposé tous les deux ans aux femmes âgées de 50 à 74 ans ».
  • De plus le dépistage du cancer du sein par mammographie fait partie des objectifs de santé publique pour lesquels les médecins adhérants à ce dispositif reçoivent une rémunération les incitant à promouvoir ce dépistage.

Ces données montrent qu’un gouffre nous sépare des constatations de ce rapport. Pour tenter d’y remédier nous vous proposons un arbre décisionnel, une affiche pour les salles d’attente, ainsi que des cartes de visite à distribuer.


cartedepistagemammo

  1. la réduction du risque absolu dépend de plusieurs facteurs :

    • l’âge des femmes au moment de l’examen de dépistage, dans la mesure où l’incidence et ma portalité varient en fonction de l’âge ;
    • la période durant laquelle le dépistage systématique a été effectué ;
    • la durée du suivi après la réalisation du dépistage. 

    []

8 Commentaires

  1. Akyuri dit :

    le pb du surdiagnostic concerne essentiellement les DCIS, cancers intracanalaires in situ.
    La majorité d’entre eux restera indolente . mais certains deciendront invasifs. Il n’existe aucun outil actuellement pour savoir lesquels. Que fait-on ? On surveille les femmes et on fait des biopsies itératives ? On attend le stade invasif ?
    J’avoue que si vous avez la solution, je suis preneur

    1. Nathalie Péronnet Salaün dit :

      Une étude danoise étudiant les résultats du dépistage par mammographie chez les femmes norvégiennes a été récemment publiée : http://sciencenordic.com/screening-does-not-prevent-aggressive-breast-cancer
      Elle révèle que ce dépistage ne détecte pas les cancers agressifs dont les femmes décèdent. Le dépistage par mammographie détecterait principalement les cancers « dormants », ou inoffensifs, qui se développent lentement et ne sont généralement pas mortels. Cette étude précise qu’il existe un consensus de plus en plus large sur le fait que les cancers dépistés par mammographie n’auraient jamais été pathogènes ou auraient été diagnostiqués sans dépistage. .

  2. Nathalie Péronnet Salaün dit :

    Le 17 Avrils 2014 Nikol Biller-Andorno et Peter Jüni, membres de l’organe scientifique du Swiss Medical Board ayant contribué à l’élaboration du rapport dont nous avons fait le résumé dans notre article, ont publié un article dans le New England Journal of Medecine : « L’abolition des programmes de dépistage par mammographie? Une vue du Swiss Medical Board »

    Dans cet article ils exposent ce qui les a le plus marqué dans leur travail d’examen des éléments factuels disponibles et de leurs implications.

    Ces éléments sont les suivants:

    Ils remarquent en premier lieu que les débats en cours sur les bénéfices du dépistage du cancer du sein par mammographie sont basés sur une série de réanalyses des mêmes essais, principalement obsolètes. Aucun de ces essais n’a été effectué à notre époque où les traitements du cancer du sein ont considérablement amélioré leur pronostic. 

    Deuxièmement ils ont été frappés par le fait qu’il n’y avait aucune évidence que les avantages du dépistage par mammographie l’emportent sur les inconvénients.

    Troisièmement ils ont été particulièrement déconcertés par la différence marquée entre la perception positive des femmes sur l’intérêt de ce dépistage et la réalité des faits. Ils reposent la question de savoir comment les femmes peuvent prendre une décision éclairée alors qu’elles surestiment autant les avantages de la mammographie de dépistage (à voir le tableau de la page 2 particulièrement parlant, tableau traduit en français ici).

    Puis ils reviennent sur le tollé que la publication de ce rapport a provoqué et le rejet de ses conclusions par un certain nombre d’experts et d’organismes de cancérologie suisses. Les principaux argument utilisés étaient :

    • que ce rapport contredisait le consensus mondial d’éminents experts dans le domaine. Cette critique leur a fait apprécié leur point de vue sans préjugé résultant de leur non implication antérieure dans les débats sur ce dépistage.
    • qu’il perturbait les femmes, ce qui leur fait se poser la question de savoir comment les femmes ne pouvaient pas être troublées étant donné le manque de preuve de l’efficacité du dépistage du cancer du sein par mammographie.

    Leur conclusion est claire : « Il est facile de promouvoir le dépistage par mammographie si la majorité des femmes croit que ce dépistage empêche ou réduit le risque d’avoir un cancer du sein et qu’il sauve de nombreuse vies grâce à la détection précoce des tumeurs agressives. Nous serions en faveur de la mammographie de dépistage si ces croyances étaient valides. Malheureusement elles ne le sont pas et nous disons qu’il est nécessaire que cela soit dit aux femmes. D’un point de vue éthique, un programme de santé publique qui ne produit pas clairement plus d’avantages que d’inconvénients est difficile à justifier. Ce serait un meilleur choix de donner des informations impartiales et claires, de promouvoir des soins appropriés et de faire de la prévention des surdiagnostics et des surtraitements ».

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

  3. paillaugue dit :

    je vais avoir 40 ans cette annee.ma gyneco m’a dit a partir de cette annee il va falloir faire une mamographie tous les deux ans.je lui pose la question sur les effets des rayonnements a long terme.reponse il y a plus de benefice que de risque.fin de la discution.je suis perdu…que faut il faire qui faut il croire?pourquoi tout le monde n’a pas les memes statistiques et les memes donnees.peut etre il faut agir au cas par cas.enfin nous sommes des pions.

    1. Nathalie Péronnet Salaün dit :

      Vous pourriez peut-être demander à la gynécologue les données factuelles sur lesquelles repose sa décision de mammographie.

  4. paillaugue dit :

    oui.mais vous savez lorsque l on est patient certain medecin n’aiment pas qu’on leur pose des questions.ceci dit elle travaille a l’hospital donc je pense que ce sont les directives.je ne cherche pas la petite bete je cherche juste que mon medecin m’explique et par rapport a mes risques que l’on sache si c’est nescessaire ou pas.mais les relations patients medecins sont complexes.pour moi ce devrait etre un echange chaque individu est different.quand je vais chez le medecin j’ai plutot l’impression d’etre un numero.enfin merci pour votre reponse .je trouve vos articles tres interressants.

    1. wasniewski dit :

      Bonjour
      Votre commentaire pose deux problèmes qui se rejoignent.
      Quelle relation peut-on avoir avec les professionnels de santé ?
      Ce que vous décrivez est malheureusement trop fréquent. L’absence de dialogue réel ne permet pas une décision partagée qui est pourtant la base d’un fonctionnement « normal ».
      Qui croire en matière de dépistage du cancer du sein par mammographie ?
      Peut-être ne faut-il croire personne.
      Il est nécessaire de se fonder sur des données fiables. Les chiffres sont souvent justes, mais leur interprétation peut donner lieu à discussion.
      Il est à noter que la notion de surdiagnostic, totalement passée sous silence il y a quelques années, est devenue un argument, y compris pour les défenseurs du dépistage.
      Voici quelques liens pour compléter votre réflexion :
      http://www.formindep.org/-Depister-le-cancer-du-sein-.html
      http://www.expertisecitoyenne.com/

      Mais comment faire passer un message différent à un professionnel de santé qui croit savoir et qui vous considère comme ignorant ?

      1. paillaugue dit :

        bonjour.merci pour votre message.je me renseigne un peu partout.ce que je trouve dommage c’est que pour moi pour le depistage ce n’est pas que la mammographie.il y a l’auto palpation.mais ca on en parle pas…ce connaitre c’est important.il y a l’alimentation et l’activite physique.mais tous ces conseils ne rapportent pas d’argent..si on commence par cela.

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