Entretien avec François Pesty : précisions sur l’article « Statine en prévention ? Réalités ou marketing ? »

Des statines utiles en pratique ?

Voix Médicales :
A la lecture de la littérature actuelle, on peut parfois s’interroger sur l’intérêt d’une statine en prévention primaire.
Qu’en penses-tu ?

François Pesty :
Ma réponse est OUI, certaines statines ont démontré un bénéfice en prévention primaire. C’est le cas pour :
– la pravastatine à 40mg/j chez des hommes très hypercholestérolémiques (Cholestérol total à 2,7g/l, LDL-cholestérol à 1,9 g/l) fumeurs appartenant à une population à risque CV élevé (WOSCOPS)
– la pravastatine à 10 mg chez l’homme et chez la femme avec cholestérolémie modérément élevée. Les patients japonais inclus dans  l’étude MEGA présentaient à l’inclusion un taux de cholestérol total à 2,4 g/l et un LDL-cholestérol à 1,6 g/l. Or, selon les recommandations japonaises pour le diagnostic et le traitement des hyperlipidémies chez les japonais adultes publiées en 2002 : http://www.jstage.jst.go.jp/article/jat/9/1/1/_pdf , les taux souhaitables de cholestérol total et de LDL-cholestérol sont inférieurs à respectivement 2 g/l et 1,2 g/l ; les valeurs hautes de la normale se situent entre 2,0 et 2,19 g/l pour le cholestérol total et entre 1,2 et 1,39 g/l pour le LDL-colestérol ; et l’hypercholestérolémie est définie au-delà de 2,2 g/l de cholestérol total et de 1,40g/l de LDL-cholestérol. Alors que les recommandations françaises (Afssaps mars 2005) considèrent normal un LDL-cholestérol à 1,60 g/l.
, appartenant à une  population à très bas risque CV (France, et Europe du sud : Suisse, Espagne, Italie), et présentant un nombre modéré (2 ou 3) de facteurs de risque associé : âge, HTA, tabac, diabète (MEGA).
-la simvastatine à 20 ou 40mg chez les patients diabétiques à risque appartenant à une population à risque élevé
(origine anglo-saxonne, nordique, slave ou d’Europe de l’est), (HPS)

Voix Médicales :
Dans ces conditions, comment « dépister » les candidats à un traitement et quel schéma décisionnel envisages-tu ?

François Pesty :
Dénombrer les facteurs de risque selon l’algorithme de la recommandation Afssaps mars 2005 et le taux de LDL-Cholestérol pour décider du traitement ou non.

Si les médecins faisaient l’effort de suivre cet algorithme, je pense que beaucoup de prescriptions de statines dont le bénéfice n’est pas établi seraient évitées.

Cet « effort » est d’ailleurs tout relatif, si on utilise l’utilitaire de Gérald Bernardin, Medimento.
D’ailleurs, je diffuse systématiquement cet utilitaire futé aux DAM, quand j’ai la chance de pouvoir les former et les pousse à en recommander l’installation sur les postes de travail des médecins qu’ils visitent…

Voix Médicales :
Le débat n’est pas clos, mais il peut désormais s’établir sur des bases solides.
Il nous reste à te remercier de cet article et de ces réponses.

 

 

 

 

 


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22 Commentaires

  1. pezet dit :

    Le Dr Pesty se pose des questions sur les statines et c’est bien, tout comme les agriculteurs sur les bienfaits des pesticides. Comme les agriculteurs dans leur majorité il est partisan d’une médecine (agriculture) dite raisonnée.
    En fait comme eux il croit encore au Père Noël et le médecin (ou l’agriculteur) qui croit que sans la chimie l’homme (ou sa récolte) va mourir prématurément a un nom : c’est le Dr Knock!
    Jules Romain ton personnage a fait des petits…
    Cordialement

  2. Gilles ROUPERT dit :

    Je cherchais un article sur les statines, en prévention des risques cardio-vasculaires, pour mon père, 82 ans, un peu de cholestérol, et que son médecin passe de Tahor à Crestor, essentiellement pour des problèmes d’effets secondaires musculaires … type fatigues, douleurs … Curieux, tu me connais, je creuse le sujet, pour me faire mon avis sur la question … puis tombe sur un papier, celui-ci, qui est exactement ce que je cherche …
    Une revue biblio, compète, scientifique, précise … je descends en bas de page … et je lis … auteur, François Pesty … gros sourire forcément.
    C’est drôle non … ????

    1. Bonjour Gilles, Des retrouvailles sur « la toile » douze ans après un virage professionnel. On vient seulement de me signaler ton post. Désolé pour le retard avec lequel je te réponds. Effectivement, et je suppose que tu as lu mon article complet sur le sujet : http://www.voixmedicales.fr/2011/07/07/statine-en-prevention-realites-ou-marketting/#more-2151, je recommanderais personnellement au-delà de 80 ans la pravastatine à 10 mg. Mais on peut en discuter en BAL (tu trouveras la mienne sur Google, ou en visitant les sites puppem.com et optimiz-sih-circ-med.fr. Meilleur souvenir.

  3. Jacques Evrard dit :

    Les calculs indiqués pour le risque relatif sont totalement erronés. Pas très sérieux …

    1. Ah bon, vous avez une autre formule de calcul ?

      1. Jacques Evrard dit :

        Je n’ai pas parlé de formule, mais de calculs.
        Les avez vous seulement relus dans le tableau affiché ci-dessus?
        Je ne crois pas, sinon c’est grave!
        En effet,
        • (9,1-7,6)/9,1= 0,165 ≠ -17%
        • (14,7-12,9)/14,7 = 0,122 ≠ -13%

        1. Je crois que vous « chipotez » cher ami. Mon tableau avait seulement une visée pédagogique pour faite comprendre aux internautes qui ne sont pas forcément des agrégés de mathématiques les notions de réduction du risque absolu et relatif. Je ne crois pas que me faire le reproche d’avoir arrondi 16,5 à 17, et d’une erreur d’une décimal sur le calcul de l’autre arrondi (13% au lieu de 12%) soit de nature à enrichir le débat sur la pertinence des prescriptions de statines en prévention primaire… Dites-nous plutôt ce qui vous gène dans mon argumentation pour la stratégie thérapeutique que je défends, de façon à alimenter utilement le débat !

  4. Marc dit :

    Bonjour
    Et le risque lié à la prise de statines ?
    Votre collègue du CNRS et du CHU de Grenoble parle de cancers… j’ai 43 ans, 3 gosses et suis sous Crestor depuis 4 ans : j’ai la trouille.
    Merci

    1. Vous posez une question à laquelle il n’est pas facile de répondre. Déjà l’intérêt des statines dans les indications pour lesquelles elles ont obtenu des autorisations de mise sur le marché, fait l’objet de prises de position passionnées et parfois aux antipodes (Confère le débat relancé par la publication imminente du Livre du Pr Philippe EVEN, qui fait déjà polémique – Personnellement, vu les déclarations péremptoires récentes de son auteur : « 46 essais cliniques étudiés portant sur 250.000 malades, 3 montrent un effet bénéfique des statines, 43 essais n’en trouve aucun. Les 3 qui trouve un effet bénéfique, c’est un effet ponctuel, minuscule… 95% des personnes traitées inutilement », je pense, même s’il a fait beaucoup de choses utiles dans sa carrière, qu’il devrait vraiment songer maintenant à prendre sa retraite). Alors, avoir les idées claires sur l’effet des statines dans des indications thérapeutiques pour lesquelles elles n’ont pas été conçues est difficile. J’avoue n’avoir pas étudié particulièrement cette question. Une première recherche effectuée sur PubMed, avec les mots clés « Statins risk cancer », en me focalisant non pas sur des études mais sur des revues plus larges de la littérature m’a conduit à une revue récente accessible gratuitement à l’adresse : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2910322/pdf/nihms217769.pdf, et qui conclue sur la rareté et le faible niveau de preuve des études ayant rapporté une association entre la prise des statines et l’incidence des cancers, à l’exception du cancer de la prostate où elles réduisent le risque. Selon ces auteurs, si l’innocuité des statines par rapport au cancer semble bien établie, tout effet protecteur chez l’homme contre les cancers reste à démontrer. En effet, les données disponibles proviennent essentiellement d’études observationnelles ou d’analyse post hoc (c’est-à-dire après coup) d’essais thérapeutiques qui n’avaient pas été dimensionnés pour répondre à cette question, ce qui ne permet pas de conclure avec robustesse et laisse au hasard une explication possible aux observations faites. C’est le cas par exemple des travaux mentionnés sur le blog Esculape, en français, que vous retrouverez à l’adresse : http://www.esculape.com/medicament/statines_cancer_2005.html ; Autant, il me semble donc prématuré et non justifié de prendre des statines pour éviter des cancers, autant, et mon article sur ce site me semble en fournir les arguments, si l’on se base sur le critère le plus exigeant de la réduction de la mortalité toutes causes dans des essais cliniques contrôlés et randomisés, alors seules la pravastatine (en particulier en prévention primaire) et la simvastatine (en prévention secondaire et chez le patient diabétique) sont à privilégier. Je ne vous recommanderais donc en aucun cas la rosuvastatine (CRESTOR®), parlez-en à votre médecin traitant ou au spécialiste qui vous l’a prescrite…

      1. Marc dit :

        Merci de votre réponse complète
        Je n’évoquais pas la prévention mais le risque induit que dénonce De Lorgeril

        Est il dans le vrai ?

        Encore merci

        1. Au travers des études cliniques que j’ai pu analyser, et je le répète, qui n’ont pas été conçues pour répondre à votre question, je dirais que les statines ont au pire un effet neutre, au mieux un effet plutôt protecteur contre les cancers. Bien sur, on trouvera toujours ponctuellement des essais dans lesquels davantage de cancers auront été retrouvé dans le groupe statine que dans le groupe placebo. Par exemple, et peut être que Michel de LORGERIL y fait allusion, l’étude PROSPER (Lancet 2002; 360: 1623–30), menée avec la pravastatine à 40mg versus placebo chez 5.804 sujets âgés de 70 à 82 ans suivis pendant 3,2 années, avait montré une réduction significative du critère principal (décès coronaires + cérébro-vasculaires + infarctus du myocarde et AVC non fatals) de 15% (p=0.014), mais aussi davantage de cancers diagnostiqués dans le groupe traité par rapport au placebo ; Cependant, une méta-analyse de tous les essais avec suivi supérieur à 3 ans, réalisés soit avec la pravastatine, soit une autre statines, a montré l’absence d’association avec l’incidence des cancers… Personnellement, je ne prendrais pas pour argent comptant tout ce qu’écrit le Pr de LORGERIL ; Un peu comme Philippe EVEN, il a tendance à forcer le trait. N’oublions pas qu’ils vendent tous les deux beaucoup de livres

          1. Marc dit :

            Merci infiniment de votre disponibilité
            Bien cordialement

          2. A Pedrinha dit :

            « N’oublions pas qu’ils vendent tous les deux beaucoup de livres »
            Un argumente absurde. Leurs argumentations requiert des pages et des pages, c’est impossible dans les journaux « pire-reviewed ». Comment faire alors pour exposer ses idées ? Leur analyse pointilleuse est détaillée, convaincante et en dessous de la réalité comme le démontre Peter Gotzsche dans « Deadly medicines and organized crime ». Analyser ces méga essais (ce qui implique en général mini effeit) c’est déja leur prêter plus d’honneteté quils n’en ont.

      2. Paul v Nguyen dit :

        L etude de Framingham l a bien demontre que plus le cholesterol est bas (12 a 18 annees avant l occurence du cancer) plus le risque de cancer augmente. Etude CARE augmentation du cancer du sein de 6x, etude PROSPER chez la personne agee..

  5. Poisson Patrick dit :

    Bonjour

    J’ai du mal à comprendre pourquoi vous donnez autant d’importance à l’étude MEGA comme en témoigne la conclusion de votre article (en conseillant la pravastatine à 10 mg en prévention primaire chez les personnes à bas risque ) alors que le reste de votre excellent article montrait plutot que c’est inutile en France
    Car c’est la seule étude positive chez les femmes ce qui contraste avec les très nombreuses études négatives une étude financée par l’industrie donc potentiellement biaisée , de plus les japonais sont très différents des français(nourriture , mode de vie,… donc des résultats tres peu extrapolables

    Merci de votre réponse

  6. L’étude MEGA montre précisément l’intérêt sur une population à bas risque cardiovasculaire de la pravastatine à 10mg en prévention primaire chez des sujets ayant un LDL-cholestérol que l’on considère normal en France chez l’adulte, avec un nombre modeste de facteurs de risque associés : principalement l’âge, l’HTA, le diabète, le tabac. Je n’ai jamais dit qu’il fallait traiter toutes les françaises et tous les français ayant un LDL-chol à 1,60g/l, non fumeurs, sans HTA, ni diabète, d’âge inférieur à 60 ans chez la femme et 50 ans chez l’homme…

    Ce qui compte, c’est le risque CV global. MEGA, je le répète, est de tous les essais réalisés le plus transposable à la population française. Les japonais et les coréens présentent les taux de mortalité par cardiopathie ischémique et AVC les plus comparables aux nôtres ; Vous ne pouvez faire que des suppositions à partir de ce qu’ils mangent, leur mode de vie… Les résultats récemment publiés de l’étude espagnole sur la « diète méditerranéenne » avec 1 litre d’huile d’olive par semaine (faut les boire…), ou 30 grammes de fruits à coque par semaine (15 gr de noix, 7,5 gr de noisettes, 7,5 gr d’amandes), pourtant obtenus chez des patients à haut risque CV, sont bien pâles à coté de ceux de MEGA, et le bénéfice d’un régime à base de poissons gras des mers froides et autres omega 3, n’est pas prouvé à ma connaissance…

    1. Une petite erreur de ma part, le protocole prévoyait non pas 30 g de fruits à coque par semaine, mais par jour…

      J’en profite pour compléter ma réponse sur un point : Il ne faut pas confondre, ce que semble avoir fait Patrick POISSON, population à bas risque cardio-vasculaire (japonais, coréens, français, suisses, espagnols) et risque individuel, lequel dépend du nombre de facteurs de risque associés. Les japonais de l’étude MEGA avait un nombre modéré de facteurs de risques en plus de leur légère hypercholestérolémie : âge, HTA, tabac, diabète… Ce qui peut tout à fait justifier un traitement compte tenu des résultats obtenus. Ce qui constitue une sur-prescription, car sans bénéfice prouvé, c’est la prise d’une statine chez un patient ayant une anomalie lipidique isolée (sans autre facteur de risque associé). Personnellement, je ne crois pas comme Philippe EVEN que 95% des prescriptions en prévention primaire soient inutiles. Je suis bien incapable de dire quelle est la part des prescriptions inutiles, mais l’assurance maladie pourrait certainement en faire une estimation sérieuse.

  7. Sylvain Duval dit :

    Je trouve dommage qu’on incite à la consommation d’un médicament (entrainant une baisse sensible du co-enzyme Q10 toxique au niveau mitochondrial) au lieu d’une modification du mode de vie.
    Surtout avec une comparaison basée sur des arguments inexacts.

    De plus, il faudrait relire l’étude PREDIMED, car elle ne dit pas qu’il faut boire un litre d’huile d’olive, mais qu’on a fourni gratuitement (cela s’appelle un cadeau et représente une incitation à suivre le régime).

    L’étude montre précisément les quantités supplémentaires d’huile d’olive extra-vierge utilisé dans l’un des bras de l’étude.
    Et ce n’est pas du tout un litre.
    Merci de corriger cette erreur et de ne pas la répandre sur les blog et les listes de discussion.

    Enfin, en terme de comparaison, la population française est beaucoup plus proche génétiquement et culturellement des espagnols que des japonais.

    Source : Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet
    http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1200303

    1. wasniewski dit :

      Bonjour

      Je ne vois pas le rapport avec l’étude PREDIMED qui ne me semble pas être citée dans cet entretien.

  8. Sylvain Duval dit :

    Cet article de François était intéressant, mais il a bien vieilli.

    En 2013, on ne peut plus écrire : « Dénombrer les facteurs de risque selon l’algorithme de la recommandation Afssaps mars 2005 et le taux de LDL-Cholestérol pour décider du traitement ou non. »

    Recommandations 2005 : biaisées et obsolètes
    Seuil de LDL : recommandation obsolète et non basée sur la science

    Conclusion à corriger de toute URGENCE…

    http://cholesterol-verite.blogspot.fr/2013/04/il-faut-sortir-du-dogme-des-ldl.html

  9. Catherine Tourneboeuf dit :

    Cette discussion sur les statines et surtout la « grosse affaire » du cholestérol sont des résultats de notre époque scientiste dans laquelle la science (sans conscience) sert les intérêts de quelques uns aux détriments de la santé et de l’argent de tous.
    je serais tenté de suivre l’avis du Docteur Even. Je suis tentée de croire que des scientifiques ou pseudos ont faussé des études pour que leurs commanditaires fassent des affaires. Je suis surtout convaincue qu’une certaine médecine « normative » et trop préventive fait perdre une qualité de vie à ses patients. J’en veux pour preuve les effets secondaires très réels des statines ( douleurs musculaires et articulaires) à mettre en regard de risque très imaginaires et très lointains de maladies dues au cholestérol.
    Tous les gens que je connais qui étaient traités pour faire baisser leur cholestérol ont eu des problèmes de santé et des douleurs liés à ces médicaments tandis que leur cholestérol , ils ne le sentaient pas.

    1. Paul van dit :

      Absolument d’accord, toutes ces études là sont truquées, car supposément à double insu et elles ne le sont pas. Il suffit de demander un dosage de cholestérol et on sait tout de suite dans quel groupe le patient (ou cobaye appartient) donc si le LDL-C est élevé, on sera plus enclin à diagnostiquer une angine de poitrine et de l’hospitaliser et de lui faire une coro et aussi des stents, d’où c’est l’augmentation des Évènements CV par ce biai qui causent la différence et non pas l’abaissement de ces évènements par la statine étudiée. Il n y a pas de différences dans les décès car connaissant à quel groupe les patients appartiennent, le sponsor arrête l’étude dès qu il voit que les décès dans le groupe statine commence à augmenter ou arreter tôt quand cela favorise son médicament aussi. C’est là l’ARNAQUE!!!!!